中醫(yī)內(nèi)科腎系疾病

水腫水腫《內(nèi)經(jīng)》腫稱之為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水心涌水”。宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽水兩大類?！捌浔驹谀I，其末在肺〃；“諸濕腫滿,皆屬于脾”；《仁齋直指方?虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。唐代孫思邈《備急千金要方?水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。定義體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起以眼瞼、頭面、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。病因病機肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔，三焦氣化不利，水液潴留。陽風(fēng)主證眼險浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，水水兼證多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛,偏于風(fēng)寒者，-相兼惡寒，咳喘風(fēng)搏舌脈偏于風(fēng)熱者,舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。邪證治法疏風(fēng)清熱，宣肺行水。越婢加術(shù)湯加減。襲用藥麻黃、浮萍疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、車前子淡滲利水;石膏、桑白皮、黃苓清熱宣肺。表證機概要風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。陽濕主證眼瞼浮腫,延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，水毒兼證惡風(fēng)發(fā)熱-浸舌脈舌質(zhì)紅,苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。瘡毒淫治法宣肺解毒，利濕消腫。麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。內(nèi)犯證用藥麻黃、杏仁、赤小豆宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。證機概要瘡毒內(nèi)歸脾肺,三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。水主證全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少濕兼證身體困重，胸悶，納呆，泛惡，起病緩慢，病程較長。陽浸舌脈苔白膩，脈沉緩。水漬治法運脾化濕，通陽利水。五皮飲合胃苓湯加減。-證用藥桑白皮、陳皮、生姜皮化濕行水;陳皮、草果燥濕健脾;桂枝、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。夕卜水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。證機概要感遍體浮腫，皮膚繃急光亮，濕主證濕熱胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)兼證邪壅舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。舌脈盛分利濕熱。疏鑿飲子加減。治法證生姜皮疏風(fēng)解表，發(fā)汗消腫，表水從汗而疏解;黃柏清熱消腫；生大黃通便逐水消腫。用藥濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。證機概要陰身腫日久，腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù)，脾主證水陽脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，兼證-虛舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。舌脈飲食衰健脾溫陽利水。實脾飲加減。治法不節(jié)證桂枝溫陽散寒利水;大棗健脾補氣;車前子、術(shù)瓜利水消腫;大腹皮理氣行水用藥脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水。證機概要陰水腫反復(fù)消長不已面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多,腎主證水陽腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色眺白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，兼證-衰舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。舌脈久病微溫腎助陽，化氣行水。濟生腎氣丸合真武湯加減。治法勞倦證附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽；澤瀉、車前子通利小便;牛膝引藥下行。用藥脾腎陽虛,水寒內(nèi)聚。證機概要陰瘀主證水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主,水血兼證皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，-互舌脈舌紫暗，苔白，脈沉細澀。稟賦結(jié)治法活血祛瘀,化氣行水。桃紅四物湯合五苓散。不足證用藥丹參養(yǎng)血活血;路路通、桃仁活血通絡(luò)；桂枝、附子通陽化氣；澤瀉、車前子利水消腫。證機概要水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。鑒別:相同點臨床表現(xiàn)病機肢體浮腫，小便不利，甚至胸水、腹水、

喘息肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液停聚水腫均可見氣喘、水腫喘息氣粗，胸脅支滿，甚至面目、四肢浮腫肺脾腎三臟陽氣不足，水飲上凌心肺，支飲支撐胸脅溢飲喘咳痰多，胸悶身痛，惡風(fēng)無汗，甚至肢體浮腫風(fēng)寒閉塞玄府，肺失輸布，飲溢四肢問1問1：辨陽水和陰水病因臟腑發(fā)病特點癥狀兼證病性病名肺脾可兼風(fēng)陽水風(fēng)邪瘡毒發(fā)病較急，一腫多由面目開始，自上而屬表屬實風(fēng)水、寒風(fēng)熱水濕般病程較短下,繼及全身，腫處皮膚皮水表證繃急光亮,按之凹陷即起發(fā)病緩慢，病屬里屬虛正水、陰水飲食勞倦脾腎腫多由足踝開始，自下而程較長或虛實夾石水先后天因上，繼及全身，腫處皮膚雜素致臟腑松弛,按之凹陷不易恢復(fù)，虧虛甚則按之如泥淋證始見于《內(nèi)經(jīng)》，稱本病為"淋”、“淋^”。漢.張仲景《金匱要略》中稱為“淋秘”，將病機歸為“熱在下焦”。巢元方《諸病源候論》對淋證病機高度概括，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。張景岳《景岳全書》淋證初起，多因于熱，“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固宜溫補命門”。定義淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。病因病機濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利 主證小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺黃赤，少腹拘急疼痛熱兼證或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有便秘淋舌脈苔黃膩，脈滑數(shù)證治法==x清熱利濕通淋。八正散加減。 用藥瞿麥、扁蓄、車前子、滑石、萆薢利濕通淋；大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁清熱解毒==x證機概要濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司。 主證尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛。外石兼證少腹拘急，往往突發(fā)，一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。感淋舌脈舌紅苔薄黃，脈弦或數(shù)。濕證治法清熱利濕，排石通淋。石韋散加減。熱用藥滑石，清熱利濕通淋;、石韋，排石化石；牛膝，活血軟堅；沉香，理氣導(dǎo)滯證機概要濕熱蘊結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司血主證小便頻急，熱澀刺痛，尿色紫紅，或夾有血塊淋兼證小腹脹滿疼痛?舌脈舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)實治法清熱通淋，涼血止血。小薊飲子加減。證用藥滑石，清熱利濕通淋；小薊，涼血止血；滑石，清熱瀉火通淋；馬鞭草，通絡(luò)止血。證機概要熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。血主證尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著。淋兼證腰膝酸軟，神疲乏力。舌紅苔少脈細數(shù)。。?舌脈舌紅苔少脈細數(shù)。虛治法滋陰清熱，補虛止血，藥用知柏地黃丸。證用藥熟地黃、麥冬、鱉甲、旱蓮草，滋養(yǎng)腎陰。證機概要久病腎陰不足，虛火擾動陰血。 氣主證郁怒之后，小便澀滯，淋漓不暢淋兼證少腹脹滿疼痛。-舌脈苔薄白，脈弦情實治法理氣疏導(dǎo)，通淋利尿。沉香散加減。志證用藥沉香、青皮、烏藥、香附，疏肝理氣；石韋、滑石、冬葵子、車前子，利水通淋失證機概要氣結(jié)膀胱，氣化不利。調(diào)氣主證少腹墜脹，尿有余瀝。淋兼證氣短聲低，面色晃白，納少神疲，腹脹便溏。-舌脈舌淡脈虛細。虛治法補中益氣升提。補中益氣湯。證用藥可選牛大力、千斤拔、雞血藤、首烏、寄生等補氣血健腰腎而不膩之品。證機概要中氣不足，氣虛下陷，不能攝納。膏主證小便混濁，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物。淋兼證或混有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干。-舌脈舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。實內(nèi)治法清熱利濕，分清泄?jié)?。程氏萆薢分清飲加減。證傷用藥車前子，清熱利濕；向日葵心，分清泌濁；蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯，清心泄熱飲證機概要濕熱下注，脂汁外溢。食膏主證淋出如脂，澀痛不甚。淋兼證形體日漸消瘦，頭昏無力，腰膝酸軟。?舌脈舌淡苔膩，脈細無力。虛治法補脾益腎固攝。膏淋湯。證用藥生山藥；生英實；生龍骨；生牡蠣；大生地；潞黨參；生杭芍；證機概要脾腎兩虛，氣不固攝。 主證小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已。勞勞兼證時作時止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿。淋傷舌脈舌質(zhì)淡，脈細弱。證體治法補脾益腎。無比山藥丸加減。虛用藥懷山藥、蓮子肉，補氣健脾;、扁豆衣，化濕利水；金纓子、煅牡蠣，益腎固攝證機概要濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)鑒別： 相同點不同點尿頻而尿痛，每日排尿總量正常。淋證小便量少，排尿困難癃閉無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時甚至無尿。血淋小便出血，尿色紅赤，小便滴瀝而疼痛難忍。 甚至溺出純血尿血無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛。膏淋小便混濁有疼痛感尿濁排

尿時無疼痛澀滯感問1:六種淋證鑒別小便頻澀滴瀝刺痛，小腹拘急引痛。熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按。石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋：溺血而痛。膏淋：小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā)。問2：病機熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛。 血淋：膀胱濕熱，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，小便澀痛有血。實石淋：濕熱蘊久，熬尿成石。膏淋：濕熱久蘊，阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道，小便混濁不清。氣淋：肝失疏泄，氣火郁于膀胱。 勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，及腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱。虛血淋：腎陰不足，虛火擾動陰血。 膏淋：腎虛下元不固，不能攝納精微脂液。氣淋：中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權(quán)。 癃閉首見于《內(nèi)經(jīng)》；《千金要方》治小便不通方劑13首。書中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便不通，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。定義癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病癥。病因病機腎與膀胱氣化功能失調(diào)，尿液的生成或排泄障礙。膀主證小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱外胱兼證礙。膀主證小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱外胱兼證小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，感濕舌脈舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。濕熱治法清利濕熱，通利小便。八正散加減。熱證用藥黃柏、山梔、大黃、滑石，清熱利濕。隹表、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子，通利小便。證機概要隹表、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子，通利小便。證機概要濕熱下注，壅結(jié)膀胱，氣化不利。感肺主證小便不暢或點滴不通受熱兼證咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，熱壅舌脈舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。毒盛治法清泄肺熱，通利水道。清肺飲加減。之證用藥黃芩、桑白皮，清泄肺熱。麥冬，清肺生津養(yǎng)陰。車前子、澤瀉、豬苓，通利小便。邪證機概要肺熱壅盛，失于肅降，水道不利肝主證小便不通或通而不爽情郁兼證情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿志氣舌脈舌紅，苔薄黃，脈弦。內(nèi)滯治法疏利氣機，通利小便。沉香散加減。傷證用藥沉香、橘皮，疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行，行下焦氣血。石韋、茯苓，通利小便。證機概要肝失疏泄，氣滯膀胱，水道不通。濁主證小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通尿瘀兼證小腹脹滿疼痛路阻舌脈舌緊暗，或有瘀點，脈澀。阻塞治法行瘀散結(jié)，通利水道。代抵當(dāng)丸加減。塞證用藥當(dāng)歸尾、山甲片、莪術(shù)，活血化瘀；大黃、郁金，通瘀散結(jié)；肉桂、桂枝助膀胱氣化。證機概要瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。脾主證小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢飲氣兼證神疲乏力，食欲不振，氣短聲低食不舌脈舌淡苔薄脈細弱。不升治法升清降濁，化氣行水。補中益氣湯合春澤湯加減節(jié)證用藥人參、黨參、益氣健脾。桂枝、通陽以助膀胱氣化。升麻、升提中氣。車前子利水滲濕。證機概要脾虛失運，清氣不升，濁陰不降，氣化無權(quán)。腎主證小便不通或點滴不爽，排出無力體陽兼證面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力虛衰舌脈舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。久憊治法溫補腎陽，化氣利水。濟生腎氣丸加減。病證用藥附子、桂枝，溫腎通陽；地黃、山藥、山茱萸，補腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉，利尿。證機概要腎陽虛衰，氣化無權(quán)。 腎主證小便量少或全無藥陰兼證口咽干燥，腰膝酸軟，煩躁不安，潮熱盜汗，頭昏耳鳴，毒虧舌脈舌絳紅，少苔，脈細數(shù)。所耗治法滋補腎陰，育陰利水。六味地黃丸合豬苓湯加減。傷證用藥熟地、山藥、山茱萸，補腎滋陰；茯苓、澤瀉、豬苓、滑石，祛濕利水，寓瀉于補。證機概要腎陰虧耗，氣化無源。鑒別：相同點尿道刺痛尿量癃閉排尿困難，點滴無少于正常，甚或無尿不暢淋證有正常相同點水腫水蓄膀胱癃閉小便不利，小便多無有，小腹脹滿膨隆，小便難出。量少水腫有，頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水。無相同點嘔吐水蓄膀胱轉(zhuǎn)化癃閉小便量少或閉無有癃閉進一步惡化-關(guān)格塞不通關(guān)格水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來。并見，常有皮膚瘙癢，口少數(shù)可有中尿味、四肢抽搐或昏迷 關(guān)格病名始見于《內(nèi)經(jīng)》。明?王肯堂《證治準(zhǔn)繩》治療原則：治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急。定以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，導(dǎo)致小便不通與嘔吐并見為主要臨床特征的一種危重病證。義小便不通名曰關(guān)，嘔吐時作名曰格。多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。病因病機脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦。 脾腎主證小便短少，色清，甚則尿閉陽虛兼證面色晦滯，形寒肢冷，倦怠乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，犯惡嘔吐，大便溏，舌脈舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。濕熱治法溫補脾腎，化濕降濁。溫脾湯合吳茱萸湯內(nèi)蘊用藥附子、干姜溫補腎陽；人參、白術(shù)健脾益氣；姜半夏、制大黃化濕降濁。脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊，彌漫三焦。證機概要肝腎主證小便短少外陰虛嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐兼證感，舌紅，少苔，脈弦細。舌脈濕肝風(fēng)滋補肝腎，平肝熄風(fēng)。杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯加減治法熱內(nèi)動用藥熟地、山藥滋補肝腎；澤瀉、茯苓利濕降濁;牡丹皮清肝瀉火。疫證機概要腎陰虧虛，陰不制陽，肝風(fēng)內(nèi)動。毒腎陽主證無尿或少尿，全身浮腫衰微兼證惡心嘔吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識昏蒙，循衣摸床，舌脈舌卷縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細欲絕。毒擾治法溫陽固脫，豁痰開竅。急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。心神用藥人參、附子回陽固脫；蘇合香丸開竅醒神；半夏、竹茹豁痰開竅。腎陽虛衰，濕毒內(nèi)盛，擾動心神。證機概要鑒別：癃閉關(guān)格小便量少或閉塞不通共同點無并見，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷嘔吐有少數(shù)可有水蓄膀胱癃閉進一步惡化…關(guān)格水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來。轉(zhuǎn)化

關(guān)格走哺先有小便不通，后見嘔吐往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，最后小便不通主癥及出現(xiàn)順序脾腎衰敗，濕濁毒邪壅塞三焦二便不通，濁氣上沖，飲食不得入病機虛中夾實實熱證病性危重疾病，預(yù)后較差較好預(yù)后郁證《內(nèi)經(jīng)》無郁證的病名，但有五氣之郁和治法?！端貑?六元正紀(jì)大論》說:“郁之甚者，治之奈何”，“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁