《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表核發(fā)申請(qǐng)表》(示范文本)

《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表核發(fā)申請(qǐng)表》(示范文本)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表核發(fā)申請(qǐng)表》(示范文本)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表核發(fā)申請(qǐng)表》(示范文本)xxx公司《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表核發(fā)申請(qǐng)表》(示范文本)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：湖南省張三李醫(yī)療器械有限公司經(jīng)營(yíng)方式：批發(fā)□零售√批零兼營(yíng)□申請(qǐng)人（蓋章）經(jīng)辦人 張思 聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)日期2018年05月02日長(zhǎng)沙市食品藥品監(jiān)督管理局制所提交的文件證件資料目錄（一）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)申請(qǐng)表》（二）《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件（三）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》正、副本復(fù)印件（四）醫(yī)療器械從業(yè)人員花名冊(cè)（五）法定代表人身份證明復(fù)印件；（六）企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證明復(fù)印件（七）質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證明復(fù)印件、學(xué)歷或者職稱(chēng)證明復(fù)印件、個(gè)人簡(jiǎn)歷（八）組織機(jī)構(gòu)與部門(mén)設(shè)置說(shuō)明（九）經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)方式說(shuō)明（十）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置圖（十一）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖（十二）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、庫(kù)房地址的房屋產(chǎn)權(quán)證明/租賃協(xié)議（如房屋非本企業(yè)的則需提供）/房屋產(chǎn)權(quán)情況承諾書(shū)（無(wú)法提供房屋產(chǎn)權(quán)證明文件證明該房屋性質(zhì)時(shí)提供）/同一地址承諾書(shū)（實(shí)際地址與房權(quán)證明不一致時(shí)提供）（十三）經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備目錄（十四）經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度、工作程序等文件目錄（十五）計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)基本情況介紹和功能說(shuō)明(十六)藥品零售連鎖企業(yè)總部的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》復(fù)印件（十七）統(tǒng)一質(zhì)量管理責(zé)任聲明（十八）承諾書(shū)（十九）經(jīng)辦人授權(quán)證明申報(bào)單位保證書(shū)長(zhǎng)沙市食品藥品監(jiān)督管理局﹕本申報(bào)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附的材料均真實(shí)﹑合法﹐我單位無(wú)《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》第二十六條規(guī)定之情形。法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員無(wú)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第六十三條、第六十四條、第六十五條或其他相關(guān)法律法規(guī)禁止從業(yè)的情形。如有不實(shí)之處﹐我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任﹐并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（簽字）：申報(bào)單位（公章）﹕2018年05月02日企業(yè)全稱(chēng)湖南省張三李醫(yī)療器械有限公司上級(jí)主管單位長(zhǎng)沙市食品藥品監(jiān)督管理局營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)91LMS5登記注冊(cè)類(lèi)型有限責(zé)任公司住所長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)星河街道找烏路77號(hào)鳳凰天階苑10棟7層7012號(hào)面積:150m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)星河街道找烏路77號(hào)鳳凰天階苑10棟7層7012號(hào)面積:150m2倉(cāng)庫(kù)地址1無(wú)面積:0m2倉(cāng)庫(kù)地址2無(wú)面積:0m2通訊地址長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)星河街道找烏路77號(hào)鳳凰天階苑10棟7層7012號(hào)郵編4100000電話(huà)傳真法定代表人張三身份證編號(hào)86********手機(jī)號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人李四身份證編號(hào)86********手機(jī)號(hào)王區(qū)身份證編號(hào)86********手機(jī)號(hào)企業(yè)從業(yè)人員數(shù)6質(zhì)量管理人數(shù)2擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍II