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腰椎間盤突出癥的診斷及治療方法選擇

1-腰椎間盤突出癥的診斷及治療方法選擇1-腰椎間盤突出癥是臨床上發(fā)病率較高的一組疾病,據(jù)國人統(tǒng)計,腰腿疼痛病人約占外科門診病人的50%,占骨科門診病人的70%左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿疼病人的20%左右。在體力勞動者當(dāng)中,患腰腿疼的約占40%。1991年陸裕樸等報道,手術(shù)治療腰椎間盤突出癥1324例,年齡14-72歲,其中以21-45歲為最多見。男性病人占70%,女性占30%。筆者自1991年至今共手術(shù)治療腰突癥近5000例,年齡11-92歲,其中以25-50歲最為多見。

2-腰椎間盤突出癥是臨床上發(fā)病率較高的一組疾病,據(jù)國人因腰骶部活動度大,正處于活動的腰椎與固定的骶骨和骨盆交界處,承受的垂直壓力和剪切應(yīng)力最大,椎間盤易于蛻變或損傷。所以腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出癥發(fā)病率最高。國內(nèi)外文獻報道腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出癥約占本病的95%,部分病人可以同時有2個或3個平面的突出。所不同的是,國外以腰5-骶1椎間盤突出癥最多,而國內(nèi)卻以腰4-5椎間盤突出癥居多。

3-因腰骶部活動度大,正處于活動的腰椎與固定的骶骨和骨盆交界CT和MRI掃描的廣泛應(yīng)用,使腰突癥有了更現(xiàn)代化的檢查方法。但隨之而來的是,一些無癥狀的腰間盤突出癥也明顯增多。有人對無癥狀的人群進行CT和MRI的掃描,40歲以內(nèi)無癥狀腰椎間盤突出者約占19%,40歲以上約占25%。說明無臨床癥狀的正常人椎間盤膨隆或突出的發(fā)生率較高,同時與年齡相關(guān)。這說明,正常人群中的某些人隨時可能出現(xiàn)腰腿疼痛。有人對有癥狀和無癥狀者進行統(tǒng)計對比研究,有癥狀的腰椎間盤突出癥的發(fā)生率要明顯高于無癥狀者。4-CT和MRI掃描的廣泛應(yīng)用,使腰突癥有了更現(xiàn)代化的檢5-5-6-6-7-7-一、誘因

1、

年齡以25歲-55歲為多見。此年齡段椎間盤變化較明顯,而且勞動量較大,與腰椎負(fù)重有關(guān)。

2、

性別男性多于女性。約為4:1??赡芘c男性勞動強度大、腰椎受傷機會多、腰椎間盤退變重有關(guān)。8-一、誘因8-

3、

身高若身高超過正常男、女的平均高度和有較大的腰椎指數(shù)者,易患腰椎間盤突出癥。通常的標(biāo)準(zhǔn)是:男性>1.8m,女性>1.7m。

4、家族史①遺傳因素:與基因遺傳有關(guān)。②環(huán)境因素:在相同或相似的環(huán)境中成長。9-

3、

身高若身高超過正常男、

5、

種族有色人種發(fā)病率低,如非洲黑人、印第安人、愛斯基摩人,腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯低于其他種族。6、妊娠、哺乳期由于內(nèi)分泌激素的影響,韌帶松弛、后縱韌帶張力減低,腰椎受力增大,易發(fā)生腰椎間盤突出癥。10-

5、

種族有色人種發(fā)病率7、吸煙

吸煙對椎間盤的危害主要是:①香煙中某些化學(xué)物質(zhì)分子,使血管內(nèi)皮收縮,血管壁缺血、缺氧。椎間盤代謝日漸惡化,代謝功能降低,從而促使椎間盤退變。②咳嗽,特別是長期咳嗽,使椎管內(nèi)壓力和椎間盤壓力增高,久之,可加速椎間盤退變甚至發(fā)生椎間盤突出。

11-7、吸煙吸煙對椎間盤的危害主要是:11-8、體力勞動

特別是重體力勞動、舉重以及其他脊柱受力的體育運動,使腰椎負(fù)重大,又難以避免在各種非生理姿勢下負(fù)重。這就要求腰椎和椎間盤隨時承受各種不同的外力,如超過其承受能力或一時不能適應(yīng)外力的傳導(dǎo),即可能引起外傷,久之可發(fā)生積累性勞損。既可加速椎間盤退變的過程,又可能在椎間盤退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生突出。在脊柱屈曲位勞動時,最易發(fā)生腰椎間盤突出。

12-8、體力勞動特別是重體力勞動、舉重以及其他脊柱9、損傷

損傷和積累性勞損,是加速椎間盤退變的重要因素。而在椎間盤退變的基礎(chǔ)上,反復(fù)生理的應(yīng)力或急性暴力,常是椎間盤纖維環(huán)破裂的原因。這是因為椎間盤除吸收垂直壓力外,還要承受剪切應(yīng)力。在輕度屈曲位時,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力阻擋作用接近于消失。

13-9、損傷損傷和積累性勞損,是加速椎間盤退變的重

10、

持續(xù)震動拖拉機、坦克和汽車司機經(jīng)常在坐位承受顛簸,此時腰椎負(fù)重大,腰椎間盤長期在震動影響之下,腰椎間盤內(nèi)壓持續(xù)性增高。另外,持續(xù)震動可累及微循環(huán),產(chǎn)生椎間盤營養(yǎng)障礙,氧分壓和細(xì)胞活性明顯減低,因而可加速腰椎間盤退變的進程,甚至產(chǎn)生腰椎間盤突出。14-

10、

持續(xù)震動拖拉機、坦11、糖尿病

及某些代謝性疾病,糖尿病等某些疾病可加劇動脈硬化,發(fā)生血循環(huán)障礙,進而引起椎間盤周圍營養(yǎng)動脈的病變,血流量減少,椎間盤新陳代謝障礙,故易產(chǎn)生椎間盤退變或椎間盤突出。

15-11、糖尿病及某些代謝性疾病,糖尿病等某些疾病二、臨床診斷(一)診斷依據(jù)1、病史

有下腰部(包括腰骶部及臀部)疼痛及下肢疼痛、麻木,經(jīng)休息可緩解,站立、行走及端坐后加重。

16-二、臨床診斷16-2、體格檢查脊柱常有輕度側(cè)彎,棘突旁??捎袎和醇白巧窠?jīng)沿路壓痛,直腿抬高試驗及加強試驗陽性,相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退,肌力下降,生理反射異常。17-2、體格檢查脊柱常有輕度側(cè)彎,棘突旁??捎袎?、特殊檢查

X線攝片為常規(guī)檢查,可發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎,腰椎生理曲度變直或呈后凸,椎間隙左右不等寬前窄后寬,或間隙變窄。CT掃描是診斷腰椎間盤突出癥的重要手段,對明確診斷及手術(shù)處理有指導(dǎo)意義。當(dāng)診斷有疑慮時,尤其是考慮有脊髓神經(jīng)根病變時,MRI有其特殊價值。部分病人有時需行肌電圖檢查和椎管造影。

18-3、特殊檢查X線攝片為常規(guī)檢查,可(二)鑒別診斷脊髓及神經(jīng)根病變,如脊髓圓錐、馬尾和神經(jīng)根腫瘤、梨狀肌綜合征、脊柱腫瘤、脊椎結(jié)核、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎肌筋膜炎等??赏ㄟ^相應(yīng)體格檢查與CT或MRI區(qū)別。

19-(二)鑒別診斷19-三、腰椎間盤突出癥治療方法的選擇(一)、非手術(shù)療法在腰椎間盤突出癥的治療當(dāng)中,非手術(shù)療法約占90%,臨床上不同程度的椎間盤膨隆、突出或游離,伴有或不伴有坐骨神經(jīng)受壓,有后關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等,這些病人的最終恢復(fù)率約占80%,非手術(shù)療法并不是保守的,而是有效的,大家必應(yīng)該認(rèn)識到保守治療并不等于治療保守這個根本的觀點,事實證明保守治療對絕大多數(shù)病人都是成功的。20-三、腰椎間盤突出癥治療方法的選擇20-非手術(shù)療法的指征是:①年齡較輕,初次或2次發(fā)作,病程較短者②下肢肌力和感覺沒有明顯減弱,沒有馬尾神經(jīng)損害,在休息臥床后沒有加重或有好轉(zhuǎn)者;③影象線檢查沒有椎管狹窄、明顯的三葉形椎管及突出物居中間位置者。

21-非手術(shù)療法的指征是:①年齡較輕,初次或2次發(fā)作,病1、臥床椎間盤內(nèi)壓以臥位最低,有利于突出過程的停止和修復(fù),改善血液淋巴循環(huán),促進創(chuàng)傷性化學(xué)性毒素和炎性水腫的吸收,減少神經(jīng)纖維變和粘連的形成,用硬板床上鋪10cm厚棉墊,自由體位,一般需要3周,過久因活動少反易導(dǎo)致神經(jīng)根粘連,按摩推拿后也需要臥床。

22-1、臥床22-醫(yī)院三節(jié)床使腰、髖、膝三屈,腰前凸變平,屈髖減少屈肌牽扯,屈膝減輕腘繩肌對骨盆的牽引,都可能減輕疼痛,減輕腰椎負(fù)荷。陸裕樸(1983)術(shù)中在病人俯臥、搖高腰橋時多次發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤回縮。有的用屈腰頂腹手法可使一些病人疼痛減輕,其機制相同。

23-醫(yī)院三節(jié)床使腰、髖、膝三屈,腰前凸變平,屈髖2、牽引下腰部(L3)椎間盤的壓力承擔(dān),以坐位最大15.3kg/cm2(1500kPa),站立時9.6kg/cm2(941kPa)比坐位減少38%,臥位3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位減少60%-70%。平臥骨盆牽引時為臥位壓力的20-30%。牽引力占體重1半就可使椎體分離。腰椎間隙牽引后可增寬0.15-0.25cm,密閉的椎間隙增寬形成增寬距離乘以椎間盤面積的負(fù)壓,牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動突出的髓核,二者的合力有利于髓核的變形、還納、改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。

24-2、牽引24-牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少腰前凸,使后部間隙張開,利于髓核還納。牽引緩解肌痙攣、有利于充血水腫的吸收。因髓核緊壓神經(jīng)根和神經(jīng)根水腫和有的腋下型若疼痛加重應(yīng)即停止?fàn)恳?,不宜做過猛牽引。25-牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少(1)持續(xù)牽引

牽引裝置有骨盆帶滑動牽引、胸帶骨盆帶對抗?fàn)恳?。與骨盆帶連接的牽引繩要稍偏后,使?fàn)恳龝r骨盆稍稍抬起,床腳墊高,用上身做對抗?fàn)恳?,或加用胸帶固定于床頭,做對抗?fàn)恳8鶕?jù)牽引對疼痛的反應(yīng)和病人的耐受力來調(diào)整牽引重量,由兩下肢各懸垂10kg,無不適則逐漸增加,勿過多超過體重,以免引起骶棘肌痙攣收縮。牽引時間可每日2-3次,每次0.5-1h,也可持續(xù)牽引,以后者效果較好。牽引期間可做背肌按摩,以解除痙攣。間歇牽引以3周為1療程,持續(xù)牽引為2周,根據(jù)病情休息1周,再做第2療程。

26-(1)持續(xù)牽引牽引裝置有骨盆帶滑動牽引、胸帶骨(2)自身重力懸吊牽引

臥位牽引時,病人可能防御性腰肌收縮,身體與床面的摩擦阻力影響牽引效果。而懸吊牽引時,病人腰部能完全放松,椎間隙增寬2.0-2.5mm,加上前后擺動、左右旋腰,按壓推拿,有的直立懸吊的效果不如顛倒懸吊,均以能減輕癥狀為選擇標(biāo)準(zhǔn)。

27-(2)自身重力懸吊牽引臥位牽引時,病人可能防御性用吊繩系于胸帶上懸吊,雙手握橫杠法力弱不易堅持,可在橫杠系兩根吊帶圈,雙手分別用手背套在圈內(nèi),手指抓住吊帶,可保安全,即使手力弱也能堅持。

28-用吊繩系于胸帶上懸吊,雙手握橫杠法力弱不易堅持,機械牽引床:病人仰臥,臀腰之間位于牽引床兩截床面之交界處,固定胸部、骨盆,選定牽引力,從20kg-30kg開始,以能減輕腰腿痛和病人耐受力為度,逐漸增加牽引力。一有疼痛加重,立即減力??杉恿χ两咏w重,牽引時間為20-30min,每日1次,1療程10次。也有牽引力超過體重加體重1半,有的報道牽引不當(dāng)致脊髓損傷,故需邊牽引邊觀察。有的認(rèn)為發(fā)病1年以上者需重力牽引,超體重60%也安全滿意。前述牽引力要克服創(chuàng)傷摩擦力,而可分開的無阻力牽引床需體重的1/4就可牽開。

29-機械牽引床:病人仰臥,臀腰之間位于牽引床兩截床面牽引的適應(yīng)癥:初次或2次發(fā)作,病程不超過6個月,或超過6個月但癥狀體征不嚴(yán)重,以及其他原因不宜手術(shù)者。牽引有效率為70%。30-牽引的適應(yīng)癥:初次或2次發(fā)作,病程不超過6個月牽引的禁忌癥:①中央型腰間盤突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者。②LIDP合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。③孕婦及婦女在月經(jīng)期者。④LIDP合并嚴(yán)重高血壓、心臟病者。效果最好的是單純LIDP,其次為合并骨質(zhì)增生,突出位于L1-4者效果顯著,腰前凸增加者,L3-4效果最好,L4-5次之。

31-牽引的禁忌癥:31-合并椎管狹窄者顯效率僅43.7%,先天骨性狹窄造成的損傷是不可逆的,繼發(fā)性狹窄多合并椎間隙狹窄,關(guān)節(jié)突增生肥大,椎體后緣增生,椎體活動受限而影響牽引效果。后縱韌帶鈣化、韌性低,影響牽引。腰前凸明顯增大,牽引力不均勻分布,并使后縱韌帶張力降低,腰肌反過度緊張,久病造成突出部位粘連,牽引反而會加重疼痛,加之年老骨質(zhì)疏松,難承受牽引,故不適用于老年病人。32-合并椎管狹窄者顯效率僅43.7%,先天骨性狹窄造成的損3、理療、按摩及藥物(1)理療、按摩

椎間盤突出部位及受壓神經(jīng)根,有較重的無菌性化學(xué)性急性炎性滲出、水腫、神經(jīng)根增粗,有的神經(jīng)根靜脈和椎內(nèi)靜脈叢怒張,血液和淋巴循環(huán)受阻,繼之粘連、增生。針對這些病變采用理療、按摩、中西藥內(nèi)服外敷等對局部和全身有明顯的活血化淤、舒筋通絡(luò)、解痙止痛、提高免疫力,使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收,是綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。

33-3、理療、按摩及藥物33-各種不斷更新的治療儀都有上述治療作用。急性期用超短波、干擾電,慢性期用紅外線等。發(fā)病急性期有時熱療反使疼痛加重,可使細(xì)胞內(nèi)外水腫,增加神經(jīng)根受擠壓,而冷療可防止水腫,還可提高肌束運動系統(tǒng)的敏感閾,使肌張力降低而減輕疼痛。34-各種不斷更新的治療儀都有上述治療作用。急性期用超短波、急性期過后則宜用熱療,使細(xì)胞代謝增加,促進酶的反應(yīng)速度加快,擴張血管,增加血流量,給受擠壓缺血組織提供大量氧氣,使肌肉結(jié)蒂組織的伸展性提高,可減輕疼痛。LIDP的腰腿痛多集中放射到幾處固定的痛點上,在這些痛點施行針灸或強力按摩彈撥,可直接抑制其致痛的惡性反射弧,改善致痛處的病理進程,可收到很快解痙止痛的療效。

35-急性期過后則宜用熱療,使細(xì)胞代謝增加,促進酶的(2)藥物①糖皮質(zhì)類固醇(甾醇類激素):目前尚有爭論。許多病人應(yīng)用激素與局麻藥行神經(jīng)阻滯取得治療疼痛急性期的明顯效果,但進入慢性期后效果差。有人堅持除非有明顯炎癥,否則就不用激素。有些病人在注射長效型激素后,不能立即緩解疼痛,反而使疼痛加重,因為長效型結(jié)構(gòu)中含有長鏈脂肪酸,可殘留形成刺激團致痛。在一些注射過類固醇的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜下腔明顯粘連。

36-(2)藥物36-②秋水仙堿:藥理作用為抑制肥大細(xì)胞的組胺分泌;抑制炎癥時多核細(xì)胞釋放溶酶,減輕炎性浸潤和滲出;阻斷致痛的炎性介質(zhì)白三烯和前列腺素的合成,以減輕對組織的損害;使膠原的合成和分泌過程受阻,以減少纖維和粘連形成;對突出物有萎縮作用。

37-②秋水仙堿:藥理作用為抑制肥大細(xì)胞的組胺分泌;抑③復(fù)方丹參片或注射液:所含丹參酮能擴張小血管,改善微循環(huán)及缺氧,促進水腫吸收,能止痛安神。④山莨菪堿:動物實驗的藥理作用為阻斷組胺的作用,抑制溶酶體釋放和依前列醇(前列環(huán)素)的穩(wěn)定產(chǎn)物合成,增強粒細(xì)胞的抗炎作用,解除血管平滑肌痙攣,改善微循環(huán),或口服山莨菪堿每日3次,每次10mg。

38-③復(fù)方丹參片或注射液:所含丹參酮能⑤低分子右旋糖酐:可擴張血管、減低血液粘稠度。

⑥防治感染:靜滴青霉素560萬U,1日1次,隔日加甲硝唑100ml,口服氯唑沙宗0.2-0.4g,1日3次。

39-⑤低分子右旋糖酐:可擴張血管、減低⑦修復(fù)神經(jīng):用口服或靜滴維生素B、C,神經(jīng)受擠壓、化學(xué)性炎性刺激,腫脹充血、代謝障礙,代謝產(chǎn)物丙酮酸、乳酸在神經(jīng)組織中聚積,維生素B1為輔酶的組成部分,維護神經(jīng)的正常功能,促進再生,對神經(jīng)炎、神經(jīng)痛有一定的治療作用。

40-⑦修復(fù)神經(jīng):用口服或靜滴維生素B、C,神經(jīng)受擠壓、⑧中藥:早期用祛淤活血、行氣止痛劑,如延胡索止痛片,中期用舒筋活絡(luò),祛風(fēng)溫痙藥如當(dāng)歸拈痛丸、杜仲虎骨丸,后期培補肝腎,強筋壯骨,如金匱腎氣丸、壯腰健腎丸。

41-⑧中藥:早期用祛淤活血、行氣止痛劑,如延胡索止痛片4、神經(jīng)阻滯療法:(1)局部痛點阻滯:局部痛點包括患椎有壓痛的后關(guān)節(jié)或椎旁深在壓痛點,臀大肌深部,臀中肌臀小肌壓痛點,梨狀肌坐骨神經(jīng)壓痛點、臀上皮神經(jīng)、大粗隆外下方臀肌滑囊區(qū)、髂后上棘內(nèi)側(cè)、腓總神經(jīng)即陽陵泉穴、承山穴等。同時,有重點或交替阻滯。

42-4、神經(jīng)阻滯療法:42-(2)椎間孔阻滯:找準(zhǔn)患椎椎間孔略向中線得針感后注入0.25%利多卡因8.0-10ml,維生素B12500ug,地塞米松5mg,2-3日1次,5次1療程,后3個療程不用地塞米松。先痛減,后痛下移、消失。

43-(2)椎間孔阻滯:找準(zhǔn)患椎椎間孔略向中線得針感后注入(3)骶管阻滯:骶管阻滯水平可大L2,但以下兩個椎間隙較集中,對伴有椎間隙狹窄和溶核術(shù)、間盤摘除術(shù)后遺留疼痛者較好。

44-(3)骶管阻滯:骶管阻滯水平可大L2,但以下兩個椎間(4)腰椎硬膜外阻滯:治療作用與骶管阻滯類似,操作難,可刺破硬脊膜,并發(fā)癥多,但距突出物近,注藥時擠壓沖擊剝離促使突出物移位還納作用強,多有腰腿痛部位的放射感,故效果好。

45-(4)腰椎硬膜外阻滯:治療作用與骶管阻滯類似,操作難(5)推拿:推拿絕大多數(shù)是成功的,但也有失敗者。

46-(5)推拿:推拿絕大多數(shù)是成功的,但也有失敗者。(二)手術(shù)治療1、適應(yīng)證①半年以上病史,經(jīng)保守治療無效,或保守治療雖然有效,但反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)重者;②首次發(fā)作(常為外傷)癥狀嚴(yán)重,疼痛劇烈,被迫取屈髖屈膝側(cè)臥位,甚至跪位,嚴(yán)重影響行動及入睡;

47-(二)手術(shù)治療

③單根或多根神經(jīng)受壓麻痹表現(xiàn);④患者中年,病程長,影響患者工作及生活;⑤病史不典型,但影象學(xué)檢查證實有明顯椎間盤突出或脫出,嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根;⑥合并有椎管狹窄癥,脊柱滑脫者。48-

③單根或多根神經(jīng)受壓麻痹表現(xiàn);48-2、手術(shù)方法

腰椎間盤摘除術(shù)手術(shù)入路主要包括前路與后路,手術(shù)的目的是摘除脫(突)出的椎間盤,解除神經(jīng)根及脊髓(硬膜囊)的受壓,從而恢復(fù)正常功能。具體腰椎間盤突出癥手術(shù)方法包括:①微創(chuàng)技術(shù),a、如激光、等離子、臭氧、溶核等。b、經(jīng)皮切吸。c、椎間盤鏡手術(shù)及腹腔鏡下椎間盤摘除術(shù)。

49-2、手術(shù)方法49-

②經(jīng)后側(cè)入路腰椎間盤摘除術(shù)。a、開窗取核術(shù)。b、半椎板切除取核術(shù)。c、全椎板切除取核術(shù)。③前路經(jīng)腹膜外腰椎間盤摘除術(shù)

④人工椎間盤置換術(shù)。50-

②經(jīng)后側(cè)入路腰椎間盤摘除術(shù)。a、開窗51-51-52-52-53-53-54-54-55-55-56-56-57-57-58-58-59-59-60-60-61-61-62-62-63-63-64-64-65-65-66-66-67-67-68-68-69-69-70-70-71-71-72-72-73-73-謝謝74-謝謝74-腰椎間盤突出癥的診斷及治療方法選擇

75-腰椎間盤突出癥的診斷及治療方法選擇1-腰椎間盤突出癥是臨床上發(fā)病率較高的一組疾病,據(jù)國人統(tǒng)計,腰腿疼痛病人約占外科門診病人的50%,占骨科門診病人的70%左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿疼病人的20%左右。在體力勞動者當(dāng)中,患腰腿疼的約占40%。1991年陸裕樸等報道,手術(shù)治療腰椎間盤突出癥1324例,年齡14-72歲,其中以21-45歲為最多見。男性病人占70%,女性占30%。筆者自1991年至今共手術(shù)治療腰突癥近5000例,年齡11-92歲,其中以25-50歲最為多見。

76-腰椎間盤突出癥是臨床上發(fā)病率較高的一組疾病,據(jù)國人因腰骶部活動度大,正處于活動的腰椎與固定的骶骨和骨盆交界處,承受的垂直壓力和剪切應(yīng)力最大,椎間盤易于蛻變或損傷。所以腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出癥發(fā)病率最高。國內(nèi)外文獻報道腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出癥約占本病的95%,部分病人可以同時有2個或3個平面的突出。所不同的是,國外以腰5-骶1椎間盤突出癥最多,而國內(nèi)卻以腰4-5椎間盤突出癥居多。

77-因腰骶部活動度大,正處于活動的腰椎與固定的骶骨和骨盆交界CT和MRI掃描的廣泛應(yīng)用,使腰突癥有了更現(xiàn)代化的檢查方法。但隨之而來的是,一些無癥狀的腰間盤突出癥也明顯增多。有人對無癥狀的人群進行CT和MRI的掃描,40歲以內(nèi)無癥狀腰椎間盤突出者約占19%,40歲以上約占25%。說明無臨床癥狀的正常人椎間盤膨隆或突出的發(fā)生率較高,同時與年齡相關(guān)。這說明,正常人群中的某些人隨時可能出現(xiàn)腰腿疼痛。有人對有癥狀和無癥狀者進行統(tǒng)計對比研究,有癥狀的腰椎間盤突出癥的發(fā)生率要明顯高于無癥狀者。78-CT和MRI掃描的廣泛應(yīng)用,使腰突癥有了更現(xiàn)代化的檢79-5-80-6-81-7-一、誘因

1、

年齡以25歲-55歲為多見。此年齡段椎間盤變化較明顯,而且勞動量較大,與腰椎負(fù)重有關(guān)。

2、

性別男性多于女性。約為4:1??赡芘c男性勞動強度大、腰椎受傷機會多、腰椎間盤退變重有關(guān)。82-一、誘因8-

3、

身高若身高超過正常男、女的平均高度和有較大的腰椎指數(shù)者,易患腰椎間盤突出癥。通常的標(biāo)準(zhǔn)是:男性>1.8m,女性>1.7m。

4、家族史①遺傳因素:與基因遺傳有關(guān)。②環(huán)境因素:在相同或相似的環(huán)境中成長。83-

3、

身高若身高超過正常男、

5、

種族有色人種發(fā)病率低,如非洲黑人、印第安人、愛斯基摩人,腰椎間盤突出癥的發(fā)病率明顯低于其他種族。6、妊娠、哺乳期由于內(nèi)分泌激素的影響,韌帶松弛、后縱韌帶張力減低,腰椎受力增大,易發(fā)生腰椎間盤突出癥。84-

5、

種族有色人種發(fā)病率7、吸煙

吸煙對椎間盤的危害主要是:①香煙中某些化學(xué)物質(zhì)分子,使血管內(nèi)皮收縮,血管壁缺血、缺氧。椎間盤代謝日漸惡化,代謝功能降低,從而促使椎間盤退變。②咳嗽,特別是長期咳嗽,使椎管內(nèi)壓力和椎間盤壓力增高,久之,可加速椎間盤退變甚至發(fā)生椎間盤突出。

85-7、吸煙吸煙對椎間盤的危害主要是:11-8、體力勞動

特別是重體力勞動、舉重以及其他脊柱受力的體育運動,使腰椎負(fù)重大,又難以避免在各種非生理姿勢下負(fù)重。這就要求腰椎和椎間盤隨時承受各種不同的外力,如超過其承受能力或一時不能適應(yīng)外力的傳導(dǎo),即可能引起外傷,久之可發(fā)生積累性勞損。既可加速椎間盤退變的過程,又可能在椎間盤退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生突出。在脊柱屈曲位勞動時,最易發(fā)生腰椎間盤突出。

86-8、體力勞動特別是重體力勞動、舉重以及其他脊柱9、損傷

損傷和積累性勞損,是加速椎間盤退變的重要因素。而在椎間盤退變的基礎(chǔ)上,反復(fù)生理的應(yīng)力或急性暴力,常是椎間盤纖維環(huán)破裂的原因。這是因為椎間盤除吸收垂直壓力外,還要承受剪切應(yīng)力。在輕度屈曲位時,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力阻擋作用接近于消失。

87-9、損傷損傷和積累性勞損,是加速椎間盤退變的重

10、

持續(xù)震動拖拉機、坦克和汽車司機經(jīng)常在坐位承受顛簸,此時腰椎負(fù)重大,腰椎間盤長期在震動影響之下,腰椎間盤內(nèi)壓持續(xù)性增高。另外,持續(xù)震動可累及微循環(huán),產(chǎn)生椎間盤營養(yǎng)障礙,氧分壓和細(xì)胞活性明顯減低,因而可加速腰椎間盤退變的進程,甚至產(chǎn)生腰椎間盤突出。88-

10、

持續(xù)震動拖拉機、坦11、糖尿病

及某些代謝性疾病,糖尿病等某些疾病可加劇動脈硬化,發(fā)生血循環(huán)障礙,進而引起椎間盤周圍營養(yǎng)動脈的病變,血流量減少,椎間盤新陳代謝障礙,故易產(chǎn)生椎間盤退變或椎間盤突出。

89-11、糖尿病及某些代謝性疾病,糖尿病等某些疾病二、臨床診斷(一)診斷依據(jù)1、病史

有下腰部(包括腰骶部及臀部)疼痛及下肢疼痛、麻木,經(jīng)休息可緩解,站立、行走及端坐后加重。

90-二、臨床診斷16-2、體格檢查脊柱常有輕度側(cè)彎,棘突旁??捎袎和醇白巧窠?jīng)沿路壓痛,直腿抬高試驗及加強試驗陽性,相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退,肌力下降,生理反射異常。91-2、體格檢查脊柱常有輕度側(cè)彎,棘突旁常可有壓3、特殊檢查

X線攝片為常規(guī)檢查,可發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎,腰椎生理曲度變直或呈后凸,椎間隙左右不等寬前窄后寬,或間隙變窄。CT掃描是診斷腰椎間盤突出癥的重要手段,對明確診斷及手術(shù)處理有指導(dǎo)意義。當(dāng)診斷有疑慮時,尤其是考慮有脊髓神經(jīng)根病變時,MRI有其特殊價值。部分病人有時需行肌電圖檢查和椎管造影。

92-3、特殊檢查X線攝片為常規(guī)檢查,可(二)鑒別診斷脊髓及神經(jīng)根病變,如脊髓圓錐、馬尾和神經(jīng)根腫瘤、梨狀肌綜合征、脊柱腫瘤、脊椎結(jié)核、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎肌筋膜炎等??赏ㄟ^相應(yīng)體格檢查與CT或MRI區(qū)別。

93-(二)鑒別診斷19-三、腰椎間盤突出癥治療方法的選擇(一)、非手術(shù)療法在腰椎間盤突出癥的治療當(dāng)中,非手術(shù)療法約占90%,臨床上不同程度的椎間盤膨隆、突出或游離,伴有或不伴有坐骨神經(jīng)受壓,有后關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等,這些病人的最終恢復(fù)率約占80%,非手術(shù)療法并不是保守的,而是有效的,大家必應(yīng)該認(rèn)識到保守治療并不等于治療保守這個根本的觀點,事實證明保守治療對絕大多數(shù)病人都是成功的。94-三、腰椎間盤突出癥治療方法的選擇20-非手術(shù)療法的指征是:①年齡較輕,初次或2次發(fā)作,病程較短者②下肢肌力和感覺沒有明顯減弱,沒有馬尾神經(jīng)損害,在休息臥床后沒有加重或有好轉(zhuǎn)者;③影象線檢查沒有椎管狹窄、明顯的三葉形椎管及突出物居中間位置者。

95-非手術(shù)療法的指征是:①年齡較輕,初次或2次發(fā)作,病1、臥床椎間盤內(nèi)壓以臥位最低,有利于突出過程的停止和修復(fù),改善血液淋巴循環(huán),促進創(chuàng)傷性化學(xué)性毒素和炎性水腫的吸收,減少神經(jīng)纖維變和粘連的形成,用硬板床上鋪10cm厚棉墊,自由體位,一般需要3周,過久因活動少反易導(dǎo)致神經(jīng)根粘連,按摩推拿后也需要臥床。

96-1、臥床22-醫(yī)院三節(jié)床使腰、髖、膝三屈,腰前凸變平,屈髖減少屈肌牽扯,屈膝減輕腘繩肌對骨盆的牽引,都可能減輕疼痛,減輕腰椎負(fù)荷。陸裕樸(1983)術(shù)中在病人俯臥、搖高腰橋時多次發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤回縮。有的用屈腰頂腹手法可使一些病人疼痛減輕,其機制相同。

97-醫(yī)院三節(jié)床使腰、髖、膝三屈,腰前凸變平,屈髖2、牽引下腰部(L3)椎間盤的壓力承擔(dān),以坐位最大15.3kg/cm2(1500kPa),站立時9.6kg/cm2(941kPa)比坐位減少38%,臥位3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位減少60%-70%。平臥骨盆牽引時為臥位壓力的20-30%。牽引力占體重1半就可使椎體分離。腰椎間隙牽引后可增寬0.15-0.25cm,密閉的椎間隙增寬形成增寬距離乘以椎間盤面積的負(fù)壓,牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動突出的髓核,二者的合力有利于髓核的變形、還納、改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。

98-2、牽引24-牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少腰前凸,使后部間隙張開,利于髓核還納。牽引緩解肌痙攣、有利于充血水腫的吸收。因髓核緊壓神經(jīng)根和神經(jīng)根水腫和有的腋下型若疼痛加重應(yīng)即停止?fàn)恳?,不宜做過猛牽引。99-牽引拉緊黃韌帶、擴大椎管容量、擴大椎間孔、減少(1)持續(xù)牽引

牽引裝置有骨盆帶滑動牽引、胸帶骨盆帶對抗?fàn)恳?。與骨盆帶連接的牽引繩要稍偏后,使?fàn)恳龝r骨盆稍稍抬起,床腳墊高,用上身做對抗?fàn)恳?,或加用胸帶固定于床頭,做對抗?fàn)恳?。根?jù)牽引對疼痛的反應(yīng)和病人的耐受力來調(diào)整牽引重量,由兩下肢各懸垂10kg,無不適則逐漸增加,勿過多超過體重,以免引起骶棘肌痙攣收縮。牽引時間可每日2-3次,每次0.5-1h,也可持續(xù)牽引,以后者效果較好。牽引期間可做背肌按摩,以解除痙攣。間歇牽引以3周為1療程,持續(xù)牽引為2周,根據(jù)病情休息1周,再做第2療程。

100-(1)持續(xù)牽引牽引裝置有骨盆帶滑動牽引、胸帶骨(2)自身重力懸吊牽引

臥位牽引時,病人可能防御性腰肌收縮,身體與床面的摩擦阻力影響牽引效果。而懸吊牽引時,病人腰部能完全放松,椎間隙增寬2.0-2.5mm,加上前后擺動、左右旋腰,按壓推拿,有的直立懸吊的效果不如顛倒懸吊,均以能減輕癥狀為選擇標(biāo)準(zhǔn)。

101-(2)自身重力懸吊牽引臥位牽引時,病人可能防御性用吊繩系于胸帶上懸吊,雙手握橫杠法力弱不易堅持,可在橫杠系兩根吊帶圈,雙手分別用手背套在圈內(nèi),手指抓住吊帶,可保安全,即使手力弱也能堅持。

102-用吊繩系于胸帶上懸吊,雙手握橫杠法力弱不易堅持,機械牽引床:病人仰臥,臀腰之間位于牽引床兩截床面之交界處,固定胸部、骨盆,選定牽引力,從20kg-30kg開始,以能減輕腰腿痛和病人耐受力為度,逐漸增加牽引力。一有疼痛加重,立即減力。可加力至接近體重,牽引時間為20-30min,每日1次,1療程10次。也有牽引力超過體重加體重1半,有的報道牽引不當(dāng)致脊髓損傷,故需邊牽引邊觀察。有的認(rèn)為發(fā)病1年以上者需重力牽引,超體重60%也安全滿意。前述牽引力要克服創(chuàng)傷摩擦力,而可分開的無阻力牽引床需體重的1/4就可牽開。

103-機械牽引床:病人仰臥,臀腰之間位于牽引床兩截床面牽引的適應(yīng)癥:初次或2次發(fā)作,病程不超過6個月,或超過6個月但癥狀體征不嚴(yán)重,以及其他原因不宜手術(shù)者。牽引有效率為70%。104-牽引的適應(yīng)癥:初次或2次發(fā)作,病程不超過6個月牽引的禁忌癥:①中央型腰間盤突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者。②LIDP合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。③孕婦及婦女在月經(jīng)期者。④LIDP合并嚴(yán)重高血壓、心臟病者。效果最好的是單純LIDP,其次為合并骨質(zhì)增生,突出位于L1-4者效果顯著,腰前凸增加者,L3-4效果最好,L4-5次之。

105-牽引的禁忌癥:31-合并椎管狹窄者顯效率僅43.7%,先天骨性狹窄造成的損傷是不可逆的,繼發(fā)性狹窄多合并椎間隙狹窄,關(guān)節(jié)突增生肥大,椎體后緣增生,椎體活動受限而影響牽引效果。后縱韌帶鈣化、韌性低,影響牽引。腰前凸明顯增大,牽引力不均勻分布,并使后縱韌帶張力降低,腰肌反過度緊張,久病造成突出部位粘連,牽引反而會加重疼痛,加之年老骨質(zhì)疏松,難承受牽引,故不適用于老年病人。106-合并椎管狹窄者顯效率僅43.7%,先天骨性狹窄造成的損3、理療、按摩及藥物(1)理療、按摩

椎間盤突出部位及受壓神經(jīng)根,有較重的無菌性化學(xué)性急性炎性滲出、水腫、神經(jīng)根增粗,有的神經(jīng)根靜脈和椎內(nèi)靜脈叢怒張,血液和淋巴循環(huán)受阻,繼之粘連、增生。針對這些病變采用理療、按摩、中西藥內(nèi)服外敷等對局部和全身有明顯的活血化淤、舒筋通絡(luò)、解痙止痛、提高免疫力,使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收,是綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。

107-3、理療、按摩及藥物33-各種不斷更新的治療儀都有上述治療作用。急性期用超短波、干擾電,慢性期用紅外線等。發(fā)病急性期有時熱療反使疼痛加重,可使細(xì)胞內(nèi)外水腫,增加神經(jīng)根受擠壓,而冷療可防止水腫,還可提高肌束運動系統(tǒng)的敏感閾,使肌張力降低而減輕疼痛。108-各種不斷更新的治療儀都有上述治療作用。急性期用超短波、急性期過后則宜用熱療,使細(xì)胞代謝增加,促進酶的反應(yīng)速度加快,擴張血管,增加血流量,給受擠壓缺血組織提供大量氧氣,使肌肉結(jié)蒂組織的伸展性提高,可減輕疼痛。LIDP的腰腿痛多集中放射到幾處固定的痛點上,在這些痛點施行針灸或強力按摩彈撥,可直接抑制其致痛的惡性反射弧,改善致痛處的病理進程,可收到很快解痙止痛的療效。

109-急性期過后則宜用熱療,使細(xì)胞代謝增加,促進酶的(2)藥物①糖皮質(zhì)類固醇(甾醇類激素):目前尚有爭論。許多病人應(yīng)用激素與局麻藥行神經(jīng)阻滯取得治療疼痛急性期的明顯效果,但進入慢性期后效果差。有人堅持除非有明顯炎癥,否則就不用激素。有些病人在注射長效型激素后,不能立即緩解疼痛,反而使疼痛加重,因為長效型結(jié)構(gòu)中含有長鏈脂肪酸,可殘留形成刺激團致痛。在一些注射過類固醇的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜下腔明顯粘連。

110-(2)藥物36-②秋水仙堿:藥理作用為抑制肥大細(xì)胞的組胺分泌;抑制炎癥時多核細(xì)胞釋放溶酶,減輕炎性浸潤和滲出;阻斷致痛的炎性介質(zhì)白三烯和前列腺素的合成,以減輕對組織的損害;使膠原的合成和分泌過程受阻,以減少纖維和粘連形成;對突出物有萎縮作用。

111-②秋水仙堿:藥理作用為抑制肥大細(xì)胞的組胺分泌;抑③復(fù)方丹參片或注射液:所含丹參酮能擴張小血管,改善微循環(huán)及缺氧,促進水腫吸收,能止痛安神。④山莨菪堿:動物實驗的藥理作用為阻斷組胺的作用,抑制溶酶體釋放和依前列醇(前列環(huán)素)的穩(wěn)定產(chǎn)物合成,增強粒細(xì)胞的抗炎作用,解除血管平滑肌痙攣,改善微循環(huán),或口服山莨菪堿每日3次,每次10mg。

112-③復(fù)方丹參片或注射液:所含丹參酮能⑤低分子右旋糖酐:可擴張血管、減低血液粘稠度。

⑥防治感染:靜滴青霉素560萬U,1日1次,隔日加甲硝唑100ml,口服氯唑沙宗0.2-0.4g,1日3次。

113-⑤低分子右旋糖酐:可擴張血管、減低⑦修復(fù)神經(jīng):用口服或靜滴維生素B、C,神經(jīng)受擠壓、化學(xué)性炎性刺激,腫脹充血、代謝障礙,代謝產(chǎn)物丙酮酸、乳酸在神經(jīng)組織中聚積,維生素B1為輔酶的組成部分,維護神經(jīng)的正常功能,促進再生,對神經(jīng)炎、神經(jīng)痛有一定的治療作用。

114-⑦修復(fù)神經(jīng):用口服或靜滴維生素B、C,神經(jīng)受擠壓、⑧中藥:早期用祛淤活血、行氣止痛劑,如延胡索止痛片,中期用舒筋活絡(luò),祛風(fēng)溫痙藥如當(dāng)歸拈痛丸、杜仲虎骨丸,后期培補肝腎,強筋壯骨,如金匱腎氣丸、壯腰健腎丸。

115-⑧中藥:早期用祛淤活血、行氣止痛劑,如延胡索止痛片4、神經(jīng)阻滯療法:(1)局部痛點阻滯:局部痛點包括患椎有壓痛的后關(guān)節(jié)或椎旁深在壓痛點,臀大肌深部,臀中肌臀小肌壓痛點,梨狀肌坐骨神經(jīng)壓痛點、臀上皮神經(jīng)、大粗隆外下方臀肌滑囊區(qū)、髂后上棘內(nèi)側(cè)、腓總神經(jīng)即陽陵泉穴、承山穴等。同時,有重點或交替阻滯。

116-4、神經(jīng)阻滯療法:42-(2)椎間孔阻滯:找準(zhǔn)患椎椎間孔略向中線得針感后注入0.25%利多卡因8.0-10ml,維生素B12500ug,地塞米松5mg,2-3日1次,5次1療程,后3個療程不用地塞米松。先痛減,后痛下移、消失。

117-(2)椎間孔阻滯:找準(zhǔn)患椎椎間孔略向中線得針感后注入(3)骶管阻滯:骶管阻滯水平可大L2,但以下兩個椎間隙較集中,對伴有椎間隙狹窄和溶核術(shù)、間盤摘除術(shù)后遺留疼痛者較好。

118-(3)骶管阻滯:骶管阻滯水平可大L2,但以下兩個椎間(4)腰椎硬膜外阻滯:治療作用與骶管阻滯類似,操作難,可刺破硬脊膜,并發(fā)癥多,但距突出物近,注藥時擠壓沖擊剝離促使突出物移位還納作用強,多有腰腿痛部位的放射感,故效果好。

119-(4)腰椎硬膜外阻滯:治療作用與骶管阻滯類似,操作難(5)推拿:推拿絕大多數(shù)是成功的,但也有失敗者。

120-(5)推拿:推拿絕大多數(shù)是成功的,但也有失敗者。(二)手術(shù)治療

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