如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術(shù)

如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術(shù)如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術(shù)如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術(shù)xxx公司如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術(shù)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術(shù)?

腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)發(fā)揚(yáng)了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，彌補(bǔ)兩者的缺點(diǎn)和不足。具有“起效迅速；效果確切；麻醉時(shí)間不受限制；局麻藥用量??；局麻藥中毒的發(fā)生率低；頭痛發(fā)生率低；術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；真正的腰麻“不接觸”技術(shù)?！钡葍?yōu)點(diǎn)。隨著穿刺技術(shù)“針內(nèi)針”法的出現(xiàn)，在國(guó)內(nèi)外推廣的呼聲逐漸升高，已成為各種下腹部和下肢手術(shù)的首選麻醉方法之一。然而，所有的麻醉技術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，CSEA也不例外，應(yīng)該保持清醒的頭腦，切忌盲從。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，我覺(jué)得CSEA的穿刺技術(shù)要求較高。

1、硬膜外突破感很強(qiáng)，各項(xiàng)試驗(yàn)均表明穿刺針已進(jìn)入硬膜外腔，但腰麻針就是無(wú)法進(jìn)針。在CSEA時(shí)，偶可碰到這種現(xiàn)象（印象中還有一定比例）！遇到這種情況，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻針可順利進(jìn)入，腦脊液通暢；一部分病例放棄腰麻，直接放置硬膜外導(dǎo)管，此時(shí)有的置硬膜外導(dǎo)管通暢，有的置管受阻或無(wú)法置管。

2、硬膜外和腰麻都有很強(qiáng)的突破感，有時(shí)兩穿刺針尾部可以銜接得很緊，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩針尾相距4-6mm的現(xiàn)象。

3、各項(xiàng)試驗(yàn)均表明穿刺針已進(jìn)入硬膜外腔，腰麻針也能進(jìn)針，但就是沒(méi)有腦脊液。

4、硬膜外穿刺順利，腰穿針再進(jìn)入，有時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)刺激征（即使穿刺點(diǎn)是L3-4），所幸在我觀察中尚無(wú)1例后遺神經(jīng)并發(fā)癥。

由于條件限制，不能做影像學(xué)檢查。對(duì)于上述情況，只能根據(jù)解剖做各種猜測(cè)：硬膜外穿刺針偏移正中位——主要原因。

請(qǐng)各位前輩就此發(fā)表高見(jiàn)，更希望有條件的老師做影像學(xué)追蹤，查個(gè)究竟！真相大白后，定是公德無(wú)量！我在工作中也經(jīng)常碰到前輩所說(shuō)的CSEA中各種情況，期望腰硬聯(lián)合的復(fù)合優(yōu)點(diǎn)，也請(qǐng)關(guān)注腰硬聯(lián)合的局限與復(fù)合缺點(diǎn)，下腹下肢手術(shù)很少超過(guò)二小時(shí)，多數(shù)只使用腰麻即完成手術(shù)，請(qǐng)注意醫(yī)療資源的有效運(yùn)用。（題外話）

問(wèn)題：

1.3已于‘椎管內(nèi)麻醉少見(jiàn)病例，相信看完你一定會(huì)有收獲！’回覆。

2.腰針進(jìn)入甚短，針尾尚留4-6mm（不知前面進(jìn)入多少）

即有突破感，腦脊液流出，理解，應(yīng)是硬針距離硬膜甚近；第二種情況，再入腰針，卻有硬質(zhì)感，無(wú)法進(jìn)針，也是tenting的觀念，跟進(jìn)針角度偏離中線與脊管窄寬有關(guān)(純理論）。

4.腰針出現(xiàn)神經(jīng)刺激征，兩種情況，已入蜘蛛網(wǎng)膜下腔，刺激馬尾，未入，刺激神經(jīng)根，這以刺入腰針長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，此已于‘【討論】腰麻---異感---神經(jīng)損傷’

提及。

以上，是個(gè)人所知部份，若還有無(wú)法解疑或有不盡之處，請(qǐng)各位戰(zhàn)友補(bǔ)充。我們醫(yī)院根本不打腰麻。腰麻和硬膜外操作具體有什么不同啊打腰麻時(shí)要注意什么啊腰硬聯(lián)合麻醉有幾個(gè)注意的地方:

1,穿刺點(diǎn)的選擇:有選L2,3的,也有選L3,4的.事實(shí)上,在臨床工作中,每個(gè)人選點(diǎn)的習(xí)慣不一樣,如果選L2,3,那么有的人選點(diǎn)位置偏高,可能會(huì)是L1,2,有可能誤傷脊髓;如果選L3,4,那么有的人選點(diǎn)位置偏低,可能會(huì)是L4,5,可能會(huì)出現(xiàn)腦脊液回流不暢,或是麻醉平面上升不理想.我通常選平髂前上棘偏上的間隙,不管它是L2,3或是L3,4----事實(shí)上,患者本身也有變異的情況.

2,穿刺的方法:我以前做硬膜外的時(shí)候,習(xí)慣用正中入路,但做聯(lián)合以后,常會(huì)有針內(nèi)針遇骨質(zhì)感,而無(wú)腦脊液流出.我就開(kāi)始琢磨是為什么事實(shí)上,我們用正中入路的時(shí)候,并不能保證針到了硬膜外腔就是在正中,外面偏離了一點(diǎn)點(diǎn),里面可能就會(huì)偏離很多.我現(xiàn)在都會(huì)稍稍偏離正中線最多0.5cm穿刺,稍稍指向脊柱預(yù)計(jì)硬膜外腔深度位置的正中方向,效果很好.

3,針內(nèi)針的置入:一定要?jiǎng)蛩?慢置入,這樣的好處一是容易感覺(jué)到突破感,二是能及早發(fā)現(xiàn)是否損傷神經(jīng)或是脊髓(有報(bào)道,隱性脊柱裂的病人脊髓下端可達(dá)L4,5).

4,所用的局麻藥:推薦還是用經(jīng)典的布比卡因,腦脊液稀釋成等比重,優(yōu)點(diǎn)不再贅述.但等比重給藥的量,容積以及推藥的速度要自己總結(jié),摸索.我一般推藥的速度較快(希望可以減少TNS的發(fā)生率),5-7秒,容積和量根據(jù)平面的需要調(diào)整.我開(kāi)始打聯(lián)合才不到一年的時(shí)