醫(yī)保規(guī)則學(xué)習(xí)(濱康)課件

醫(yī)保政策培訓(xùn)

張芬花

一、何謂自費(fèi)、自理、自負(fù)？

◆自費(fèi)：是指不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的費(fèi)用。如：生活用品費(fèi)、陪客費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)等。◆自理：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的乙類(lèi)項(xiàng)目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥品等，需先由個(gè)人支付一定比例或額度的費(fèi)用。如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中CT檢查費(fèi)5%、B超（彩色多普勒）10%，藥品目錄中頭孢米諾3%等。

◆自負(fù)：是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門(mén)急診、規(guī)定病種門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)。二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品：分甲、乙類(lèi)，不進(jìn)目錄的為丙類(lèi)，需自費(fèi)。丙類(lèi)用藥的時(shí)候同病人或家屬說(shuō)清楚，住院需簽字。乙類(lèi)分普通乙類(lèi)與限定支付乙類(lèi)，普通乙類(lèi)和甲類(lèi)根據(jù)病情需要按說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥可以使用，限定支付乙類(lèi)的還需要符合醫(yī)保適應(yīng)癥。詳見(jiàn)附件（西藥疾病限定、中成藥疾病限定、階梯用藥、聯(lián)合用藥）西藥疾病限定中成藥疾病限定階梯用藥聯(lián)合用藥二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法

抗生素使用的限定：限使用非限定支付的同類(lèi)藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。頭孢克肟、頭孢他美酯、莫西沙星，頭孢曲松、奈替米星等。二、三線(xiàn)抗生素，需要藥敏培養(yǎng)，二線(xiàn)抗生素如果直接使用要符合以下要求：◆感染病情嚴(yán)重者：（1）敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭DIC等合并癥；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（4）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等;（5）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；（6）重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者（7）混合感染的患者。◆免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)：（1）接受免疫抑制劑治療；（2）接受抗腫瘤化學(xué)療法；（3）接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（4）WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；（5）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；（6）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷者。病原菌只對(duì)一線(xiàn)以上抗菌藥物敏感的感染。二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法

階梯用藥：抗生素：（非限定支付→限定支付→二線(xiàn)用藥→三線(xiàn)用藥）降壓藥：沙坦類(lèi)（非限定支付→二線(xiàn)用藥）降脂壓：他汀類(lèi)（非限定支付→二線(xiàn)用藥）止吐藥：格拉司瓊、昂丹司瓊等（非限定支付→二線(xiàn)用藥）抗腫瘤藥：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付→二線(xiàn)用藥）注：（1）抗生素：非限定支付的同類(lèi)藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。（2）其他：非限定支付同類(lèi)藥品無(wú)效或不能耐受聯(lián)合用藥：阿德福韋酯+恩替卡韋/拉米夫定/替比夫定秋水仙堿+別嘌醇+苯溴馬隆緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑非那雄胺/愛(ài)普列特+哌唑嗪/

注：2只以上用藥需提供依據(jù)二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法藥品限量:門(mén)診：急性病不超3天量，一般慢性病不超15天量,納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、糖尿病、肺結(jié)核、慢性肝炎最多不超1月量;但不包括輔助用藥。住院：出院帶藥最多不超一月量。詳見(jiàn)附件（西藥用量、中成藥用量、中藥飲片用量）

西藥用量中成藥用量中藥飲片用量二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法配藥量累加上次配藥的剩余量+本次的配藥量，不超過(guò)最小包裝量。提前配藥：本次配藥時(shí)，計(jì)算上一次配藥量剩余天數(shù)加上本次配藥量天數(shù)，如果超過(guò)30天，且大于最小包裝量時(shí)，剔除超出部分。限定不超過(guò)15天用藥量的藥物配藥原理同上。例1：病人于某月1日配取某降壓藥6盒（每盒10片，每日服用2次，每次1片），后于該月25日（提前6天）再次配取該藥6盒，被扣款1盒。（該月25日病人配藥時(shí)，其剩余藥量為6天，加上配取的6盒已經(jīng)超過(guò)30天的用藥量，且超出部分大于等于最小包裝量，故予扣除1盒。）例2：病人在某月1日配取某降糖藥3盒（每盒12片，每日服用1次，每次1片，用藥天數(shù)為36天），后于次月1日（提前6天）再次配取該藥3盒，其剩余藥量為6天，加上配取的3盒（36天），共計(jì)42天用藥量，超過(guò)30天的用藥量12天，且超出部分等于最小包裝量，扣除1盒。二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法藥品編碼庫(kù)：每月調(diào)整1、藥品編碼第13位為“b”的為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以匹配的編碼，除外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不能匹配。末3位是y的可匹配。2、末三位是000的醫(yī)保允許的除外，其他不能用，民營(yíng)醫(yī)院可用，但需提供供貨單、申報(bào)、價(jià)格不能超過(guò)同類(lèi)藥品的招標(biāo)價(jià)。放射性藥品麻醉藥品、第一、二類(lèi)精神藥品、疫苗、血液制品廉價(jià)藥品藥品目錄庫(kù)中僅有“000”的藥品二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法中成藥腫瘤用藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)符合醫(yī)保藥品目錄限定支付條件和藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥內(nèi)容。中成藥腫瘤用藥的藥品說(shuō)明書(shū)所提及的腫瘤類(lèi)型，是僅以原發(fā)性腫瘤作為醫(yī)保支付條件。中成藥腫瘤用藥說(shuō)明書(shū)中提及的“抗腫瘤放療或化療的輔助用藥”，是指使用抗腫瘤放療或化療期間或結(jié)束之日起30日內(nèi)的用藥。中藥飲片與中成藥同時(shí)口服時(shí)，中成藥一般不超過(guò)一種。例：“艾迪注射劑、安替可膠囊、復(fù)方斑蝥膠囊”等藥品限消化系統(tǒng)惡性腫瘤支付范圍二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法中西分治：開(kāi)具西藥須符合西醫(yī)疾病診治原則開(kāi)具中成藥須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，門(mén)診要有中醫(yī)診斷，住院要有辯證施治?？刂浦貜?fù)用藥：作用相似的最小分類(lèi)下同類(lèi)藥品原則上不宜疊加使用。優(yōu)先選擇原則：甲類(lèi)、常釋劑型優(yōu)先選擇控制輸液治療兒童用藥：西藥通用名稱(chēng)一致的口服劑型，說(shuō)明書(shū)明確適用于兒童的，能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時(shí)支付。三、《診療項(xiàng)目》的管理與控制

《診療項(xiàng)目》

：分甲、乙類(lèi)，不進(jìn)目錄的為丙類(lèi)，需自費(fèi)。使用丙類(lèi)的時(shí)候同病人或家屬說(shuō)清楚，住院需簽字。乙類(lèi)分普通乙類(lèi)與限定支付乙類(lèi)，普通乙類(lèi)根據(jù)病情需要可以使用，限定支付乙類(lèi)的需要符合醫(yī)保適應(yīng)癥。

一次性醫(yī)用材料：分甲、乙類(lèi)，不進(jìn)目錄的為丙類(lèi)，需自費(fèi)。甲類(lèi)是200元以下的材料，乙類(lèi)：分國(guó)產(chǎn)（自理3%）、合資（10%）、進(jìn)口（15%）。

價(jià)格限制：一次性敷貼限15元，胃腸營(yíng)養(yǎng)管路限25元，減壓裝置限5元，不含DEHP成分的輸液器限9元。手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等在手術(shù)記錄單上能反應(yīng)。200元以上的材料要有條形碼。三、《診療項(xiàng)目》的管理與控制物理治療：如：紅外線(xiàn)治療，直流電治療（限肌肉癱瘓）、低頻脈沖治療（限頸，肩，腰腿痛）、牽引（限頸椎病或下腰痛）等。中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)：穴位貼敷治療、針刺運(yùn)動(dòng)療法（限中風(fēng)偏癱，落枕，急性腰扭傷）?？祻?fù)治療：日常生活能力評(píng)定（限因疾病或外傷引起的殘疾或功能障礙；不超過(guò)2周1次。吞咽功能障礙評(píng)定（限神經(jīng)性吞咽功能障礙；不超過(guò)2周1次。運(yùn)動(dòng)療法（限運(yùn)動(dòng)功能障礙；每天不超過(guò)2次）。注：康復(fù)治療需備案物理治療+中醫(yī)治療+康復(fù)治療門(mén)診180天，一般累加不超13000元。

四、病歷記錄要求

門(mén)診病歷要求：◆初診病人，時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、必要的輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)（詳情內(nèi)容）和醫(yī)生簽名?！魪?fù)診病人，既往史不用。住院病歷要求：診斷按ICD-10病程記錄：醫(yī)囑：治療單：

四、病歷記錄要求一、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求：1.癥狀表現(xiàn)：主訴+伴隨癥狀（具有辨證意義的望聞問(wèn)切四診體征及癥狀，包括舌質(zhì)舌苔、脈象等）+具有診斷意義的輔助檢查結(jié)果。2.病機(jī)概要，診斷3.治法4.方藥二、病例患者胃痛一月余。癥見(jiàn)胃脘脹痛，食后尤甚，噯氣泛酸，胸脅脹滿(mǎn)，口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦有力。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛。此屬肝郁氣滯，肝胃不和之胃痛。治以疏肝和胃法，柴胡疏肝散加減，中藥七劑。（具體藥物見(jiàn)電腦處方，如有成藥或西藥，寫(xiě)于病歷本上）五、規(guī)定病種

1、各類(lèi)惡性腫瘤2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3、血友病4、再生障礙性貧血5、慢性腎功能衰竭透析6、列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療7、精神分裂癥8、情感性（心境）障礙（一）各類(lèi)惡性腫瘤的診治范圍：1．主要診療：針對(duì)各器官惡性腫瘤的手術(shù)治療、放療、化療及《藥品目錄》中規(guī)定的各類(lèi)抗癌藥物的治療。2．輔助診療：《藥品目錄》中規(guī)定的各類(lèi)惡性腫瘤放療、化療時(shí)使用的輔助藥品；化療藥物引起肝功能損害時(shí)，適當(dāng)使用的護(hù)肝藥物治療；化療引起消化道刺激癥狀時(shí)，適當(dāng)使用相應(yīng)的消化性藥物治療；化療引起白細(xì)胞減少時(shí)，按規(guī)定使用的升白藥物治療及其它必需的對(duì)癥治療性藥物。（腫瘤有關(guān)的一些檢查項(xiàng)目）。（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患病時(shí)常會(huì)累及腎、心等內(nèi)臟器官而需作輔助性治療的，其診療范圍，應(yīng)以證歷本記載為準(zhǔn)。如確因“規(guī)定病種”所需的輔助性診療，其醫(yī)療費(fèi)可列入醫(yī)?；鹬Ц丁＃ㄈ┭巡。褐饕\療：由于血友病是一種以出血、關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯募膊?，故可使用針?duì)出血、關(guān)節(jié)病變的列入目錄的診療項(xiàng)目、藥品。輔助診療：根據(jù)病情需要和醫(yī)生意見(jiàn)，可使用適量新鮮血液及激素治療。（四）再生障礙性貧血：主要診療：再生障礙性貧血是一種以貧血、出血、感染為主要癥狀的疾病，故血色素在6g/L以下者可使用成分輸血和目錄中規(guī)定的相應(yīng)診療項(xiàng)目和止血藥、抗感染藥、激素等藥品，必要時(shí)，可使用環(huán)孢素。輔助診療：目錄中規(guī)定的抗貧血藥。五、規(guī)定病種（五）慢性腎功能衰竭透析：

主要診療：血液透析\腹膜透析。輔助診療：血、尿常規(guī)及肝、腎功能常規(guī)檢查，首次透析至三個(gè)月內(nèi)的，原則上每月一次的上述檢查費(fèi)用；三個(gè)月以上如病情穩(wěn)定的，原則上三個(gè)月一次的上述檢查費(fèi)用，肝炎系列、血脂常規(guī)、凝血功能測(cè)定、鈣磷測(cè)定、甲狀旁腺素測(cè)定、艾滋病、梅毒抗體測(cè)定、人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定列入“規(guī)定病種”門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支付。血色素低于8g/L的，可使用重組人紅細(xì)胞生成素。單病種管理:透析費(fèi)、透析相關(guān)的藥品費(fèi)、臨床檢驗(yàn)、檢查費(fèi)。五、規(guī)定病種

（六）列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療：

1．主要診療：可使用目錄中的抗排異藥；硫唑嘌呤；環(huán)孢素；嗎替麥考酚酯（驍悉）。

2．輔助診療：血尿常規(guī)、肝腎功能常規(guī)及環(huán)孢素血藥濃度檢查，首次接受抗排異治療至三個(gè)月內(nèi)的，原則上每月一次的上述檢查費(fèi)用；三個(gè)月以上且病情穩(wěn)定的，原則上三個(gè)月一次的上述檢查費(fèi)用，列入“規(guī)定病種”門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支付。在必要時(shí)亦可使用金水寶和百令膠囊。

（七）精神分裂癥、情感性（心境）障礙：

1．主要診療：《藥品目錄》中規(guī)定的治療精神障礙用藥；胰島素昏迷治療；電休克治療。

2．輔助診療：由于上述治療引起的副作用相應(yīng)治療。

注：規(guī)定病種報(bào)銷(xiāo)比例按住院結(jié)算，門(mén)診不需起付標(biāo)準(zhǔn)。

五、規(guī)定病種◆備案藥品：干擾素300萬(wàn)單位×21支,全年2個(gè)療程，胸腺肽100mg×45支,1.61.72μg×8支,全年2個(gè)療程.聚肌胞2mg×26支,草分子桿菌F.U.361.72μg×13支,金葡液30支?！魝浒钢委燀?xiàng)目：康復(fù)（日常生活能力評(píng)定、言語(yǔ)能力評(píng)定、失語(yǔ)癥檢查、吞咽功能障礙評(píng)定、認(rèn)知知覺(jué)功能檢查、運(yùn)動(dòng)療法、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、康復(fù)評(píng)定）

以上項(xiàng)目需先備案，后治療。六、需醫(yī)保中心備案的藥品與治療項(xiàng)目記帳要求七、重點(diǎn)把關(guān)內(nèi)容

（一）接診時(shí)不校驗(yàn)基本醫(yī)療保障證(卡)的；輸液病人與醫(yī)?？ú缓藢?duì)；（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；（三）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的；（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（五）接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進(jìn)行檢查、治療，或重復(fù)檢查、治療的；（六）接診時(shí)不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的。八、杭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)療待遇九、杭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：門(mén)診：起付級(jí)以上部分報(bào)銷(xiāo)

醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)一檔二檔三級(jí)醫(yī)院：300元40%25%二級(jí)醫(yī)院：300元50%35%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元70%60%社區(qū)醫(yī)院：0

70%60%

參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按

規(guī)定實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”的同時(shí)，對(duì)其門(mén)診醫(yī)療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院：醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例三級(jí)醫(yī)院：80070%二級(jí)醫(yī)院：60075%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)院30080%18萬(wàn)元以上部分醫(yī)療費(fèi)，由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，按照70%的比例予以補(bǔ)助。杭州市少兒醫(yī)保醫(yī)療待遇門(mén)診：

醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷(xiāo)三級(jí)醫(yī)院300元40%二級(jí)醫(yī)院300元50%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)院300元60%住院：醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至18萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)

三級(jí)醫(yī)院：800元70%