自身免疫性疾病及診斷課件

自身免疫性疾病及診斷1自身免疫性疾病及診斷1前言隨著對(duì)疾病重視程度的加強(qiáng)，以及診斷技術(shù)的完善，人類(lèi)對(duì)自身免疫性疾?。╝utoimmunedisease，AID)的認(rèn)識(shí)逐步提高。

AID總體發(fā)病率占世界人口的3%

美國(guó):5%~8%；中國(guó):3-4千萬(wàn)屬于“5D”疾?。篋isabilityDeathDiscomfortDrugreactionsDollarlostPage

2前言隨著對(duì)疾病重視程度的加強(qiáng)，以及診斷技術(shù)的完善，自身免疫性疾病定義（autoimmunediseases）是指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病。(風(fēng)濕?。悍褐赣绊懝?、關(guān)節(jié)、肌肉及其周?chē)浗M織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。包含以往所稱(chēng)的膠元性疾病、結(jié)締組織病及自身免疫?。㏄age

3自身免疫性疾病定義（autoimmunediseases）AID產(chǎn)生的原因自身抗原出現(xiàn)隱蔽抗原的釋放自身成分的改變共同抗原引發(fā)的交叉反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)異常淋巴細(xì)胞旁路活化多克隆刺激劑的旁路活化輔助刺激因子表達(dá)異常Fas／FasL表達(dá)異常Fas屬TNFR／NGFR家族成員FasL為受體二者結(jié)合使細(xì)胞凋亡Fas／FasL基因缺陷，T、B淋巴細(xì)胞克隆性增殖失控遺傳因素大多數(shù)HLA系統(tǒng)與自身免疫性疾病的相關(guān)性表現(xiàn)在HLA-B或DR抗原4AID產(chǎn)生的原因自身抗原出現(xiàn)隱蔽抗原的釋放自身成分的改變共同發(fā)病人群廣泛（女性為多），表現(xiàn)復(fù)雜多樣（多系統(tǒng)多器官累及）1一般病程較長(zhǎng)，多遷延為慢性。病程中病情發(fā)展和緩解呈反復(fù)交替現(xiàn)象3與免疫反應(yīng)有關(guān)的病理變化，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥4激素和免疫抑制劑治療可取得一定療效5大多病因不明，有高滴度自身抗體或有針對(duì)自身組織細(xì)胞的致敏淋巴細(xì)胞。2AID疾病特點(diǎn)Page

5發(fā)病人群廣泛（女性為多），表現(xiàn)復(fù)雜多樣（多系統(tǒng)多器官累及）1美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)彌漫性結(jié)締組織病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎硬皮病

彌漫性筋膜炎多肌炎、皮肌炎壞死性血管炎和其他血管病幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡干燥綜合征

重疊綜合征其它一6美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)彌漫性結(jié)締組織病美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎

分類(lèi)未定脊柱關(guān)節(jié)病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴(lài)特綜合征）銀屑病關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)病二7美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎三伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病五腫瘤六神經(jīng)血管疾病七感染所致風(fēng)濕性綜合征四美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)Page

8骨及軟骨疾病八關(guān)節(jié)外疾病其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病九十骨關(guān)節(jié)炎三伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病五腫瘤六神經(jīng)血管疾AID按器官特異性分為器官特異性自身免疫病慢性淋巴性甲狀腺炎、GRAVE’S病胰島素依賴(lài)型糖尿病、重癥肌無(wú)力慢性潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（goodpasturesyndrome）尋常天皰瘡、類(lèi)天皰瘡原發(fā)性膽汁性肝硬變多發(fā)性腦脊髓硬化癥急性特發(fā)性多神經(jīng)炎等。系統(tǒng)性自身免疫病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）干燥綜合征（SS）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）硬皮?。⊿CL）多肌炎皮肌炎Wegener肉芽腫病重疊綜合征Page

9AID按器官特異性分為器官特異性自身免疫病慢性淋巴性甲狀腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）SLE好發(fā)女性，15-45歲，女：男為7-9:1，患病率70/10萬(wàn)人，婦女高達(dá)113/10萬(wàn)蝶形紅斑—特征性的改變；皮損—光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤(pán)狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等?？诨虮丘つ兂Ｒ?jiàn)。對(duì)稱(chēng)多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，骨質(zhì)破壞少見(jiàn)。發(fā)熱、疲乏是ＳＬＥ常見(jiàn)的全身癥狀Page

10系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南碟狀紅斑指端血管炎光敏感盤(pán)狀狼瘡伴脫發(fā)軟腭潰瘍網(wǎng)狀青斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）自身抗體：免疫熒光抗核抗體是SLE的篩選檢查，診斷敏感性為95％，特異性為65％抗dsDNA抗體的特異性95％，敏感性為70％，它與疾病活動(dòng)性有關(guān)；抗Ｓｍ抗體的特異性高達(dá)９９％，但敏感性?xún)H２５％，該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無(wú)明顯關(guān)系；抗核小體抗體、抗核糖體Ｐ蛋白抗體、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA抗體和抗SSB抗體狼瘡腎炎：50%-70%的SLE腎臟受累神經(jīng)精神狼瘡：輕者—偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者—腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等血液系統(tǒng)：貧血和（或）血細(xì)胞減少和（或）血小板減少常見(jiàn)心、肺：心肌炎心包炎狼瘡肺炎消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等Page

11系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)以下11項(xiàng)中滿(mǎn)足4項(xiàng)即可診斷Page

12系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)以下11項(xiàng)中滿(mǎn)足4項(xiàng)即可診斷Page系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)Page

13DerivationandValidationoftheSLICCClassificationCriteriaforSLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)Page13Derivatio類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

14類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。女性多發(fā)，男女患病比例約１：３大陸地區(qū)的ＲＡ患病率約為0.2％—0.4％。表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。不死人的癌癥之稱(chēng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

15類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南皮膚血管炎類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)鞏膜炎臨床表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形皮下結(jié)節(jié)，稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

16類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率（ＥＳＲ）增快、Ｃ反應(yīng)蛋白（ＣＲＰ）和血清IgG、IgM、IgA升高.多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)ＲＦ、抗ＣＣＰ抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白（ＭＣＶ）抗體、抗Ｐ６８抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原（ＡＣＦ）抗體、抗角蛋白抗體（ＡＫＡ）或抗核周因子（ＡＰＦ）等多種自身抗體影像學(xué)檢查早期關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位ＭＲＩ可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于ＲＡ的早期診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

17類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南鑒別診斷在ＲＡ的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（ｕＳｐＡ）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）、干燥綜合征（Ｓｓ）及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

18類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)新的標(biāo)準(zhǔn)：即：至少１個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或ＭＲＩ）；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)ＲＡ骨破壞的改變，可診斷為ＲＡ。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物４個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分６分以上也可診斷ＲＡ類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

19干燥綜合征診療指南干燥綜合征（Sjogren’ssyndrome,SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。

為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病（ＣＴＤ）的SS。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的ＣＴＤ，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ＲＡ）等我國(guó)患病率為0.29％-0.77％。老年人群中患病率為3％-4％。女性多見(jiàn)，男女比為1:9—1:20。發(fā)病年齡多在40-50歲干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Pag干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

20干燥綜合征診療指南臨床表現(xiàn)一、口干燥癥：因涎腺病變，使涎液黏蛋白缺少1、口干2、

猖獗性齲齒3、腮腺炎4、舌痛。舌面干、裂，舌乳頭萎縮而光滑。5、口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。二、干燥性角結(jié)膜炎：眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無(wú)淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等舌面干腮腺腫大猖獗齲齒干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Pag干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

21干燥綜合征診療指南全身表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱等，皮膚表現(xiàn)為過(guò)敏性紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑較為少見(jiàn)、雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)痛較為常見(jiàn)腎：約有30％-50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因Ｉ型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病肺部：主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化胃腸道：萎縮性胃炎、胃酸減少。約２０％有肝臟損害，部分合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見(jiàn)血清學(xué)檢查：①抗SSA抗體：７０％的患者；②抗SSB抗體：有稱(chēng)是本病的標(biāo)記抗體，45％的患者；③類(lèi)風(fēng)濕因子：約見(jiàn)于70％-80％的患者；④高免疫球蛋白血癥，多克隆性，約見(jiàn)于90％患者。干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Pag干燥綜合征（SS)Page

22干燥綜合征診療指南２００２年國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征（SS)Page22干燥綜合征診療指南２００系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

23系統(tǒng)性硬化癥診療指南系統(tǒng)性硬化病：皮膚變硬和增厚為主結(jié)締組織病。女性多見(jiàn)，多在30-50歲。根據(jù)皮損分五型①局限性SSc：肘（膝）遠(yuǎn)端．可累面、頸部。②CREST綜合征：局限性的一個(gè)亞型，鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象，食管功能障礙，指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張。③彌漫性：除面部、肢體遠(yuǎn)端外，肢體近端和軀干。④無(wú)皮膚硬化的SSc：無(wú)皮增厚，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常。⑤重疊綜合征：彌漫或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結(jié)締組織病同時(shí)出現(xiàn)，包括SLE、PM／DM或RA系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

24系統(tǒng)性硬化癥診療指南臨床癥狀早期：雷諾現(xiàn)象（70%）和隱襲性肢端和面部腫脹，手指皮膚增厚皮膚：從手開(kāi)始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面、頸部受累。可表現(xiàn)為面具樣面容。皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期骨和關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

25系統(tǒng)性硬化癥診療指南消化系統(tǒng):張口困難，食道燒灼感，吞咽困難肺部：動(dòng)時(shí)氣短，活動(dòng)耐受量減低，肺間質(zhì)纖維化和肺動(dòng)脈血管病變常同時(shí)存在。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)３３％患者有肺動(dòng)脈高壓口干和眼干：很常見(jiàn)，與外分泌腺結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)，如滿(mǎn)足干燥綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，可診斷重疊綜合征。甲狀腺功能低下：20％-40％,與甲狀腺纖維化或自身免疫性甲狀腺炎有關(guān)系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

26系統(tǒng)性硬化癥診療指南免疫學(xué)檢查：血清抗核抗體陽(yáng)性率達(dá)９０％以上，核型為斑點(diǎn)型、核仁型和抗著絲點(diǎn)型。抗核仁型抗體對(duì)SSc的診斷相對(duì)特異。抗Scl-70抗體是SSc的特異性抗體，陽(yáng)性率為15％-20％，與彌漫性皮膚硬化、肺纖維化、指趾關(guān)節(jié)畸形、遠(yuǎn)端骨質(zhì)溶解相關(guān)?？怪z點(diǎn)抗體在SSc中的陽(yáng)性率15％-20％，是局限性皮膚型SSc的亞型CREST綜合征較特異的抗體，常與嚴(yán)重的雷諾現(xiàn)象、指端缺血、肺動(dòng)脈高壓相關(guān)抗RNA聚合酶I/Ⅲ抗體4%-20%常與彌漫性皮損、SSc相關(guān)腎危象相關(guān)。抗u3RNP抗體陽(yáng)性率為8％，在男性更多見(jiàn)，與彌漫性皮膚受累相關(guān)。抗纖維蛋白5％，與局限性皮膚受累和肺動(dòng)脈高壓相關(guān)?？筆M／Scl抗體1％，見(jiàn)于局限性皮膚型SSc和重疊綜合征抗SSA抗體和(或)抗SSBSSc與干燥綜合征重疊的患者。約30％的患者類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

27系統(tǒng)性硬化癥診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR1980)：(1)主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹?？衫奂罢麄€(gè)肢體、面部、頸部和軀干(胸、腹部)。(2)次要條件：①指硬化

上述皮膚改變僅限手指②指尖凹陷性瘢痕或指墊消失：由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失。③雙肺基底部纖維化：胸部x片，條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，也可呈彌漫斑點(diǎn)或蜂窩狀肺，但應(yīng)除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。判定：具備主要條件或2條或2條以上次要條件者?？稍\為SSc。雷諾現(xiàn)象、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、食管蠕動(dòng)異常、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化、血清有抗核抗體、抗Scl一70抗體和抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性均有助于診斷。系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

28系統(tǒng)性硬化癥診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：(此歐洲硬皮病臨床試驗(yàn)和研究協(xié)作組(EUSTAR)提出了“早期硬皮病”的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即如果存在：①雷諾現(xiàn)象；②手指腫脹；③抗核抗體陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑早期硬皮病的可能；。判定：若下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng)就可以確診為早期硬皮病：①甲床毛細(xì)血管鏡檢查異?；颌谟财げ√禺愋钥贵w如抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性或抗Scl一70抗體陽(yáng)性系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SScTheEndTheEnd自身免疫性疾病及診斷30自身免疫性疾病及診斷1前言隨著對(duì)疾病重視程度的加強(qiáng)，以及診斷技術(shù)的完善，人類(lèi)對(duì)自身免疫性疾病（autoimmunedisease，AID)的認(rèn)識(shí)逐步提高。

AID總體發(fā)病率占世界人口的3%

美國(guó):5%~8%；中國(guó):3-4千萬(wàn)屬于“5D”疾?。篋isabilityDeathDiscomfortDrugreactionsDollarlostPage

31前言隨著對(duì)疾病重視程度的加強(qiáng)，以及診斷技術(shù)的完善，自身免疫性疾病定義（autoimmunediseases）是指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病。(風(fēng)濕?。悍褐赣绊懝恰㈥P(guān)節(jié)、肌肉及其周?chē)浗M織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。包含以往所稱(chēng)的膠元性疾病、結(jié)締組織病及自身免疫病）Page

32自身免疫性疾病定義（autoimmunediseases）AID產(chǎn)生的原因自身抗原出現(xiàn)隱蔽抗原的釋放自身成分的改變共同抗原引發(fā)的交叉反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)異常淋巴細(xì)胞旁路活化多克隆刺激劑的旁路活化輔助刺激因子表達(dá)異常Fas／FasL表達(dá)異常Fas屬TNFR／NGFR家族成員FasL為受體二者結(jié)合使細(xì)胞凋亡Fas／FasL基因缺陷，T、B淋巴細(xì)胞克隆性增殖失控遺傳因素大多數(shù)HLA系統(tǒng)與自身免疫性疾病的相關(guān)性表現(xiàn)在HLA-B或DR抗原33AID產(chǎn)生的原因自身抗原出現(xiàn)隱蔽抗原的釋放自身成分的改變共同發(fā)病人群廣泛（女性為多），表現(xiàn)復(fù)雜多樣（多系統(tǒng)多器官累及）1一般病程較長(zhǎng)，多遷延為慢性。病程中病情發(fā)展和緩解呈反復(fù)交替現(xiàn)象3與免疫反應(yīng)有關(guān)的病理變化，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥4激素和免疫抑制劑治療可取得一定療效5大多病因不明，有高滴度自身抗體或有針對(duì)自身組織細(xì)胞的致敏淋巴細(xì)胞。2AID疾病特點(diǎn)Page

34發(fā)病人群廣泛（女性為多），表現(xiàn)復(fù)雜多樣（多系統(tǒng)多器官累及）1美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)彌漫性結(jié)締組織病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎硬皮病

彌漫性筋膜炎多肌炎、皮肌炎壞死性血管炎和其他血管病幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡干燥綜合征

重疊綜合征其它一35美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)彌漫性結(jié)締組織病美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎

分類(lèi)未定脊柱關(guān)節(jié)病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴(lài)特綜合征）銀屑病關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)病二36美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)脊柱關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎三伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病五腫瘤六神經(jīng)血管疾病七感染所致風(fēng)濕性綜合征四美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病分類(lèi)Page

37骨及軟骨疾病八關(guān)節(jié)外疾病其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病九十骨關(guān)節(jié)炎三伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病五腫瘤六神經(jīng)血管疾AID按器官特異性分為器官特異性自身免疫病慢性淋巴性甲狀腺炎、GRAVE’S病胰島素依賴(lài)型糖尿病、重癥肌無(wú)力慢性潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、肺出血腎炎綜合征（goodpasturesyndrome）尋常天皰瘡、類(lèi)天皰瘡原發(fā)性膽汁性肝硬變多發(fā)性腦脊髓硬化癥急性特發(fā)性多神經(jīng)炎等。系統(tǒng)性自身免疫病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）干燥綜合征（SS）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）硬皮?。⊿CL）多肌炎皮肌炎Wegener肉芽腫病重疊綜合征Page

38AID按器官特異性分為器官特異性自身免疫病慢性淋巴性甲狀腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）SLE好發(fā)女性，15-45歲，女：男為7-9:1，患病率70/10萬(wàn)人，婦女高達(dá)113/10萬(wàn)蝶形紅斑—特征性的改變；皮損—光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤(pán)狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等?？诨虮丘つ兂Ｒ?jiàn)。對(duì)稱(chēng)多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，骨質(zhì)破壞少見(jiàn)。發(fā)熱、疲乏是ＳＬＥ常見(jiàn)的全身癥狀Page

39系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南碟狀紅斑指端血管炎光敏感盤(pán)狀狼瘡伴脫發(fā)軟腭潰瘍網(wǎng)狀青斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）自身抗體：免疫熒光抗核抗體是SLE的篩選檢查，診斷敏感性為95％，特異性為65％抗dsDNA抗體的特異性95％，敏感性為70％，它與疾病活動(dòng)性有關(guān)；抗Ｓｍ抗體的特異性高達(dá)９９％，但敏感性?xún)H２５％，該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無(wú)明顯關(guān)系；抗核小體抗體、抗核糖體Ｐ蛋白抗體、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA抗體和抗SSB抗體狼瘡腎炎：50%-70%的SLE腎臟受累神經(jīng)精神狼瘡：輕者—偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者—腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等血液系統(tǒng)：貧血和（或）血細(xì)胞減少和（或）血小板減少常見(jiàn)心、肺：心肌炎心包炎狼瘡肺炎消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等Page

40系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2010年）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)以下11項(xiàng)中滿(mǎn)足4項(xiàng)即可診斷Page

41系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)以下11項(xiàng)中滿(mǎn)足4項(xiàng)即可診斷Page系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)Page

42DerivationandValidationoftheSLICCClassificationCriteriaforSLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)Page13Derivatio類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

43類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。女性多發(fā)，男女患病比例約１：３大陸地區(qū)的ＲＡ患病率約為0.2％—0.4％。表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。不死人的癌癥之稱(chēng)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

44類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南皮膚血管炎類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)鞏膜炎臨床表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形皮下結(jié)節(jié)，稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

45類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕至中度貧血，紅細(xì)胞沉降率（ＥＳＲ）增快、Ｃ反應(yīng)蛋白（ＣＲＰ）和血清IgG、IgM、IgA升高.多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)ＲＦ、抗ＣＣＰ抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白（ＭＣＶ）抗體、抗Ｐ６８抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原（ＡＣＦ）抗體、抗角蛋白抗體（ＡＫＡ）或抗核周因子（ＡＰＦ）等多種自身抗體影像學(xué)檢查早期關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位ＭＲＩ可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于ＲＡ的早期診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

46類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南鑒別診斷在ＲＡ的診斷中。應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ǎ酰樱穑粒?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）、干燥綜合征（Ｓｓ）及硬皮病等其他結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎鑒別類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

47類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)新的標(biāo)準(zhǔn)：即：至少１個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或ＭＲＩ）；同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)ＲＡ骨破壞的改變，可診斷為ＲＡ。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物４個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分６分以上也可診斷ＲＡ類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）P干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

48干燥綜合征診療指南干燥綜合征（Sjogren’ssyndrome,SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。

為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。ǎ茫裕模┑腟S。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的ＣＴＤ，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ＲＡ）等我國(guó)患病率為0.29％-0.77％。老年人群中患病率為3％-4％。女性多見(jiàn)，男女比為1:9—1:20。發(fā)病年齡多在40-50歲干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Pag干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

49干燥綜合征診療指南臨床表現(xiàn)一、口干燥癥：因涎腺病變，使涎液黏蛋白缺少1、口干2、

猖獗性齲齒3、腮腺炎4、舌痛。舌面干、裂，舌乳頭萎縮而光滑。5、口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。二、干燥性角結(jié)膜炎：眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無(wú)淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等舌面干腮腺腫大猖獗齲齒干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Pag干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

50干燥綜合征診療指南全身表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱等，皮膚表現(xiàn)為過(guò)敏性紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑較為少見(jiàn)、雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)痛較為常見(jiàn)腎：約有30％-50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因Ｉ型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病肺部：主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化胃腸道：萎縮性胃炎、胃酸減少。約２０％有肝臟損害，部分合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見(jiàn)血清學(xué)檢查：①抗SSA抗體：７０％的患者；②抗SSB抗體：有稱(chēng)是本病的標(biāo)記抗體，45％的患者；③類(lèi)風(fēng)濕因子：約見(jiàn)于70％-80％的患者；④高免疫球蛋白血癥，多克隆性，約見(jiàn)于90％患者。干燥綜合征（SS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Pag干燥綜合征（SS)Page

51干燥綜合征診療指南２００２年國(guó)際分類(lèi)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征（SS)Page22干燥綜合征診療指南２００系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

52系統(tǒng)性硬化癥診療指南系統(tǒng)性硬化?。浩つw變硬和增厚為主結(jié)締組織病。女性多見(jiàn)，多在30-50歲。根據(jù)皮損分五型①局限性SSc：肘（膝）遠(yuǎn)端．可累面、頸部。②CREST綜合征：局限性的一個(gè)亞型，鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象，食管功能障礙，指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張。③彌漫性：除面部、肢體遠(yuǎn)端外，肢體近端和軀干。④無(wú)皮膚硬化的SSc：無(wú)皮增厚，但有雷諾現(xiàn)象、SSc特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血清學(xué)異常。⑤重疊綜合征：彌漫或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結(jié)締組織病同時(shí)出現(xiàn)，包括SLE、PM／DM或RA系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

53系統(tǒng)性硬化癥診療指南臨床癥狀早期：雷諾現(xiàn)象（70%）和隱襲性肢端和面部腫脹，手指皮膚增厚皮膚：從手開(kāi)始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面、頸部受累?？杀憩F(xiàn)為面具樣面容。皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期骨和關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc系統(tǒng)性硬化癥（SystemicSclerosis,SSc)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)(2011年）Page

54系統(tǒng)性硬化癥診療指南消化系統(tǒng):張口困難，食道燒灼感，吞咽困難肺部：