乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治療ppt參考課件

乙肝特殊患者抗病毒治療

——合并HCV或HIV1病例1患者：趙**女，47歲。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性20余年，乏力納差伴肝功能異常1周現(xiàn)病史：患者20余年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性，為乙肝“大三陽”，肝功基本正常，未曾治療。1周前勞累后出現(xiàn)乏力，食欲減退，與當?shù)匕聪涣挤幮Р?，查肝功明顯異常，門診按“慢性乙型肝炎中度”收住院，發(fā)病來無發(fā)熱惡心嘔吐等。既往史：既往無高血壓、糖尿病史，無結(jié)核病史，兩次剖腹產(chǎn)，20年前剖宮產(chǎn)輸血400ml，無藥物過敏史，預防接種隨社會進行?；橛罚?3歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻感情可。孕2產(chǎn)2流0，剖腹產(chǎn)。家族史：父母親均健在，母親患乙肝肝硬化，1哥體健，育2子體健，否認兩系三代家族性遺傳病史。2體格檢查TT36.8℃,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染、無皮疹及出血點。蜘蛛痣（-），肝掌征（-），。心肺無異常。腹部平軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。3檢查結(jié)果4化驗單項目名稱2016-11-13縮寫結(jié)果單位參考范圍乙肝病毒表面抗原HBsAg335.95IU/ml0.00-0.05乙肝病毒表面抗體HBsAb3.18mIU/ml0.00-10.00乙肝病毒E抗原HBeAg59.22PEIU/ml0.00-0.10乙肝病毒E抗體HBeAb0.35PEIU/ml0.00-0.40乙肝病毒核心抗體HBcAb30.48PEIU/ml0.00-0.70甲型肝炎病毒抗體HAV-Ab陰性(-)

陰性(-)丙型肝炎病毒抗體HCV陰性+)

陰性(-)人類免疫缺陷病毒抗體HIV陰性(-)

陰性(-)梅毒螺旋體抗體(酶法)TP陰性(-)

陰性(-)項目名稱2016-11-13縮寫結(jié)果單位參考范圍乙肝病毒DNA定量HBV-DNA7.06E+6IU/ml5E+2丙肝病毒RNAHCV-RNA4.37E+5IU/ml5E+25項目名稱2016/11/13縮寫結(jié)果單位參考范圍總膽紅素TBIL15.4umol/LH5.1-19.0直接膽紅素DBIL6.0umol/LH0.0-6.8總蛋白TP61.2g/LL60.0-80.0白蛋白ALB37.8g/LL35.0-55.0前白蛋白PA5.8mg/dLL21.0-40.0谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT269U/LH0-40谷草轉(zhuǎn)氨酶AST323U/LH8-40堿性磷酸酶ALP161U/L

40-150谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT57U/L

7-50腺苷脫氨酶ADA17U/L

4-25膽堿酯酶CHE4743U/LL5000-14000總膽汁酸TBA14.1umol/LH0.0-10.0間接膽紅素IBIL9.4umol/LH0.0-17.0球蛋白GLO23.4g/L

20.0-35.0肌酸激酶CK25U/L

24-183乳酸脫氫酶LDH196U/L

114-240α-羥丁酸脫氫酶HBDH131U/L

72-182肌酸激酶同工酶CK-MB17.5U/L

0.0-25.0超敏C反應蛋白hs-CRP1.37mg/L

0.00-5.006輔助檢查彩色多普勒超聲診斷意見:肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲增粗；脾臟大小形態(tài)正常，脾厚39mm，門脈直徑13mm，脾靜脈直徑7mm；膽胰、雙腎輸尿管膀胱未見占位變。FibroScan肝纖維化檢查示F2期（8.8）。7診斷慢性病毒性肝炎乙肝丙肝合并感染中度思辨：1診斷有疑問嗎？合并其他病毒感染？自免肝？肝硬化？2需要進一步做哪些檢查？其他病毒指標自免肝抗體胃鏡其他影像學組織學83如何治療？

護肝治療

如何抗病毒治療？

干擾素+利巴韋林乙肝核苷（酸）類似物（NAs）丙肝直接抗病毒藥（DAAs）9《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）對HBVDNA低于檢測下限，HCVRNA可檢出者參照抗HCV治療方案。

HBVDNA和HCVRNA均可檢出，應先用標準劑量PegIFN-和利巴韋林治療3個月，如HBVDNA下降小于2log10IU/mL或升高，建議加用恩替卡韋（ETV）或（替諾福韋）TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物（DAAs）并加用ETV或TDF治療。102015年《慢性乙肝特殊患者抗病毒治療共識》112016年《亞太丙型肝炎診療共識》HBV合并HCV感染患者在開始治療前應確定哪種病毒在雙重感染時占主導地位：當HCV是主導復制病毒時，治療方案與HCV單獨感染時相似。在任何時間，若HBV-DNA水平升高，應適當進行抗ＨＢＶ治療。當TDF與DAAs

或其他可以提高TDF濃度的抗病毒藥物共同使用時，需評價基線腎功能及定期檢測腎功能。TDF、雷迪帕韋(LDV)共同使用時不建議用于ＣＣｒ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ的患者。12該患者抗病毒治療方案：1PegIFN-和利巴韋林治療3個月，后依據(jù)HBV-DNA加或不加ETV/TDF；

2ETV/TDF（>4年）+DAAs（12周）常用HCV直接抗病毒藥物（DAAs）組合：

索非布韋SOF(400mg)+雷迪帕韋LDV(90mg)SOF(400mg)+達卡他韋DOC(60mg)SOF(400mg)+維帕他韋VEL(100mg)

13注意事項：1HBV和HCV共感染患者僅進行抗HCV治療，在有效抑制HCV后，可解除HCV對HBV感染的抑制作用，表現(xiàn)為HBV感染的活化或加重，在治療中應監(jiān)測此類患者HBV-DNA載量以及HBV病毒學標志物水平。2TDF+LDV時注意腎功能。14假設本病例為HBV合并HIV感染

而非HCV該如何處理？15推薦意見14：對于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴細胞≤500/μl時，無論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），優(yōu)先選用TDF+LAM，或TDF加恩曲他賓(FTC)。CD4+T淋巴細胞>500/μl，HIV暫不需治療而HBV需治療時，用PegIFN-a或ADV

抗乙肝病毒治療.《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）16推薦意見：建議HBV并HIV感染者在高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒（HAART）治療治療方案中包含抗HBV藥物同時抗HBV治療（如含TDF＋FTC/LAM的治療方案）。對暫不宜行HAART治療患者建議抗HBV治療可選擇ADV與PEG-IFN-α。

由于LAM、TDF、ETV、FTC單藥治療有誘導HIV耐藥的風險，此類患者不建議采用LAM、TDF、ETV、FTC單藥治療。

2015年《慢性乙肝特殊患者抗病毒治療共識》17《2015年中國艾滋病診療指南》：

HIV/HBV共感染患者，如HBV活動需要治療時，無論CD4+T淋巴細胞高低均需盡早HAART治療，推薦TDF+LAM方案。如腎功能不全換TDF為ETV。18HBV合并HIV治療方案1如慢性乙肝需要治療者，無論無論C