病例討論(糖尿病腎病)

病例討論（糖尿病腎?。?019.04.12病例討論(糖尿病腎病)病例介紹71歲老年女性主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，乏力、納差、水腫半年病例討論(糖尿病腎病)現(xiàn)病史患者因血糖升高13年，視物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。診斷：1、2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能不全糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變2、高血壓病3級很高危3、腔隙性腦梗塞4、腎囊腫。5月14日出院時治療方案：

左旋氨氯地平5mgQd

瑞格列奈2mgBid

尿毒清顆粒5gTid

美托洛爾片25mgQd

包醛氧淀粉膠囊5粒Tid出院后未遵囑復(fù)診，未監(jiān)測血壓血糖，2018年11月左右開始出現(xiàn)乏力、納差，雙下肢浮腫，自行購買“氫氯噻嗪25mgQd”

，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，體重較一年前下降kg。4月9日第二次入院。病例討論(糖尿病腎病)既往史高血壓病史，最高收縮壓210mmHg，口服“厄貝沙坦150mgQd”，未監(jiān)測血壓。腔隙性腦梗塞病史，無后遺癥。家族史、個人史、婚育史無特殊。病例討論(糖尿病腎病)入院查體：身高cm，體重kg，BMIkg/㎡，T36.3℃，P72次/分，R18次/分，BP168/94mmHg，慢性病容，輕度貧血貌，自動體位，頸靜脈無怒張，心肺腹(-),雙下肢中度凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動未查。病例討論(糖尿病腎病)實驗室檢查時間血常規(guī)尿常規(guī)肝功能腎功能血糖糖化血紅蛋白血脂糖尿病二項2018.03.302018.05.05Hb101PRO2+，GLU+-ALB40.2BUN13.21CR212.80UA5434.216.7TC5.17TG1.05LDL3.122018.05.13Hb99ALB31.7BUN10.16CR219.0UA5714.632018.PRO2+，GLU+-ALB40.2BUN13.21CR212.80UA5432019.04.09Hb91.7PRO+，GLU-ALB35.8BUN23.69CR358.6UA6172.77.2TC6.83TGLDL4.53胰島素：C肽：5.35病例討論(糖尿病腎病)血糖監(jiān)測表（第一次入院）日期治療方案空腹血糖早餐后2h中餐后2h晚餐后2h18-05-06諾和龍1mgQd8.410.818-05-07諾和龍1mgBid5.318.314.113.818-05-085.020.29.818.418-05-096.718-05-10諾和龍2mgBid5.325.210.016.118-05-115.4Hi（RI6u靜滴）12.817.818-05-126.424.311.719.118-05-136.123.512.715.918-05-146.423.1病例討論(糖尿病腎病)輔助檢查（第一次入院）2018-05-05心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯腹部彩超：餐后膽囊，雙腎小囊腫（雙腎大小正常）2018-05-07泌尿系CT：雙腎多發(fā)小結(jié)石，雙腎多發(fā)囊腫（最大15*12mm）

肌電圖：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及左脛神經(jīng)損害2018-05-08FFA：雙眼網(wǎng)膜盤沿清，動脈變細(xì)，靜脈迂曲擴張，可見大量新舊出血斑及硬性滲出，散在棉絮斑。診斷：1、雙側(cè)老年性白內(nèi)障2、雙側(cè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。病例討論(糖尿病腎病)輔助檢查（本次入院）心電圖：竇性心律，房性早搏，完全性右束傳導(dǎo)到阻滯，逆鐘向轉(zhuǎn)位。

心臟彩超：主動脈壁彈性減退，主動脈瓣退行性改變，左房增大，二、三尖瓣及主動脈瓣返流，左室順應(yīng)性減退

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜面毛糙，右側(cè)頸動脈硬化并多發(fā)粥樣斑塊形成

病例討論(糖尿病腎病)思考：1、診斷：糖尿病腎病or非糖尿病性腎病？

腎功能不全的分期？2、治療：降糖目標(biāo)與方案

降壓目標(biāo)與方案

蛋白尿治療

腎功能

其他治療3、宣教指導(dǎo)：飲食？注意事項？病例討論(糖尿病腎病)糖尿病腎病DN糖尿病腎臟疾病DKD廣義的糖尿病腎病變包括：

①血管性病變：大血管病變（腎動脈硬化、腎小動脈硬化）

微血管病變（結(jié)節(jié)性、滲出性、彌漫性）

②感染性病變：腎盂腎炎、腎乳頭壞死DN：特指糖尿病腎病微血管病變2007年更名為DKD

病例討論(糖尿病腎病)病例討論(糖尿病腎病)病因、病理長期的高血糖（通常合并肥胖及高血壓）引起腎小球基底膜損害

早期：腎小球通透性改變——微量蛋白尿

晚期：基底膜增厚、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)損傷——臨床蛋白尿、eGFR下降病例討論(糖尿病腎病)影響因素不可變：種族、家族史、視網(wǎng)膜病變、糖尿病病程（T1DM＞10年，T2DM＞5年）可變：高血糖A1C＞8.5%

高血壓

吸煙

血脂紊亂

飲食

肥胖

病例討論(糖尿病腎病)病例討論(糖尿病腎病)病例討論(糖尿病腎病)診斷1、長病程，＞5年或有糖尿病視網(wǎng)膜病變2、血糖控制情況3、尿蛋白與腎功能下降程度平行a、大量蛋白尿，eGFR＞60b、蛋白尿輕，eGFR下降顯著，肌酐升高明顯c、蛋白尿合并血尿、管型、白細(xì)胞尿病例討論(糖尿病腎病)2個分期I：腎臟結(jié)構(gòu)正常II：運動后微量白蛋白尿III（亞臨床糖尿病腎病）：持續(xù)性微量白蛋白尿，尿常規(guī)尿蛋白陰性，GFR正?；蚪咏?，血壓略高IV（臨床糖尿病腎?。耗虺Ｒ?guī)蛋白陽性，可伴水腫和高血壓，GFR下降V（終末期糖尿病腎病）：GFR下降明顯，出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)病例討論(糖尿病腎病)eGFR計算公式男=（140-年齡）×體重（kg）×1.23/肌酐（umol/L）女=（140-年齡）×體重（kg）×1.03/肌酐（umol/L）病例討論(糖尿病腎病)診斷1、2型糖尿病

糖尿病腎病5期

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變2、高血壓病3級很高危3、慢性腎衰竭CKD4期

腎性貧血（輕度）4、低血糖癥5、腎囊腫病例討論(糖尿病腎病)治療1、生活方式：減肥、禁煙、體育鍛煉、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、限鹽2、控制血糖：A1C＜7%用藥？3、嚴(yán)格降壓：＜130/80mmHg用藥？4、糾正血脂紊亂:LDL-C＜1.8用藥？

降壓和降糖哪個更重要？病例討論(糖尿病腎病)治療5、降尿蛋白，低蛋白血癥6