肝硬化腹水診治醫(yī)學(xué)課件

肝硬化腹水診療指南.肝硬化腹水診療指南.1概述：任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí)，稱(chēng)為腹水。腹水是肝硬化失代償期患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。.概述：.2肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制：門(mén)靜脈高壓低白蛋白血癥RAAS活性增強(qiáng)其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)淋巴回流受阻.肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制：門(mén)靜脈高壓.3肝硬化腹水的診斷：癥狀和體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見(jiàn)腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示患者腹腔內(nèi)液體＞1000ml，若陰性則不能排除腹水。影像學(xué)檢查：超聲可以確定有無(wú)腹水及腹水量，初步判斷來(lái)源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。.肝硬化腹水的診斷：.4腹水的分級(jí)：根據(jù)腹水的量可分為１級(jí)（少量），２級(jí)（中量），３級(jí)（大量）。１級(jí)（少量）：只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜3ｃｍ。２級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱(chēng)性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰／陽(yáng)性；超聲下腹水淹沒(méi)腸管，但尚未跨過(guò)中腹，深度3-10cm。３級(jí)或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿(mǎn)，深度＞10cm。.腹水的分級(jí)：根據(jù)腹水的量可分為１級(jí)（少量），２級(jí)（中量），３5腹水的分型：根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為以下兩型普通型肝硬化腹水頑固（難治）型肝硬化腹水：參考標(biāo)準(zhǔn)：1.較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000~5000ml/次）聯(lián)合白蛋白治療2周腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；2.出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。.腹水的分型：根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨6肝硬化腹水的治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。.肝硬化腹水的治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高71一線(xiàn)治療包括：（１）病因治療；（２）合理限鹽（4~6ｇ／ｄ）及應(yīng)用利尿藥物［螺內(nèi)酯和（或）呋塞米］；（３）避免應(yīng)用腎毒性藥物。2二線(xiàn)治療包括：（１）合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（２）大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；（３）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）；（４）停用非甾體抗炎藥（NSAIDｓ）及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。3

三線(xiàn)治療包括：（１）肝移植；（２）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（３）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：.1一線(xiàn)治療包括：（１）病因治療；（２）合理限鹽（4~6ｇ／ｄ8肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－病因治療應(yīng)針對(duì)引起肝硬化腹水的病因（病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲(chóng)等）進(jìn)行治療。病因治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展。

.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－病因治療應(yīng)針對(duì)引起肝硬化腹水9肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－利尿藥物螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d，以３-5d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/d,最大劑量不超過(guò)400mg/d。不良反應(yīng)：高鉀血癥，男性乳房發(fā)育脹痛，女性月經(jīng)失調(diào)，行走不協(xié)調(diào)等。呋塞米、托拉塞米：對(duì)于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性?xún)?yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/d，3-5ｄ可遞增20-40mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，每日最大劑量可達(dá)160mg。不良反應(yīng)：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－利尿藥物螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯起始劑10肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－適當(dāng)限鹽限鹽是指飲食中鈉攝入80-120mmol/l（4-6g/d）。長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良,另一方面，嚴(yán)格限鈉，血漿低鈉時(shí)RAAS活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。低鈉血癥及處理：如果血鈉＜125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)南匏Ｒ话悴煌扑]使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉＜110mmol/l）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3％-5％Nacl溶液50-100ml。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－適當(dāng)限鹽限鹽是指飲食中鈉攝入11肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－避免腎毒性藥物NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)；

ACEI和ARB類(lèi)藥物：可引起血壓降低，腎功能損傷；氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物：?jiǎn)斡没蚺c氨芐西林、美洛西林、頭孢類(lèi)等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑：有可能加重腎功能異常患者腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－避免腎毒性藥物NSAIDs12肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它利尿劑高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦等。該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。不良反應(yīng)：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等，需密切監(jiān)測(cè)血鈉及肝腎功能。噻嗪類(lèi)利尿藥：可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可增加糖尿病的發(fā)生，因此肝硬化腹水患者不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶：系保鉀利尿藥，與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。如果螺內(nèi)酯不能耐受，可用阿米洛利替代治療，10-40mg/d。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它利尿劑高度選擇性血管加壓13肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它藥物特利加壓素：特利加壓素可減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致肝臟的血流量和門(mén)靜脈壓力降低。禁忌證：孕婦及未控制的高血壓；相對(duì)禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動(dòng)脈壓增高等。鹽酸米多君：為α1受體激動(dòng)劑，常用于治療低血壓，可增加肝硬化頑固型腹水患者24h尿量和鈉排泄，對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好療效。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它藥物特利加壓素：特利加壓14肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－抽液及輸?shù)鞍赘骨淮┐谭乓喝搜椎鞍祝好糠?000ml腹水，補(bǔ)充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－抽液及輸?shù)鞍?15肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）:TIPS不僅降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率25％-50％，60歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。TIPS會(huì)增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。因此，肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dl以上）、膿毒血癥被認(rèn)為是TIPS的絕對(duì)禁忌證。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流16肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：三線(xiàn)治療－腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療無(wú)細(xì)胞腹水濃縮回輸（CART）：為一種有效的姑息性治療方法。大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。腹腔α-引流泵：一種自動(dòng)化腹水引流泵系統(tǒng)，通過(guò)腹腔隧道PleurX引流導(dǎo)管將腹水回輸至膀胱，可通過(guò)正常排尿來(lái)消除腹水。腹腔-靜脈分流與內(nèi)科治療比較，腹腔靜脈分流并發(fā)癥多、生存期無(wú)延長(zhǎng)，臨床不推薦使用。腎臟替代治療.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：三線(xiàn)治療－腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治17肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：三線(xiàn)治療－肝移植肝移植對(duì)于ChildC級(jí)肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：三線(xiàn)治療－肝移植.18肝硬化腹水的隨訪(fǎng)：病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每３個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。每12個(gè)月復(fù)查胃鏡以了解有無(wú)食管靜脈曲張及程度。對(duì)失代償期肝硬化患者需制訂長(zhǎng)期、甚至是終身的臨床管理方案.肝硬化腹水的隨訪(fǎng)：.19謝謝！參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥的診療指南.臨床肝膽病雜志,33(10)：158-164..謝謝！.20肝硬化腹水診療指南.肝硬化腹水診療指南.21概述：任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí)，稱(chēng)為腹水。腹水是肝硬化失代償期患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。.概述：.22肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制：門(mén)靜脈高壓低白蛋白血癥RAAS活性增強(qiáng)其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)淋巴回流受阻.肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制：門(mén)靜脈高壓.23肝硬化腹水的診斷：癥狀和體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見(jiàn)腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示患者腹腔內(nèi)液體＞1000ml，若陰性則不能排除腹水。影像學(xué)檢查：超聲可以確定有無(wú)腹水及腹水量，初步判斷來(lái)源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。.肝硬化腹水的診斷：.24腹水的分級(jí)：根據(jù)腹水的量可分為１級(jí)（少量），２級(jí)（中量），３級(jí)（大量）。１級(jí)（少量）：只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜3ｃｍ。２級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱(chēng)性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰／陽(yáng)性；超聲下腹水淹沒(méi)腸管，但尚未跨過(guò)中腹，深度3-10cm。３級(jí)或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿(mǎn)，深度＞10cm。.腹水的分級(jí)：根據(jù)腹水的量可分為１級(jí)（少量），２級(jí)（中量），３25腹水的分型：根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為以下兩型普通型肝硬化腹水頑固（難治）型肝硬化腹水：參考標(biāo)準(zhǔn)：1.較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000~5000ml/次）聯(lián)合白蛋白治療2周腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)；2.出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。.腹水的分型：根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨26肝硬化腹水的治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。.肝硬化腹水的治療目標(biāo)：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高271一線(xiàn)治療包括：（１）病因治療；（２）合理限鹽（4~6ｇ／ｄ）及應(yīng)用利尿藥物［螺內(nèi)酯和（或）呋塞米］；（３）避免應(yīng)用腎毒性藥物。2二線(xiàn)治療包括：（１）合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（２）大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白；（３）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）；（４）停用非甾體抗炎藥（NSAIDｓ）及擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。3

三線(xiàn)治療包括：（１）肝移植；（２）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（３）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：.1一線(xiàn)治療包括：（１）病因治療；（２）合理限鹽（4~6ｇ／ｄ28肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－病因治療應(yīng)針對(duì)引起肝硬化腹水的病因（病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲(chóng)等）進(jìn)行治療。病因治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展。

.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－病因治療應(yīng)針對(duì)引起肝硬化腹水29肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－利尿藥物螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d，以３-5d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/d,最大劑量不超過(guò)400mg/d。不良反應(yīng)：高鉀血癥，男性乳房發(fā)育脹痛，女性月經(jīng)失調(diào)，行走不協(xié)調(diào)等。呋塞米、托拉塞米：對(duì)于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性?xún)?yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/d，3-5ｄ可遞增20-40mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，每日最大劑量可達(dá)160mg。不良反應(yīng)：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－利尿藥物螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯起始劑30肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－適當(dāng)限鹽限鹽是指飲食中鈉攝入80-120mmol/l（4-6g/d）。長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良,另一方面，嚴(yán)格限鈉，血漿低鈉時(shí)RAAS活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。低鈉血癥及處理：如果血鈉＜125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)南匏Ｒ话悴煌扑]使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉＜110mmol/l）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3％-5％Nacl溶液50-100ml。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－適當(dāng)限鹽限鹽是指飲食中鈉攝入31肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－避免腎毒性藥物NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)；

ACEI和ARB類(lèi)藥物：可引起血壓降低，腎功能損傷；氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物：?jiǎn)斡没蚺c氨芐西林、美洛西林、頭孢類(lèi)等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑：有可能加重腎功能異?；颊吣I臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療－避免腎毒性藥物NSAIDs32肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它利尿劑高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦等。該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。不良反應(yīng)：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等，需密切監(jiān)測(cè)血鈉及肝腎功能。噻嗪類(lèi)利尿藥：可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可增加糖尿病的發(fā)生，因此肝硬化腹水患者不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶：系保鉀利尿藥，與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。如果螺內(nèi)酯不能耐受，可用阿米洛利替代治療，10-40mg/d。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它利尿劑高度選擇性血管加壓33肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它藥物特利加壓素：特利加壓素可減少內(nèi)臟血流，導(dǎo)致肝臟的血流量和門(mén)靜脈壓力降低。禁忌證：孕婦及未控制的高血壓；相對(duì)禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動(dòng)脈壓增高等。鹽酸米多君：為α1受體激動(dòng)劑，常用于治療低血壓，可增加肝硬化頑固型腹水患者24h尿量和鈉排泄，對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好療效。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－其它藥物特利加壓素：特利加壓34肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－抽液及輸?shù)鞍赘骨淮┐谭乓喝搜椎鞍祝好糠?000ml腹水，補(bǔ)充6-8g白蛋白，可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙。.肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－抽液及輸?shù)鞍?35肝硬化腹水的三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療－TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）:TIPS不僅降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟