心血管系統(tǒng)常見病診斷與處理課件

心血管常見疾病

診斷與處理一.常見心電圖

二.常見急癥診斷與處理心電圖導(dǎo)線連接紅線---右上肢黃線---左上肢綠線---左下肢黑線---右下肢白線帶吸球---胸前區(qū)胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置正極V1胸骨右緣第4肋間V2胸骨左緣第4肋間V3V2與

V4連線中點V4左鎖骨中線第5肋間V5左腋前線V4

水平處V6左腋中線V4

水平處左手腕+右手腕+左腳踝負(fù)極心臟結(jié)構(gòu)心電圖的導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓單極導(dǎo)聯(lián)正常心電軸與其偏移心電圖各波段的組成和命名1、P波：代表心房除極2、QRS波：代表心室除極3、T波：代表心室復(fù)極4、U波：5、ST段：心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始6、P-R間期：激動從竇房結(jié)傳到心室所需的時間7、Q-T間期：心室除極、復(fù)極所需的總時間

心電圖的測量方法測量工具：兩腳規(guī)測量項目：各波、段、間期的電壓和時間;心率的計算電壓、時間的測量波幅的測量波寬的測量J點1.取T-P段為對照基線，QRS波起點為對照點2.ST段移位時，取J點后0.06－0.08S為測量點ST段移位的測量正常心電圖的波形特點1、心率和心律：正常為竇性頻率范圍：60—100次/分2、P波：⑴形態(tài)：鈍圓形，可有輕度切跡，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)——直立aVR導(dǎo)聯(lián)—倒置⑵一般＜0.11s，多在0.06-0.10s之間⑶＜0.25mv3、P-R間期時間：0.12-0.20s4、QRS波Q波主波向上的導(dǎo)聯(lián)：q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4

時間：小于0.04S

壞死性Q波（異常Q波、病理性Q潑)

T波形狀正常心電圖的波形特點7、U波：時間：0.16-0.25s

電壓：＜0.05mv

方向：與T波一致8、Q-T間期：

時間：0.32-0.44s心肌缺血T波改變T波低平或雙向——雙側(cè)心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時缺血ST段移位心內(nèi)膜下心肌缺血——ST段下移≥0.05mv

心外膜下心肌缺血——ST段抬高＞0.1-0.3mv心肌缺血缺血型ST段的形態(tài)水平型下斜型低垂型心肌梗死心肌梗死前壁心梗心肌梗死后壁心梗完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心律失常房性期前收縮房室交界性期前收縮室性期前收縮心房撲動心房顫動心室撲動與顫動房性期前收縮房室交界性期前收縮室性期前收縮陣發(fā)性室性心動過速心房撲動心房顫動心室撲動與顫動房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）III度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的診斷步驟

一般瀏覽:準(zhǔn)電壓、走紙速度、導(dǎo)聯(lián)連接確定主導(dǎo)心律:竇性、異位或者兩者兼之判斷心臟位置:心電軸、鐘向轉(zhuǎn)位分析P波、QRS波及兩者關(guān)系:形態(tài)、時間、電壓

ST段改變以及改變類型得出結(jié)論常見急癥診斷與處理急性心力衰竭急性冠狀動脈缺血綜合征心源性休克急性心力衰竭概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。一、病因和發(fā)病機制：1．急性彌漫性心肌損害2．急性壓力負(fù)荷過重

3．急性容量負(fù)荷過重4．急性心室舒張受限

急性心力衰竭急性心力衰竭二、臨床表現(xiàn)1．急性左心衰竭的主要表現(xiàn)為急性肺水腫。由于肺毛細(xì)血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質(zhì)和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達30～40次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴(yán)重者可因腦缺氧而致神志模糊。急性心力衰2.聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動脈區(qū)第二心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可出現(xiàn)收縮期雜音和舒張期奔馬律。部分早期病人，病程在肺間質(zhì)水腫階段，肺部可無濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。三、輔助檢查1．X線檢查2．心電圖3．超聲心動圖4．血流動力學(xué)監(jiān)測5．動脈血氣分析

心源性非心源性病史有基礎(chǔ)心臟病常無基礎(chǔ)心臟病史末梢血運不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現(xiàn)缺血梗死或心律失常正?；蚋]性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細(xì)血管楔嵌壓＞18mmHg＜18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別急性心力衰竭．急救措施(1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少靜脈回心血量。(2)吸氧和消除氣道泡沫：立即高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。急性心力衰竭(3)嗎啡(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通過擴張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。常用20～40mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。(5)血管擴張劑擴張靜脈使回心血量減少，前負(fù)荷減輕，肺毛細(xì)血管楔嵌壓下降，肺淤血減輕；擴張外周小動脈，則后負(fù)荷下降，心排血量增加，心功能改善，臟器灌注增加。急性肺水腫時，外周小動脈收縮，心排血量嚴(yán)重降低，因此對無低血壓者，宜給予血管擴張劑。急性心力衰竭血管擴張劑選擇原則：若以肺充血、肺水腫為主，而無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑；如心排血量降低，有明顯周圍灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重者，宜用動脈擴張劑；若兩者兼有，宜選用動、靜脈擴張劑。應(yīng)用血管擴張劑時，應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測。常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。

急性心力衰竭硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時還有擴張小動脈，降低心臟后負(fù)荷作用。硝普鈉(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈和靜脈，作用強、起效快、持續(xù)時間短.酚妥拉明(Phentolamine)：a受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。急性心力衰竭(7)洋地黃制劑：急性左心衰竭時宜選用快作用洋地黃制劑，特別是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時2～4h后可重復(fù)一次。急性左心衰竭合并低血壓時，也可選用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注，多巴酚丁胺可與多巴胺合用，也可單獨應(yīng)用急性心力衰竭(8)氨茶堿：為磷酸二酯酶抑制劑，通過其明顯的支氣管擴張作用，以及溫和的外周血管擴張、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。常用量250mg以葡萄糖液稀釋后緩慢(10～15min)靜脈注射，必要4～6h后可重復(fù)一次。由于其治療安全窗較窄，并可引起低血壓，誘發(fā)心律失常等不良反應(yīng)，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。急性心力衰竭糖皮質(zhì)激素：由于能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、促進利尿等作用，對急性肺水腫有一定治療價值。常用地塞米松5～10mg或氫化考的松100～200mg或甲基強的松龍80～160mg靜脈注射或加入5％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。急性冠狀動脈缺血綜合征急性冠狀動脈缺血綜合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中的一個類型，冠狀動脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。急性冠狀動脈缺血綜合征(1)第一類：包括不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的發(fā)病率高于ST段抬高心肌梗死，前者發(fā)病率為75％，后者發(fā)病率為25％。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。(2)第二類：為ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。急性冠狀動脈缺血綜合征ACS低?！l(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛<20分鐘，TnI及TnT正常。ACS中?！l(fā)作時ST段抬高<1mm，胸痛<20分鐘，TnI及TnT輕度升高。ACS高?！l(fā)作時ST段抬高>1mm，胸痛>20分鐘，TnI及TnT明顯升高。急性冠狀動脈缺血綜合征院前治療開放靜脈通路，氧氣吸人，舌下含硝酸甘油，心電、血氧飽和度監(jiān)測等。2000年國際復(fù)蘇指南建議采用MONA方針，M：(嗎啡)能有效止痛，降低氧需及前負(fù)荷；O：(氧氣)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能對抗血管痙攣，降低心臟前后負(fù)荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集急性冠狀動脈缺血綜合征低?；颊呖闪粼河^察24--48h后出院

中危或高?；颊撸貏e是cTnT或cTnI升高者，內(nèi)科治療也應(yīng)強化：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。

臥床休息1--3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護

心源性休克常見原因急性心梗（85％左心衰竭）急性心肌炎大塊肺梗死乳頭肌或腱索斷裂急性心包填塞嚴(yán)重快速心律失常急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全心源性休克意識異常脈搏>100次/min，細(xì)或不能觸及四肢濕冷，粘膜蒼白，尿量<30ml/h或無尿收縮壓<80mmHg有發(fā)生休克的原因脈壓<20mmHg原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%凡符合1，以及2、3、4中二項和5、6、7中一項者，即可診斷成立心源性休克鎮(zhèn)痛糾正低氧血癥維持血壓糾治心律失常補充血容量糾正酸堿平衡和電介質(zhì)紊亂預(yù)防腎功能衰竭再灌注治療1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)治療？3.