國家基藥臨床應(yīng)用-慢阻肺

國家基本藥物臨床應(yīng)用指南1熟悉藥品說明書通用名稱藥理作用藥代動力學(xué)藥物相互作用適應(yīng)證禁忌證用法、用量不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等2慢性阻塞性肺疾病-概述是一種可預(yù)防、可治療的常見病、多發(fā)病是一種慢性非特異性炎癥持續(xù)性氣流受限，進(jìn)行性加重吸入有害氣體、顆粒合并癥、急性加重次數(shù)與預(yù)后相關(guān)是慢性肺源性心臟病最常見的原因可導(dǎo)致呼吸衰竭3慢性阻塞性肺疾病-診斷要點(diǎn)長期吸煙等吸入有害氣體、顆粒病史臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促；桶狀胸，呼吸音減弱肺功能：FEV1/FVC<70%,FEV1/pred<80%4慢性阻塞性肺疾病-診斷分期：急性加重期、穩(wěn)定期分級：四級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ56(吸入支氣管舒張劑后)COPD臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級級別特征描述I期（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時(shí)，患者本人可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計(jì)值伴有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計(jì)值氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期（極重度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，或伴有慢性呼吸衰竭(2012GOLD刪除）此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.67COPD的合并癥合并癥肺部感染肺癌骨質(zhì)疏松抑郁焦慮缺血性心臟病心律失常充血性心力衰竭系統(tǒng)性高血壓代謝性綜合征體重減輕肌肉無力糖尿病GOLD2011Revision7ChronicBronchitis慢性支氣管炎Emphysema肺氣腫Bronchiolitis

細(xì)支氣管炎Smallairwaysdisease小氣道疾病8COPD加重期定義910功能性呼吸困難分級

-調(diào)整的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）0快走或上緩坡時(shí)有氣短1由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸32在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸43明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短410慢性阻塞性肺疾病-急性加重期藥物治療抗感染治療支氣管擴(kuò)張劑的使用祛痰止咳腎上腺糖皮質(zhì)激素11慢性阻塞性肺疾病-穩(wěn)定期藥物治療GOLD分級管理健康教育、戒煙等去除誘因、康復(fù)治療規(guī)律使用長效支氣管擴(kuò)張劑吸入糖皮質(zhì)激素（ICS)長期家庭氧療免疫調(diào)節(jié)12慢性阻塞性肺疾病-注意事項(xiàng)急性加重原因：病毒、細(xì)菌感染、吸入有害氣體、顆粒病情重的患者，需轉(zhuǎn)三級綜合醫(yī)院治療激素使用13社區(qū)獲得性肺炎（CAP)-概述是在醫(yī)院外即社區(qū)罹患的肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐藥性方面存在較大差別根據(jù)致病微生物的不同科分為：細(xì)菌性、病毒性、支原體、衣原體、真菌性14社區(qū)獲得性肺炎（CAP)-診斷1.咳嗽、咳痰、膿性痰、或原有呼吸道癥狀加重、胸痛2.發(fā)熱3.肺部實(shí)變體征或聞及濕性啰音4.血白細(xì)胞＞10x109/L,或＜4x109/L5.胸部影像檢查示肺部浸潤陰影符合1~4項(xiàng)中任一項(xiàng)加5項(xiàng)15社區(qū)獲得性肺炎（CAP)-診斷須排除：肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌非感染性肺部疾病：肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤、肺血管炎16重癥肺炎診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要機(jī)械通氣，2.需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn):1.R＞30次/分;2.PO2﹤60mmHg;PO2/FiO2﹤250;3.意識障礙；4.BP﹤90/60mmHg;5.多肺葉受累或48小時(shí)病灶進(jìn)展50%以上；6.尿量﹤20ml/h,80ml/4h;7.低體溫；8.低白細(xì)胞；9.低血小板17社區(qū)獲得性肺炎（CAP)-治療青壯年、無基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾亍⒌谝?、第二代頭孢菌素、喹諾酮類有基礎(chǔ)病、老年人：β-內(nèi)酰胺類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑；喹諾酮類；β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類；β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類療程：18支氣管哮喘-概述支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞（嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥與氣道高反應(yīng)相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。治療不當(dāng)，也可產(chǎn)生氣道不可逆狹窄和氣道重溯，因此，合理的防治至關(guān)重要。全球性哮喘防治創(chuàng)議（GlobalInitiativeforAsthma，GINA)已成為目前哮喘的指南19哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.320支氣管哮喘-診斷1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2.發(fā)作是在雙肺可聞及散在或彌散性、以呼吸相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性:(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動實(shí)驗(yàn)陽性；(2)支氣管舒張陽性（經(jīng)吸入腎上腺受體激動劑時(shí)，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對值＞200ml,(3)PEF變異率≥20％21哮喘的分期22控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（包括以下各項(xiàng)）部分控制（任1周內(nèi)有以下任何1項(xiàng)）未控制日間癥狀無或者≤2次/周＞2次/周任何1周內(nèi)≥3項(xiàng)的部分控制活動受限無任何有夜間癥狀/覺醒無任何緩解藥/急救治療的需求≤2次/周>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；蚪咏?lt;80%的預(yù)計(jì)值急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?主要用于指導(dǎo)臨床治療以取得更好的哮喘控制23

全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）明確指出:

哮喘治療的目標(biāo)是

達(dá)到并維持哮喘臨床控制

24GINA：達(dá)到臨床控制無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?，包括運(yùn)動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重GINA2009.25哮喘治療包括緩解治療和控制治療GINA2009.治療級別白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）中高劑量ICS＋長效β2激動劑低劑量ICS＋長效β2激動劑低劑量ICS增加1種

或1種以上增加1種或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS＋緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑哮喘教育環(huán)境控制1352426哮喘的治療藥物控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物緩解藥物按需使用，以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物

2009GINA27哮喘的治療藥物控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素(如輔舒酮)長效吸入β2受體激動劑/吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑（如舒利迭）白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸類抗IgE其他28吸入激素的治療地位及臨床益處改善肺功能緩解哮喘癥狀，減輕患者痛苦減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減低死亡率SuissaSetal.NEnglJMed2000;343:332–62009版《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)指出：吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療持續(xù)性哮喘的最有效抗炎藥物29哮喘的治療藥物緩解藥物速效吸入β2受體激動劑(如萬托林)吸入抗膽堿能類藥物速效茶堿速效口服β2受體激動劑30慢性肺源性心臟病-概述是由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管的慢性病變，引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，引起右心室肥厚、擴(kuò)張，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病最常見的病因?yàn)槁宰枞苑渭膊?1慢性肺源性心臟病-診斷病史臨床表現(xiàn)X線改變心電圖超聲心動圖32慢性肺源性心臟病-治療呼吸衰竭的治療心力衰竭的治療并發(fā)癥的治療：肺性腦病、心律失常\休克、肺部感染、消化道出血、DIC33慢性呼吸衰竭-概述是只各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PO2<60mmHg,伴（或不伴）PaO2>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心