肺膿腫課件講義整理

肺膿腫

南華大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室1

肺膿腫南華大學(xué)第二臨床學(xué)院1一、定義肺膿腫——肺組織壞死形成的膿腔。

2一、定義肺膿腫——肺組織壞死形成的膿腔。2臨床特征：癥狀：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰

X線：含氣液平的空腔多發(fā)生于青壯年，男>女3臨床特征：3二、病因和發(fā)病機(jī)制

需氧菌病原體專(zhuān)性厭氧菌兼性厭氧菌

90%以上合并厭氧菌感染4二、病因和發(fā)病機(jī)制需氧菌4根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為(一)吸入性肺膿腫(二)繼發(fā)性肺膿腫(三)血源性肺膿腫二、病因和發(fā)病機(jī)制5二、病因和發(fā)病機(jī)制5（一）吸入性肺膿腫：

原發(fā)性肺膿腫

病原體在各種誘因的影響下經(jīng)口鼻咽腔吸入至肺引起肺化膿病灶。二、病因和發(fā)病機(jī)制6二、病因和發(fā)病機(jī)制6

病原體：

1.扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽溢膿等膿性分泌物

2.口腔、鼻、咽手術(shù)后的血塊

3.齒垢

4.嘔吐物二、病因和發(fā)病機(jī)制7病原體：二、病因和發(fā)病機(jī)制7

誘因：

1.神志昏迷、麻醉

2.機(jī)體抵抗力下降（全身、呼吸道）

3.深睡時(shí)吸入性肺膿腫最多見(jiàn)，多為單發(fā)

二、病因和發(fā)病機(jī)制8誘因：二、病因和發(fā)病機(jī)制8

好發(fā)部位：

1.右側(cè)多于左側(cè)

2.仰臥位：上葉后段及下葉背段

3.右側(cè)臥位：上葉前段和下葉后段

4.坐位：下葉后基底段二、病因和發(fā)病機(jī)制9好發(fā)部位：二、病因和發(fā)病機(jī)制9

(二)繼發(fā)性肺膿腫:1.原有肺部疾患如肺炎、支擴(kuò)、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等，繼發(fā)感染所致的肺膿腫。2.支氣管阻塞：在小兒特別重要3.肺部鄰近器官化膿---穿破至肺肝阿米巴膿腫穿破膈至右下肺阿米巴肺膿腫10(二)繼發(fā)性肺膿腫:10阿米巴病11阿米巴病11

(三)血源性肺膿腫皮膚外傷感染、癰癤、骨髓炎所致的菌血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散致肺，引起化膿。

特點(diǎn)：多為雙側(cè)、多發(fā)

病原菌：金黃色葡萄球菌12(三)血源性肺膿腫12

三、病理肺組織炎癥、壞死、液化、肉芽組織包繞膿液破潰至支氣管被咳出，形成有液平的空洞經(jīng)治療膿液排出、吸收、空洞消失13三、病理肺組織炎癥、壞死、液化、肉芽組織包繞13abscessesDrained(coughedup)NotethinwallsNotyetdrained14abscessesDrainedNotyet14EMPYEMA&BRONCHOPLEURALFISTULAEMPYEMA15EMPYEMA&BRONCHOPLEURALFISTU

三、病理咯血基礎(chǔ)：

1.壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管，失去肺組織的支持形成血管瘤破裂

2.肉芽組織的血管較豐富慢性肺膿腫：臨床上對(duì)3月或更長(zhǎng)不能愈合的肺膿腫16三、病理咯血基礎(chǔ)：16四、臨床表現(xiàn)——癥狀吸入性肺膿腫1.急性起病2.誘因及原有口、咽、齒感染3.畏寒、高熱、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量膿臭痰）、胸痛、咯血（1/3）4.全身毒性癥狀：精神不振、全身乏力、納差5.慢性肺膿腫：伴有貧血、消瘦、杵狀指17四、臨床表現(xiàn)——癥狀吸入性肺膿腫1.急性起病17四、臨床表現(xiàn)——癥狀

先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多、極少咯血。血源性肺膿腫18四、臨床表現(xiàn)——癥狀先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)四、臨床表現(xiàn)——體征與肺膿腫的類(lèi)型、大小、部位有關(guān)可有叩濁音或?qū)嵰?、呼吸音下降或支氣管呼吸音，濕性羅音。少數(shù)可觸及胸膜摩擦感，聞及胸膜摩擦音血源性肺膿腫多無(wú)陽(yáng)性體征19四、臨床表現(xiàn)——體征與肺膿腫的類(lèi)型、大小、部位有關(guān)1五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：（20～30）×109/L

中性：90%以上，核左移及中毒顆粒慢性者可貧血病原體檢查：痰涂片；痰、血及胸液細(xì)菌及培養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌）20五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：（20～30）×109X線檢查——吸入性肺膿腫早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)影膿腫形成后：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)、液平面、其四周被濃密炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期：濃密炎癥浸潤(rùn)影變性，圓形透亮區(qū)縮小，液平面消失，最后僅殘留纖維條索影。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查21X線檢查——吸入性肺膿腫五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室和吸入性肺膿腫X線特征中央濃密，周邊稀疏空洞形成，液平出現(xiàn)22吸入性肺膿腫X線特征中央濃密，周邊稀疏空洞形成，液平出現(xiàn)22X線檢查——血源性肺膿腫病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)散在的多個(gè)邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查23X線檢查——血源性肺膿腫五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查23胸部CT檢查定位更準(zhǔn)確區(qū)別有局限性氣液平的膿胸發(fā)現(xiàn)較小的肺膿腫發(fā)現(xiàn)葡萄球菌引起的肺氣囊五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24胸部CT檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查纖支鏡作用：1.明確病因和病原學(xué)診斷

2.取病理標(biāo)本

3.引流膿液

4.局部給藥25五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查纖支鏡25六、診斷與鑒別診斷

診斷：

1、吸入病原菌的病人，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰，其血WBC↑，中性↑，X線示濃密的炎癥陰影中有空洞、液平急性肺膿腫的診斷。26六、診斷與鑒別診斷診斷：26六、診斷與鑒別診斷

診斷：

2、皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等，伴高熱不退、咳嗽、咳痰、X線示雙肺有多個(gè)小膿腫血源性肺膿腫。

3、做痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。27六、診斷與鑒別診斷診斷：27

鑒別：1細(xì)菌性肺炎①肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，而無(wú)咳大量膿臭痰②X線：段或葉實(shí)變，較淡薄，邊沿模糊，內(nèi)無(wú)空洞③可并發(fā)肺膿腫六、診斷與鑒別診斷28鑒別：六、診斷與鑒別診斷28

鑒別：2空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染①既往有結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀；②X線表現(xiàn)不同：空洞壁較厚，多無(wú)液氣平面，周?chē)装Y較少，常有增生灶；③痰中找到結(jié)核桿菌可確診。④治療后不同六、診斷與鑒別診斷29鑒別：六、診斷與鑒別診斷29六、診斷與鑒別診斷鑒別：3支氣管肺癌阻塞性肺炎：隨阻塞加重逐漸出現(xiàn)，毒血癥輕，因引流差而抗生素療效差；癌性空洞：毒血癥輕，厚壁，偏心，內(nèi)壁凹凸不平；周?chē)装Y少；肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。30六、診斷與鑒別診斷鑒別：30

肺膿腫

肺癌

起病急緩慢毒性反應(yīng)明顯不明顯痰量多不多年齡青壯年>40歲抗生素療效好療效差X線空洞周?chē)休^多偏心空洞,其周的炎癥浸潤(rùn)圍炎癥浸潤(rùn)少無(wú)腫大淋巴結(jié),有毛刺，有腫大淋巴結(jié)癌細(xì)胞無(wú)有31肺膿腫六、診斷與鑒別診斷鑒別：4肺囊腫繼發(fā)感染空洞周?chē)装Y反應(yīng)輕；無(wú)明顯中毒癥狀，無(wú)咳大量膿臭；前后X線對(duì)照：治療后呈光結(jié)整齊的囊腫壁32六、診斷與鑒別診斷鑒別：32七、治療原則：抗菌治療與痰液引流33七、治療原則：抗菌治療與痰液引流33七、治療(一)抗菌：

原則：根據(jù)病原體及病情選擇抗生素及用藥途徑。通常應(yīng)大劑量、長(zhǎng)療程①全身用藥：口服、肌注、靜脈②局部用藥③用藥時(shí)間：8-12周以上34七、治療(一)抗菌：34七、治療抗生素的選擇：吸入性（厭氧菌）：

青霉素：120-1000萬(wàn)單位/日林可、克林、甲硝唑、頭孢類(lèi)、磺胺、喹諾酮等血源性(金黃色葡萄菌)：可選用半合成的P.G或其他；最好選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。35七、治療抗生素的選擇：35(二)膿液引流：體位引流祛痰藥物：如祛痰合劑、溴化胺等支氣管舒張劑氣道濕化纖維支氣管鏡吸引七、治療36七、治療36(三)外科治療：

①超過(guò)3月，膿腔不縮小或大于5cm者②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命③疑有肺癌④并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺

(四)其他：

血源性肺膿腫：要積極處理敗血癥及肺外化膿性病灶七、治療37(三)外科治療：七、治療37

復(fù)習(xí)思考題1肺膿腫的臨床類(lèi)型有哪些？2急性肺膿腫的臨床特征是哪些？3急性肺膿腫抗菌治療的原則是哪些？4肺膿腫外科手術(shù)治療的指征是哪些？38復(fù)習(xí)思考題1肺膿腫的臨床類(lèi)型有哪些？38肺膿腫

南華大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室39

肺膿腫南華大學(xué)第二臨床學(xué)院1一、定義肺膿腫——肺組織壞死形成的膿腔。

40一、定義肺膿腫——肺組織壞死形成的膿腔。2臨床特征：癥狀：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰

X線：含氣液平的空腔多發(fā)生于青壯年，男>女41臨床特征：3二、病因和發(fā)病機(jī)制

需氧菌病原體專(zhuān)性厭氧菌兼性厭氧菌

90%以上合并厭氧菌感染42二、病因和發(fā)病機(jī)制需氧菌4根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為(一)吸入性肺膿腫(二)繼發(fā)性肺膿腫(三)血源性肺膿腫二、病因和發(fā)病機(jī)制43二、病因和發(fā)病機(jī)制5（一）吸入性肺膿腫：

原發(fā)性肺膿腫

病原體在各種誘因的影響下經(jīng)口鼻咽腔吸入至肺引起肺化膿病灶。二、病因和發(fā)病機(jī)制44二、病因和發(fā)病機(jī)制6

病原體：

1.扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽溢膿等膿性分泌物

2.口腔、鼻、咽手術(shù)后的血塊

3.齒垢

4.嘔吐物二、病因和發(fā)病機(jī)制45病原體：二、病因和發(fā)病機(jī)制7

誘因：

1.神志昏迷、麻醉

2.機(jī)體抵抗力下降（全身、呼吸道）

3.深睡時(shí)吸入性肺膿腫最多見(jiàn)，多為單發(fā)

二、病因和發(fā)病機(jī)制46誘因：二、病因和發(fā)病機(jī)制8

好發(fā)部位：

1.右側(cè)多于左側(cè)

2.仰臥位：上葉后段及下葉背段

3.右側(cè)臥位：上葉前段和下葉后段

4.坐位：下葉后基底段二、病因和發(fā)病機(jī)制47好發(fā)部位：二、病因和發(fā)病機(jī)制9

(二)繼發(fā)性肺膿腫:1.原有肺部疾患如肺炎、支擴(kuò)、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等，繼發(fā)感染所致的肺膿腫。2.支氣管阻塞：在小兒特別重要3.肺部鄰近器官化膿---穿破至肺肝阿米巴膿腫穿破膈至右下肺阿米巴肺膿腫48(二)繼發(fā)性肺膿腫:10阿米巴病49阿米巴病11

(三)血源性肺膿腫皮膚外傷感染、癰癤、骨髓炎所致的菌血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散致肺，引起化膿。

特點(diǎn)：多為雙側(cè)、多發(fā)

病原菌：金黃色葡萄球菌50(三)血源性肺膿腫12

三、病理肺組織炎癥、壞死、液化、肉芽組織包繞膿液破潰至支氣管被咳出，形成有液平的空洞經(jīng)治療膿液排出、吸收、空洞消失51三、病理肺組織炎癥、壞死、液化、肉芽組織包繞13abscessesDrained(coughedup)NotethinwallsNotyetdrained52abscessesDrainedNotyet14EMPYEMA&BRONCHOPLEURALFISTULAEMPYEMA53EMPYEMA&BRONCHOPLEURALFISTU

三、病理咯血基礎(chǔ)：

1.壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管，失去肺組織的支持形成血管瘤破裂

2.肉芽組織的血管較豐富慢性肺膿腫：臨床上對(duì)3月或更長(zhǎng)不能愈合的肺膿腫54三、病理咯血基礎(chǔ)：16四、臨床表現(xiàn)——癥狀吸入性肺膿腫1.急性起病2.誘因及原有口、咽、齒感染3.畏寒、高熱、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量膿臭痰）、胸痛、咯血（1/3）4.全身毒性癥狀：精神不振、全身乏力、納差5.慢性肺膿腫：伴有貧血、消瘦、杵狀指55四、臨床表現(xiàn)——癥狀吸入性肺膿腫1.急性起病17四、臨床表現(xiàn)——癥狀

先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多、極少咯血。血源性肺膿腫56四、臨床表現(xiàn)——癥狀先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)四、臨床表現(xiàn)——體征與肺膿腫的類(lèi)型、大小、部位有關(guān)可有叩濁音或?qū)嵰簟⒑粑粝陆祷蛑夤芎粑?，濕性羅音。少數(shù)可觸及胸膜摩擦感，聞及胸膜摩擦音血源性肺膿腫多無(wú)陽(yáng)性體征57四、臨床表現(xiàn)——體征與肺膿腫的類(lèi)型、大小、部位有關(guān)1五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：（20～30）×109/L

中性：90%以上，核左移及中毒顆粒慢性者可貧血病原體檢查：痰涂片；痰、血及胸液細(xì)菌及培養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌）58五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：（20～30）×109X線檢查——吸入性肺膿腫早期：大片濃密模糊浸潤(rùn)影膿腫形成后：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)、液平面、其四周被濃密炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞。吸收恢復(fù)期：濃密炎癥浸潤(rùn)影變性，圓形透亮區(qū)縮小，液平面消失，最后僅殘留纖維條索影。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查59X線檢查——吸入性肺膿腫五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室和吸入性肺膿腫X線特征中央濃密，周邊稀疏空洞形成，液平出現(xiàn)60吸入性肺膿腫X線特征中央濃密，周邊稀疏空洞形成，液平出現(xiàn)22X線檢查——血源性肺膿腫病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)散在的多個(gè)邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查61X線檢查——血源性肺膿腫五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查23胸部CT檢查定位更準(zhǔn)確區(qū)別有局限性氣液平的膿胸發(fā)現(xiàn)較小的肺膿腫發(fā)現(xiàn)葡萄球菌引起的肺氣囊五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查62胸部CT檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查纖支鏡作用：1.明確病因和病原學(xué)診斷

2.取病理標(biāo)本

3.引流膿液

4.局部給藥63五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查纖支鏡25六、診斷與鑒別診斷

診斷：

1、吸入病原菌的病人，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰，其血WBC↑，中性↑，X線示濃密的炎癥陰影中有空洞、液平急性肺膿腫的診斷。64六、診斷與鑒別診斷診斷：26六、診斷與鑒別診斷

診斷：

2、皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等，伴高熱不退、咳嗽、咳痰、X線示雙肺有多個(gè)小膿腫血源性肺膿腫。

3、做痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。65六、診斷與鑒別診斷診斷：27

鑒別：1細(xì)菌性肺炎①肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，而無(wú)咳大量膿臭痰②X線：段或葉實(shí)變，較淡薄，邊沿模糊，內(nèi)無(wú)空洞③可并發(fā)肺膿腫六、診斷與鑒別診斷66鑒別：六、診斷與鑒別診斷28

鑒別：2空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染①既往有結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀；②X線表現(xiàn)不同：空洞壁較厚，多無(wú)液氣平面，周?chē)装Y較少，常有增生灶；③痰中找到結(jié)核桿菌可確診。④治療后不同六、診斷與鑒別診斷67鑒別：六、診斷與鑒別診斷29六、診斷與鑒別診斷鑒別：3支氣管肺癌阻塞性肺炎：隨阻塞加重逐漸出現(xiàn)，毒血癥輕，因引流差而抗生素療效差；癌性空洞：毒血癥輕，厚壁，偏心，內(nèi)壁凹凸不平；周?chē)装Y少；肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。68六、診斷與鑒別診斷鑒別：30

肺膿腫

肺癌

起病急緩慢毒性反應(yīng)明顯不明顯痰量多不多年齡青壯年>40歲抗生素療效好療效差X線空洞周?chē)休^多偏心空洞,其周的炎癥浸潤(rùn)圍炎癥浸潤(rùn)少無(wú)腫大淋巴結(jié),