課件胎盤早剝

課件-胎盤早剝生產(chǎn)計劃部01.11.2022課件-胎盤早剝生產(chǎn)計劃部23.10.20221產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產(chǎn)道損傷子宮破裂凝血異常

產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血2定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或3發(fā)生率發(fā)生率國內0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.發(fā)生率發(fā)生率國內0.46％-2.1％，國外1％-2％.發(fā)生4病因Etiology孕婦血管病變機械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關的高危因素--吸煙可卡因濫用孕婦有血栓形成傾向

病因Etiology孕婦血管病變5病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。病理變化主要病理變化是6胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處隱性剝離

血液存聚在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流胎盤早剝出血類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離隱性剝離時出7課件-胎盤早剝8兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

兩種病理現(xiàn)象子宮胎盤卒中（uteroplacental9嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中10課件-胎盤早剝11臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小12課件-胎盤早剝13臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可及胎兒存活。臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。14臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重15輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性

輔助檢查B超檢查16◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位◆判定胎盤位置和剝離程度17輔助檢查化驗檢查

①血常規(guī)②有關DIC化驗：篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結合力。輔助檢查化驗檢查18診斷癥狀和體征B超檢查試驗室檢查診斷癥狀和體征19臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內胎兒內出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內死亡臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷20

21并發(fā)癥

胎兒宮內死亡消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭羊水栓塞并發(fā)癥22對母兒的影響

母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高

對母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率23治療

原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠★糾正休克：輸血，輸液★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血--凝血功能障礙--腎功能衰竭

治療原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠24陰道分娩適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者--人工破膜--靜脈滴注催產(chǎn)素促進子宮收縮--密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心--分娩后及時應用子宮收縮藥

陰道分娩適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般25剖宮產(chǎn)適用于：1.Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；2.Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內結束分娩者；3.Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；4.破膜后產(chǎn)程無進展者

剖宮產(chǎn)適用于：26剖宮產(chǎn)注意事項A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血，可行b-Lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動脈上行支結扎，髂內動脈結扎術,選擇性動脈造影栓塞術,多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子宮切除剖宮產(chǎn)注意事項27課件-胎盤早剝28產(chǎn)后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素、欣母沛、加強宮縮、按摩、宮腔填塞、等必要時打開腹腔，b-Lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動脈上行支結扎，髂內動脈結扎術,選擇性動脈造影栓塞術,切除子宮產(chǎn)后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血29凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質進入血管內，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿治療DIC凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質進入血30凝血功能障礙補充凝血因子

√新鮮血

√冷沉淀

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其他凝血因子抗凝治療--肝素纖溶抑制劑凝血功能障礙補充凝血因子31腎功能衰竭

每小時尿量少于30ml，應及時補充血量。血容量補足，尿量少于17m1/h或無尿應靜注呋塞米，必要時可重復用藥血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應行血液透析搶救孕婦生命。

腎功能衰竭每小時尿量少于30ml，應及時補充血量。32病例一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失問題:1診斷？2如何處理？3病因？病例33謝謝大家生產(chǎn)計劃部11/1/2022謝謝大家生產(chǎn)計劃部10/23/202234課件-胎盤早剝生產(chǎn)計劃部01.11.2022課件-胎盤早剝生產(chǎn)計劃部23.10.202235產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產(chǎn)道損傷子宮破裂凝血異常

產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血36定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或37發(fā)生率發(fā)生率國內0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.發(fā)生率發(fā)生率國內0.46％-2.1％，國外1％-2％.發(fā)生38病因Etiology孕婦血管病變機械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關的高危因素--吸煙可卡因濫用孕婦有血栓形成傾向

病因Etiology孕婦血管病變39病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。病理變化主要病理變化是40胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處隱性剝離

血液存聚在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流胎盤早剝出血類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離隱性剝離時出41課件-胎盤早剝42兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

兩種病理現(xiàn)象子宮胎盤卒中（uteroplacental43嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中44課件-胎盤早剝45臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小46課件-胎盤早剝47臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可及胎兒存活。臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。48臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重49輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性

輔助檢查B超檢查50◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位◆判定胎盤位置和剝離程度51輔助檢查化驗檢查

①血常規(guī)②有關DIC化驗：篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結合力。輔助檢查化驗檢查52診斷癥狀和體征B超檢查試驗室檢查診斷癥狀和體征53臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內胎兒內出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內死亡臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷54

55并發(fā)癥

胎兒宮內死亡消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭羊水栓塞并發(fā)癥56對母兒的影響

母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高

對母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率57治療

原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠★糾正休克：輸血，輸液★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn)

★并發(fā)癥處理

--產(chǎn)后出血--凝血功能障礙--腎功能衰竭

治療原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠58陰道分娩適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者--人工破膜--靜脈滴注催產(chǎn)素促進子宮收縮--密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心--分娩后及時應用子宮收縮藥

陰道分娩適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般59剖宮產(chǎn)適用于：1.Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；2.Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內結束分娩者；3.Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；4.破膜后產(chǎn)程無進展者

剖宮產(chǎn)適用于：60剖宮產(chǎn)注意事項A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血，可行b-Lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動脈上行支結扎，髂內動脈結扎術,選擇性動脈造影栓塞術,多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子宮切除