乳腺癌MDT討論ppt參考課件

生命不應(yīng)“乳”此脆弱12020/3/16晚期乳腺癌(ABC)

ABC是乳腺癌的特殊階段

ABC患者面臨多重負(fù)擔(dān)ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力?；颊呓?jīng)常會感到絕望、無所適從，并因無法判斷治療是否帶來益處和是否進(jìn)行治療而糾結(jié)

4%-6%的乳腺癌患者診斷時即為晚期乳腺癌1接受輔助治療的早期患者中30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌2根據(jù)預(yù)后因素，最多30%的淋巴結(jié)陰性和70%的淋巴結(jié)陽性患者會復(fù)發(fā)1晚期乳腺癌自診斷起的中位生存期2-3年，只有約5-10%的患者可生存超過5年2絕大部分晚期乳腺癌不可治愈，治療目標(biāo)包括：緩解患者癥狀；提高生活質(zhì)量；延長患者生存期1,21.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.晚期乳腺癌很難治愈

延長生存是主要治療目標(biāo)

病例回顧

患者：楊某某，女，51歲。主訴：雙側(cè)乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛3月余

就診我院（2017-1-2）否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病

史，手術(shù)病史。末次月經(jīng)時間：2016-12家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。

病例回顧

入院前：（2016-12-30我院）乳腺彩超：1.雙乳腺大片狀實(shí)性病變——BI-RADS5類2.雙乳腺小葉增生3.左側(cè)腋窩低回聲病變——腫大淋巴結(jié)？4.雙腋窩多發(fā)“小腎樣”病變——淋巴結(jié)？入院診斷：雙側(cè)乳腺占位性質(zhì)待定

分期檢查

入院后檢驗(yàn)檢查:(2017-1-3)腫標(biāo)：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/ml(2017-1-3)女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非絕經(jīng)期）(2017-1-5)心臟彩超示：左室舒張功能不全（可疑）分期檢查頭顱CT示：雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松果體鈣化灶胸部+上腹部CT示：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床；2.雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請結(jié)合臨床；上腹部平掃+增強(qiáng)未見明顯異常；4.胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶考慮轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床乳腺M(fèi)RI示:1.雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶，初步考慮多發(fā)結(jié)節(jié)增生伴感染可能（左側(cè)為甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分惡性可能，請結(jié)合臨床。2.雙側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)：考慮淋巴結(jié)腫大可能。全身骨掃描示：全身多處骨骼成骨性改變伴骨代謝活躍，考慮全身廣泛腫瘤骨轉(zhuǎn)移影像E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+++);Ki-67增值指數(shù)約30%。結(jié)合免疫組化符合浸潤性導(dǎo)管癌E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值指數(shù)約5%。結(jié)合免疫組化符合小葉癌左側(cè)乳腺右側(cè)乳腺(2017-1-3)（病理號1700042）診斷（左乳腺）浸潤性癌；

（右乳腺）浸潤性癌。

病例回顧

入院診斷:左側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌（LuminalB(Her-2+)）右側(cè)浸潤性小葉癌（LuminalA）雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-T4NxM1IV期）治療面臨的問題手術(shù)？最佳療程放棄治療？內(nèi)分泌治療？聯(lián)合治療？靶向？化療？維持治療？

病例回顧

入院診斷:左側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌（LuminalB(Her-2+)）右側(cè)浸潤性小葉癌（LuminalA）雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-T4NxM1IV期）研究設(shè)計樣本量PFSOSTAnDEM1H+AVSA103VS1044.8VS2.4P<0.001628.5VS23.9P=0.325EGF300082L+LETVSLET*111VS1088.2VS3.0P=0.01933.3VS32.3*僅HER2+隊列數(shù)據(jù)

HER2+/HR+患者抗HER2治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療延長PFS，但未改善OS僅有骨轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷輕HER2+/HR+患者可以考慮KaufmanE,etal.JClinOncol.2009NOV20;27(18):5529-37Johnsons,etal.JClinOncol.2009NOV20;27(18):5538-46激素受體陽性ABC:疾病進(jìn)展迅速者需接受一線化療化療更好不確定內(nèi)分泌治療更好無病間期<1年1-2年>2年內(nèi)臟轉(zhuǎn)移較大負(fù)荷(內(nèi)臟危象)中度負(fù)荷輕度負(fù)荷癥狀較重中度輕微或無CritRevOncolHematol.2016Apr;100:57-68.1年內(nèi)未接受過既往內(nèi)分泌治療有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移考慮開始化療疾病因素患者因素

KPS90分無基礎(chǔ)疾病

Biomarker：ER（++）/PR（+），HER-2（+++）腫瘤負(fù)荷：

（雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊最大接近7cm）癥狀（咳嗽、疼痛）患者意愿：治療愿望強(qiáng)烈年齡：51歲月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)經(jīng)濟(jì)：可支撐靶向治療醫(yī)保狀態(tài)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

心理狀態(tài)：驚慌、懷疑、憤怒治療選擇：化療+抗HER

2主要終點(diǎn)：ORR次要終點(diǎn)：反應(yīng)持續(xù)時間，PFS，OS

N=196局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性HER2IHC2+/3+BC沒有接受過針對晚期乳腺癌的化療紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡鉑(AUC6q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/wR1998-2002RobertN,etal.JClin

Oncol.2006Jun20;24(18):2786-92.PCHvs.PH方案的ORR和PFS顯著優(yōu)勢USOncology：PCH研究設(shè)計及結(jié)果6個周期結(jié)束后曲妥珠單抗周療至疾病進(jìn)展紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗

治療回顧

治療方案:2017-1-10～2017-4-11給與“曲妥珠單抗440mgD1QM”2017-1-11～2017-4-11行4周期“紫杉醇270mgD2+卡鉑500mgD3Q21d”治療2周期、4周期化療后療效評價為“PR”化療前2周期后4周期后左乳腺雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）雙乳腺大片狀實(shí)變（5類）外下象限實(shí)變（4.5*1.5cm）(4類)；2點(diǎn)實(shí)變（1.1*0.8cm）(3類)右乳腺內(nèi)上象限實(shí)變（4.5*1.5cm）（4類）左腋窩雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(最大1.2x0.9cm)3.2×2.6×1.4㎝(-)右腋窩1.2×0.7×0.6㎝(-)治療回顧：療效評價治療回顧：療效評價治療前基線第二周期第四周期4周期后復(fù)查情況CT示：原擬“1、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能；2、雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請結(jié)合臨床；3、上腹部平掃+增強(qiáng)未見明顯異常；4、胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能?！睆?fù)查：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶及雙側(cè)乳腺腫物較前減少縮小，請結(jié)合臨床；2.雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)較前縮小；3.掃描范圍內(nèi)示雙側(cè)肱骨頭、雙側(cè)肩胛骨、胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶較前相仿，考慮轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床及其他檢查；4.雙腎小囊腫同前。HR0.91，p=0.046HR0.64，p<0.001GennariA,etal.JClinOncol2011;29(16):2144-2149.系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇的研究均為已發(fā)表的隨機(jī)對照研究，研究內(nèi)容為對比晚期乳腺癌患者一線化療時間。短期治療組治療周期為3-6個周期，長期治療組為10-18周期或至疾病進(jìn)展

2011年薈萃分析證實(shí)：

延長治療可以延長ABC患者生存期PFSOS

治療回顧

治療方案:2017-1-10～2017-4-11給與“曲妥珠單抗440mgD1QM”（5-8周期）2017-1-11～2017-4-11行4周期“紫杉醇270mgD2+卡鉑500mgD3Q21d”治療（5-8周期）6周期、8周期化療后療效評價為“SD”化療前6周期后8周期后左乳腺雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）3點(diǎn)中強(qiáng)回聲病變(2.3*1.2cm)(4b類）；4點(diǎn)實(shí)變(0.5*0.5cm)（3類）；1點(diǎn)液變（0.9*0.7cm）(2類）2-4點(diǎn)實(shí)變（4.3*2.2cm）（6類）；2點(diǎn)實(shí)變（0.7*0.6cm）（3類）右乳腺(-)11-3點(diǎn)實(shí)變（4.5*2.1cm）（6類）；9-10點(diǎn)混變（0.7*0.7cm）（3類）左腋窩雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)(最大1.2x0.9cm)淋巴結(jié)(1.8*0.3cm)（-）右腋窩(-)淋巴結(jié)（0.8*0.6cm）治療回顧：療效評價治療回顧：療效評價治療前基線第六周期第八周期（2017-7-27CT）示：1.雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，較前相仿；2.右上肺灶相仿；3.右肺中下葉密度增高影相仿，陳舊性病灶；4.雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)未見明顯變化；5.雙腎多發(fā)小囊腫可能，較前相仿；6.胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，較前相仿；7.掃及左側(cè)咽隱窩較右側(cè)淺平同前影像討論.1患者是否接受局部手術(shù)治療？切不切

印度TATA研究設(shè)計目的：評價局部手術(shù)對初診ABC患者總生存的影響ABCatinitialdiagnosis蒽環(huán)+/-紫杉（CR/PR）RLRT（局部手術(shù)）NoLRT（無局部手術(shù)）分層因素轉(zhuǎn)移部位內(nèi)臟骨內(nèi)臟和骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≤3?3ER/PR：陽性/陰性BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.LRT（173）NoLRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-卵巢切除（40）R放療+/-內(nèi)分泌（84）內(nèi)分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1印度TATA研究結(jié)果總生存亞組分析BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.一線化療敏感的初診轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受原發(fā)部位手術(shù)和腋窩清掃后沒有總生存獲益StudyNSurgeryN(%)MultivariateHR(95%CI)Fieldsetal(2007)409187(46)Sx:0.53(0.42-0.67)Blanchardetal(2008)395242(61)Sx:0.71(0.56-0.91)Baffordetal(2009)14764(41)Sx:0.47(p=0.003)Nguyen

etal(2011)733378(52)SxandRTh:0.78(0.64-0.94)Pathyetal(2011)375139(37)Sx:0.72(0.56-0.94)Barbieraetal(2006)22482(37)Sx:0.50(0.21-1.19)Neumanetal(2010)18669(37)Sx:0.71(0.47-1.06)Hazardatetal(2008)11142(42)Sx:0.80(0.40-1.52)初診ABC患者是否接受局部手術(shù)存在爭議臨床前研究提示局部手術(shù)會加快ABC進(jìn)展一些回顧性研究提示局部手術(shù)可以改善ABC患者生存也有部分研究提示局部手術(shù)沒有帶來生存獲益FisherBD,etal.CancerRes.1989Apr15;49(8):1996-2001.陰性結(jié)果陽性結(jié)果ABC維持治療藥物選擇：

化療維持vs.內(nèi)分泌治療化療內(nèi)分泌對于激素受體陽性的患者，如何選擇維持治療方案？ER/PR+多學(xué)科MDT討論結(jié)果患者乳腺局部并無明顯破潰出血，經(jīng)過化療+靶向治療后患者癥狀、病灶均有一定改善和控制，但尚無明顯臨床證據(jù)認(rèn)為病人可長期獲益，并獲得較長生存期，同時患者并無強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，故暫時不考慮局部病灶的手術(shù)切除?；熅S持治療的隨機(jī)臨床研究：PFS3.8-18月RossiS,etal.FutureOncol.2016May;12(10):1299-307.維持化療患者的PFS和OS顯著延長研究化療方案周期人數(shù)OSHR(95%CI)PFSHR(95%CI)CoatesAC/CMFvsAC/controlUntilPDvs33050.79(0.62–1.01)0.56(0.44–0.71)HarrisMitoxantrone

vs

Mitoxantrone/control4+untilPDvs4431.06(0.57–1.97)1.18(0.65–2.15)MussFAC/CMFvsFAC/control6+12vs61451.11(0.74–1.67)0.26(0.16–0.43)EjlertsenFEC24vs83180.78(0.63–0.97)0.71(0.61–0.84)FrenchFEC11/12vs44170.96(0.78–1.18)0.65(0.5–0.84)EORTCCMFvscontrol6+untilPDvs61961.03(0.83–1.27)0.67(0.5–0.91)GregoryVAC/VEC/MMM6+6vs61000.81(0.54–1.20)0.7(0.53–0.92)FalksonDoxo/CMFPTHvsDoxo/control6+8vs61950.94(0.69–1.28)0.46(0.31–0.68)MANTAPaclitaxelvscontrol6/8+82151.12(0.73–1.73)1.01(0.71–