讀書(shū)報(bào)告小兒病腦管理指南課件

兒童疑似病毒性腦炎管理兒童疑似病毒性腦炎管理introduction病毒性腦炎/腦是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過(guò)程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過(guò)程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床特征。introduction病毒性腦炎/腦是指多種病毒引起的顱內(nèi)3Classification病毒直接感染：皰疹病毒—HSV

1&2,VZV,EBV, HHV6&7腸道病毒副粘液病毒—麻疹病毒其他—流感病毒、風(fēng)疹病毒感染后免疫介導(dǎo)—急性播散性腦脊髓炎非感染性—抗體介導(dǎo)3Classification病毒直接感染：Epidemiology6.3-7.4/100,000forallages(adultsandchildren)約10.5-13.8/100,000childrenUK

5-10/100

000低齡、高齡發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒區(qū)發(fā)病率高

HSV最常見(jiàn)[HSV-1

90%

HSV-2

10%]Epidemiology6.3-7.4/100,000foDiagnosis1病毒性腦炎的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)及其鑒別診斷指南推薦：患兒出現(xiàn)行為改變、性格改變、認(rèn)知障礙、不同程度的意識(shí)障礙、癇性發(fā)作或有定位意義的神經(jīng)局灶表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮其患病毒性腦炎的可能性并進(jìn)一步了解病情。[A,II]及時(shí)鑒別診斷（代謝性、自身免疫性、中毒性因素或CNS外感染），尤其是患兒出現(xiàn)如既往類似發(fā)作史、對(duì)稱的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、肌陣攣、肝衰、酸堿中毒、不伴發(fā)熱。[B,III]呈亞急性病程者（數(shù)周至數(shù)月）應(yīng)考慮自身免疫致病、代謝性因素致病。[C,III]鑒別診斷考慮先后順序見(jiàn)表[C,III]Diagnosis1病毒性腦炎的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)及其鑒別診6鑒別診斷范圍大+病毒性腦炎癥狀缺乏特異性（排除性診斷）+兒童臨床表現(xiàn)常不典型（不明顯，不特異）+合格研究少成人：發(fā)熱伴精神異常，嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐為感染性腦炎的典型癥狀。91%HSV-1腦炎患者入院時(shí)有發(fā)熱或有發(fā)熱史。定向力障礙（76%）,言語(yǔ)障礙（59%）及行為改變（41%）是最常見(jiàn)的診治，另有1/3患者有癇性發(fā)作。TorontoAcuteChildhoodEncephalitisstudy（樣本量50）：最常見(jiàn)癥狀—發(fā)熱80%,抽搐78%，神經(jīng)局灶表現(xiàn)78%，意識(shí)減退47%Wang’sstudy（樣本量101）:人格改變或意識(shí)減退40%，抽搐33%，新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀36%，假性腦膜炎22%，發(fā)熱未報(bào)。54%伴呼吸道感染，21%伴消化道感染。Liverpoolstudy（樣本量51）：易怒或行為改變76%，發(fā)熱67%，抽搐61%,嘔吐57%，神經(jīng)局灶表現(xiàn)37%。

（其中14名患兒可能非病毒性腦炎，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。）研究表明低熱、言語(yǔ)障礙，行為改變常被誤診為精神癥狀或藥物、酒精作用，出現(xiàn)上述癥狀患者預(yù)后較差。6DIAGNOSTICFEATURESHSV單皰病毒VZV水痘帶狀皰疹病毒EBV流感病毒、副粘病毒腸道病毒麻疹病毒HHV人類皰疹病毒其他DIAGNOSTICFEATURESHSV單皰病毒HSV無(wú)特異性癥狀體征口唇皰疹對(duì)成人無(wú)診斷價(jià)值，對(duì)小兒可考慮腦脊液HSV-PCR可陰臨床表現(xiàn)較輕島蓋綜合征（頜面神經(jīng)麻痹+構(gòu)音障礙+吞咽困難）HSV無(wú)特異性癥狀體征VZV急性/亞急性發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐感染后小腦炎（小兒）小腦水腫→高顱壓→相應(yīng)癥狀腦卒中1/3

PCR（+）；VZV特異性IgG抗體流感病毒、副粘病毒EBV青少年多見(jiàn)不同程度的意識(shí)障礙抽搐視幻覺(jué)發(fā)熱70%乏力68%意識(shí)障礙58%消化道癥狀45%呼吸系統(tǒng)癥狀44%麻疹病毒急性/亞急性腦炎、急性播散性腦脊髓炎感染后亞急性腦?。?M）亞急性硬化性全腦炎HHV2歲以下小兒共濟(jì)失調(diào)、長(zhǎng)時(shí)間抽搐VZV急性/亞急性發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐流感病毒、副粘病LPvsCT可疑腦炎患兒入院后均應(yīng)及早完善腰穿（除非存在LP禁忌）[A,II]由高顱壓引起腦移位而不能行LP則應(yīng)盡早行頭顱CT,根據(jù)個(gè)體情況決定是否完善LP（除非CT發(fā)現(xiàn)明顯腦移位或修正診斷或患兒癥狀改變）[A,II]若不能盡早行CT則在LP后應(yīng)及時(shí)完善[A,II]正在使用抗凝藥患兒行LP前應(yīng)充分逆轉(zhuǎn)[A,II]因存在禁忌不能行LP者每24小時(shí)重新評(píng)估[B,II]首次LP陰性，24-48h內(nèi)應(yīng)重復(fù)[B,II]CT前充分鎮(zhèn)靜[A,III]腰穿針規(guī)格應(yīng)符合NPSA規(guī)范[A,III]LPvsCT可疑腦炎患兒入院后均應(yīng)及早完善腰穿（除非腰穿禁忌影像學(xué)檢查顯示腦移位、腦水腫或占位性病變中重度意識(shí)障礙視盤(pán)水腫抽搐后未穩(wěn)定相對(duì)緩脈或高血壓洋娃娃眼征（患兒昏迷，曲頸患兒睜眼同時(shí)雙眼球向上翻動(dòng)）休克、凝血功能障礙、局部感染、呼吸窘迫、敗血癥等腰穿禁忌腰穿信息顱壓[A,II]白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[A,II]涂片、培養(yǎng)、耐藥性實(shí)驗(yàn)[A,II]腦脊液蛋白質(zhì)、乳酸、葡萄糖水平（對(duì)比血液樣本）[A,II]病毒學(xué)分析（PCR）[A,II]必要時(shí)培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌[A,II]臨床診斷較明確但腰穿陰性應(yīng)復(fù)查[A,II]腰穿信息顱壓[A,II]病毒培養(yǎng)疑似腦炎患兒均應(yīng)行腦脊液HSV1/2、VZV、腸道病毒PCR，必要時(shí)檢測(cè)EVB[B,II]根據(jù)臨床病史（疫區(qū)居留史、疫畜蟲(chóng)媒接觸史）行進(jìn)一步檢測(cè)[B,III]病毒培養(yǎng)疑似腦炎患兒均應(yīng)行腦脊液HSV1/2、VZV、2022/11/1血清和腦脊液抗體檢測(cè)在決定這些檢測(cè)時(shí)，應(yīng)該尋求微生物學(xué)專家，病毒學(xué)和傳染病專家的指導(dǎo)（B，III）在無(wú)法進(jìn)行急性腦脊液PCR的地方，疑似腦炎患者應(yīng)該送一份CSF樣品（發(fā)病后約10-14天）進(jìn)行HSV特異性IgG抗體檢測(cè)（B，Ⅲ）疑似黃（熱病）病毒腦炎CSF應(yīng)檢測(cè)IgM抗體（B，II）急性期和恢復(fù)期血標(biāo)本應(yīng)作為診斷調(diào)查的輔助手段，尤其是EB病毒，蟲(chóng)媒病毒，萊姆病，貓抓病，立克次體病或可疑埃立克體?。˙，II）2022/10/23血清和腦脊液抗體檢測(cè)在決定這些檢測(cè)時(shí)，應(yīng)2022/11/1其他標(biāo)本（咽拭子、糞便、囊泡等）PCR/培養(yǎng)檢測(cè)應(yīng)在微生物學(xué)、病毒學(xué)、傳染病學(xué)專家和臨床團(tuán)隊(duì)之間的緊密協(xié)作下進(jìn)行（B，III）所有懷疑病毒性腦炎的患者應(yīng)考慮進(jìn)行咽喉和直腸拭子病毒檢測(cè)；如果存在囊泡，也應(yīng)該考慮進(jìn)行（B，II）當(dāng)有最近的或者伴隨的呼吸道感染，咽喉拭子或痰/灌洗液應(yīng)進(jìn)行呼吸道病毒PCR（B，II）當(dāng)有懷疑腮腺炎應(yīng)該進(jìn)行腦脊液PCR，并且腮腺導(dǎo)管或口腔拭子進(jìn)行應(yīng)送病毒培養(yǎng)或PCR（B，II）2022/10/23其他標(biāo)本（咽拭子、糞便、囊泡等）PCR/2022/11/1艾滋病毒檢測(cè)我們建議，對(duì)所有腦炎或疑似腦炎的患者進(jìn)行艾滋病毒檢測(cè)，不論危險(xiǎn)因素（A，II）2022/10/23艾滋病毒檢測(cè)我們建議，對(duì)所有腦炎或疑似腦2022/11/1腦活檢在免疫功能正常的兒童，疑似急性病毒性腦炎時(shí)，不考慮進(jìn)行腦活檢。疑似腦炎兒童一周后沒(méi)有作出診斷，應(yīng)考慮腦活檢，尤其是如果影像學(xué)上有局灶性異常改變，或者此項(xiàng)檢查可能改變現(xiàn)有診斷（B，II）如果影像學(xué)檢查無(wú)病灶，開(kāi)放性活檢通常是從非主導(dǎo)的額葉進(jìn)行（B，II）活檢應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行，同時(shí)組織由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)病理學(xué)家檢查（B，III）2022/10/23腦活檢2022/11/1磁共振成像（MRI）MRI（包括彌散加權(quán)成像），應(yīng)盡快對(duì)所有診斷不確定的疑似腦炎患者進(jìn)行；理想情況下，在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，至少在48小時(shí)內(nèi)安排（B，II）。當(dāng)病人的條件不允許進(jìn)行MRI，CT掃描可作為替代檢查進(jìn)行（A，II）MRI序列得到的圖像應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科神經(jīng)放射學(xué)家解釋（B，II）磁共振波譜技術(shù)的作用是不確定的；SPECT和PET在疑似急性病毒性腦炎的評(píng)估中作用尚沒(méi)有得到證實(shí)（B，II）2022/10/23磁共振成像（MRI）MRI（包括彌散加權(quán)2022/11/1腦電圖（EEG）不推薦對(duì)所有疑似腦炎患者進(jìn)行腦電圖檢查；然而，在患者輕度行為改變時(shí)，如果不確定是否有精神病，應(yīng)進(jìn)行腦電圖確定是否有腦部變化（B，II）如果懷疑細(xì)小運(yùn)動(dòng)或亞臨床發(fā)作，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查（B，II）在兒童疑似慢性病毒性腦炎應(yīng)進(jìn)行腦電圖，例如亞急性硬化性全腦炎（B，II）2022/10/23腦電圖（EEG）不推薦對(duì)所有疑似腦炎患者2022/11/1Treatment2022/10/23Treatment2022/11/1阿昔洛韋：適應(yīng)證如果腦脊液和/或影像學(xué)結(jié)果提示病毒性腦炎，應(yīng)該開(kāi)始靜脈阿昔洛韋治療，如果結(jié)果還在等待，應(yīng)在入院6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（A，II）如果首次腦脊鏡下或影像學(xué)結(jié)果是正常的，但臨床上懷疑HSV或VZV腦炎，仍然應(yīng)該在入院6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始阿昔洛韋治療，同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷調(diào)查（A，II）靜脈阿昔洛韋劑量應(yīng)為：3個(gè)月～12歲：500mg/m2，每8小時(shí).年齡＞12歲：10mg/kg，每8小時(shí)如果患者存在腎臟損害，阿昔洛韋的劑量應(yīng)減少（A，II）如果同時(shí)懷疑腦膜炎，患兒應(yīng)該按照NICE腦膜炎指南治療（A，II）2022/10/23阿昔洛韋：適應(yīng)證如果腦脊液和/或影像學(xué)結(jié)2022/11/1阿昔洛韋：療程已經(jīng)證實(shí)HSV腦炎的患兒，靜脈阿昔洛韋治療應(yīng)該持續(xù)14-21天（A，II），復(fù)查腰穿通過(guò)PCR確定腦脊液中HSV是陰性的（B，II）；治療無(wú)效的患者（重癥，免疫功能下降，復(fù)發(fā)）如果PCR證實(shí)腦脊液HSV仍為陽(yáng)性，阿昔洛韋治療應(yīng)該繼續(xù)，同時(shí)每周復(fù)查腦脊液直到結(jié)果為陰性（B，II）在年齡3個(gè)月～12年的患兒，復(fù)查腰穿之前應(yīng)該至少21天阿昔洛韋治療（B，III）2022/10/23阿昔洛韋：療程已經(jīng)證實(shí)HSV腦炎的患兒，2022/11/1阿昔洛韋：停藥對(duì)于免疫功能正常的患兒：更正診斷神經(jīng)癥狀發(fā)作后＞72小時(shí)，PCR證實(shí)腦脊液中HSV陰性，意識(shí)清楚，MRI正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×106/L（B，Ⅲ）PCR兩次證實(shí)腦脊液中HSV陰性，間隔24-48小時(shí)，以及MRI（在癥狀出現(xiàn)后72小時(shí)之后）沒(méi)有出現(xiàn)特征的HSV腦炎改變2022/10/23阿昔洛韋：停藥對(duì)于免疫功能正常的患兒：2022/11/1糖皮質(zhì)激素RCT的結(jié)果證實(shí)，HSV腦炎不常規(guī)推薦使用糖皮質(zhì)激素治療（B，III）專家指導(dǎo)下可以對(duì)HSV腦炎患兒使用皮質(zhì)類固醇激素，但尚需數(shù)據(jù)和前瞻性RCT來(lái)證實(shí)（C，III）2022/10/23糖皮質(zhì)激素RCT的結(jié)果證實(shí)，HSV腦炎不2022/11/1VZV腦炎VZV腦炎沒(méi)有特異性治療方法（B，II）VZV腦炎，無(wú)論是原發(fā)感染或再活化，推薦靜脈注射阿昔洛韋500mg／m2（年齡3個(gè)月～12歲）或10-15mg/kg（年齡>12歲），每日三次（B，II）如果有血管性疾病（如腦卒中），可以使用糖皮質(zhì)激素（B，II）2022/10/23VZV腦炎VZV腦炎沒(méi)有特異性治療方法（2022/11/1腸道病毒性腦膜腦炎腸道病毒腦炎沒(méi)有被推薦的特異性治療；重癥患兒可以考慮使用普來(lái)可那立<抗病毒藥>（如果有）或靜脈注射免疫球蛋白（C，III）2022/10/23腸道病毒性腦膜腦炎腸道病毒腦炎沒(méi)有被推薦2022/11/1重癥/急癥意識(shí)水平下降的患兒需轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)行緊急評(píng)估，同時(shí)保護(hù)氣道和通氣支持，治療顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓和電解質(zhì)失衡（A，III）疑似急性腦炎的患兒應(yīng)該尋求一個(gè)兒科神經(jīng)專家的意見(jiàn)，并應(yīng)盡快或至少在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診（B，III）當(dāng)診斷不能立即明確或治療未能改善病情，建議在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至兒科神經(jīng)科學(xué)治療單元（B，III）2022/10/23重癥/急癥意識(shí)水平下降的患兒需轉(zhuǎn)入PIC2022/11/1康復(fù)和支持服務(wù)父母和年長(zhǎng)的孩子們（如果他們的認(rèn)知能力允許）應(yīng)該知道由社會(huì)志愿機(jī)構(gòu)（如腦炎社會(huì)）提供的支持（B，III）在出院時(shí)，患兒應(yīng)該有一個(gè)明確的或可疑的診斷。出院時(shí)應(yīng)該安排門(mén)診隨訪和今后的治療和/或康復(fù)計(jì)劃（A，III）所有的孩子都應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)評(píng)估（A，III）2022/10/23康復(fù)和支持服務(wù)父母和年長(zhǎng)的孩子們（如果他2022/11/1國(guó)外回來(lái)的兒童疑似腦炎瘧疾流行區(qū)回來(lái)的患者應(yīng)該進(jìn)行快速的血液瘧疾抗原測(cè)試和血液涂片（厚片、薄片）檢查瘧原蟲(chóng)（A，II）如果考慮腦型瘧疾的可能，并且涂片結(jié)果延遲，根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行抗瘧疾治療（A，III）如果考慮其他可能原因引起的腦炎，應(yīng)該向區(qū)域兒科傳染病學(xué)家，兒科神經(jīng)科學(xué)單位尋求診治建議（B，Ⅲ）2022/10/23國(guó)外回來(lái)的兒童疑似腦炎瘧疾流行區(qū)回來(lái)的患2022/11/1免疫功能低下免疫缺陷患者精神狀態(tài)改變應(yīng)考慮腦炎，即使是病史較長(zhǎng)，臨床癥狀較輕，或有沒(méi)有發(fā)熱因素（A，Ⅲ）在已知的嚴(yán)重免疫功能低下患者應(yīng)該在腰穿之前進(jìn)行CT掃描（B，III），如果病人的免疫狀態(tài)未知，沒(méi)有必要在腰穿之前一直等待HIV檢測(cè)結(jié)果所有患者應(yīng)盡快進(jìn)行MRI檢查（A，II）疑似微生物檢測(cè)包括（B，II）：CSFPCR：HSV-1,2，VZV,腸道病毒，EBV,CMVCSF抗酸染色和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)CSF和血培養(yǎng)：?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯特菌屬CSF和血清：墨汁染色和/或隱球菌抗原檢測(cè)，弓形蟲(chóng)抗體檢測(cè)，梅毒抗體檢測(cè)2022/10/23免疫功能低下免疫缺陷患者精神狀態(tài)改變應(yīng)考2022/11/1免疫功能低下HSV-1或2腦炎同時(shí)合并免疫功能低下的患者，應(yīng)該靜脈阿昔洛韋（10mg／kg每日三次）至少治療21天，并復(fù)查腦脊液（A，II）VZV急性腦炎應(yīng)該靜脈阿昔洛韋治療（A，II）CMV感染應(yīng)該口服更昔洛韋，或伐昔洛韋，膦甲酸鈉，或西多福韋（A，II）2022/10/23免疫功能低下HSV-1或2腦炎同時(shí)合并免2022/11/1抗體有關(guān)的腦炎所有疑似腦炎患者均應(yīng)考慮抗體介導(dǎo)的腦炎，如果未經(jīng)處理結(jié)局較差。此外，這類疾病的臨床表型仍在增加（B，Ⅲ）雖然腫瘤較少發(fā)生在兒童，所有VGKC(電壓門(mén)控K通道)或NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受體抗體相關(guān)性腦炎患者應(yīng)該篩查腫瘤（C，III），并且持續(xù)檢測(cè)幾年（C，III）NMDA受體抗體相關(guān)的腦炎患者，如果沒(méi)有腫瘤被發(fā)現(xiàn)，每年應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查，特別是如果患者有治療反應(yīng)不佳或有復(fù)發(fā)（B，Ⅲ）如果可能的話，應(yīng)考慮早期的免疫抑制和腫瘤切除治療（B、Ⅲ）2022/10/23抗體有關(guān)的腦炎所有疑似腦炎患者均應(yīng)考慮抗2022/11/1THANKS2022/10/23THANKS兒童疑似病毒性腦炎管理兒童疑似病毒性腦炎管理introduction病毒性腦炎/腦是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過(guò)程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過(guò)程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床特征。introduction病毒性腦炎/腦是指多種病毒引起的顱內(nèi)36Classification病毒直接感染：皰疹病毒—HSV

1&2,VZV,EBV, HHV6&7腸道病毒副粘液病毒—麻疹病毒其他—流感病毒、風(fēng)疹病毒感染后免疫介導(dǎo)—急性播散性腦脊髓炎非感染性—抗體介導(dǎo)3Classification病毒直接感染：Epidemiology6.3-7.4/100,000forallages(adultsandchildren)約10.5-13.8/100,000childrenUK

5-10/100

000低齡、高齡發(fā)病率高節(jié)肢動(dòng)物傳媒區(qū)發(fā)病率高

HSV最常見(jiàn)[HSV-1

90%

HSV-2

10%]Epidemiology6.3-7.4/100,000foDiagnosis1病毒性腦炎的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)及其鑒別診斷指南推薦：患兒出現(xiàn)行為改變、性格改變、認(rèn)知障礙、不同程度的意識(shí)障礙、癇性發(fā)作或有定位意義的神經(jīng)局灶表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮其患病毒性腦炎的可能性并進(jìn)一步了解病情。[A,II]及時(shí)鑒別診斷（代謝性、自身免疫性、中毒性因素或CNS外感染），尤其是患兒出現(xiàn)如既往類似發(fā)作史、對(duì)稱的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、肌陣攣、肝衰、酸堿中毒、不伴發(fā)熱。[B,III]呈亞急性病程者（數(shù)周至數(shù)月）應(yīng)考慮自身免疫致病、代謝性因素致病。[C,III]鑒別診斷考慮先后順序見(jiàn)表[C,III]Diagnosis1病毒性腦炎的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)及其鑒別診39鑒別診斷范圍大+病毒性腦炎癥狀缺乏特異性（排除性診斷）+兒童臨床表現(xiàn)常不典型（不明顯，不特異）+合格研究少成人：發(fā)熱伴精神異常，嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐為感染性腦炎的典型癥狀。91%HSV-1腦炎患者入院時(shí)有發(fā)熱或有發(fā)熱史。定向力障礙（76%）,言語(yǔ)障礙（59%）及行為改變（41%）是最常見(jiàn)的診治，另有1/3患者有癇性發(fā)作。TorontoAcuteChildhoodEncephalitisstudy（樣本量50）：最常見(jiàn)癥狀—發(fā)熱80%,抽搐78%，神經(jīng)局灶表現(xiàn)78%，意識(shí)減退47%Wang’sstudy（樣本量101）:人格改變或意識(shí)減退40%，抽搐33%，新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀36%，假性腦膜炎22%，發(fā)熱未報(bào)。54%伴呼吸道感染，21%伴消化道感染。Liverpoolstudy（樣本量51）：易怒或行為改變76%，發(fā)熱67%，抽搐61%,嘔吐57%，神經(jīng)局灶表現(xiàn)37%。

（其中14名患兒可能非病毒性腦炎，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。）研究表明低熱、言語(yǔ)障礙，行為改變常被誤診為精神癥狀或藥物、酒精作用，出現(xiàn)上述癥狀患者預(yù)后較差。6DIAGNOSTICFEATURESHSV單皰病毒VZV水痘帶狀皰疹病毒EBV流感病毒、副粘病毒腸道病毒麻疹病毒HHV人類皰疹病毒其他DIAGNOSTICFEATURESHSV單皰病毒HSV無(wú)特異性癥狀體征口唇皰疹對(duì)成人無(wú)診斷價(jià)值，對(duì)小兒可考慮腦脊液HSV-PCR可陰臨床表現(xiàn)較輕島蓋綜合征（頜面神經(jīng)麻痹+構(gòu)音障礙+吞咽困難）HSV無(wú)特異性癥狀體征VZV急性/亞急性發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐感染后小腦炎（小兒）小腦水腫→高顱壓→相應(yīng)癥狀腦卒中1/3

PCR（+）；VZV特異性IgG抗體流感病毒、副粘病毒EBV青少年多見(jiàn)不同程度的意識(shí)障礙抽搐視幻覺(jué)發(fā)熱70%乏力68%意識(shí)障礙58%消化道癥狀45%呼吸系統(tǒng)癥狀44%麻疹病毒急性/亞急性腦炎、急性播散性腦脊髓炎感染后亞急性腦?。?M）亞急性硬化性全腦炎HHV2歲以下小兒共濟(jì)失調(diào)、長(zhǎng)時(shí)間抽搐VZV急性/亞急性發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐流感病毒、副粘病LPvsCT可疑腦炎患兒入院后均應(yīng)及早完善腰穿（除非存在LP禁忌）[A,II]由高顱壓引起腦移位而不能行LP則應(yīng)盡早行頭顱CT,根據(jù)個(gè)體情況決定是否完善LP（除非CT發(fā)現(xiàn)明顯腦移位或修正診斷或患兒癥狀改變）[A,II]若不能盡早行CT則在LP后應(yīng)及時(shí)完善[A,II]正在使用抗凝藥患兒行LP前應(yīng)充分逆轉(zhuǎn)[A,II]因存在禁忌不能行LP者每24小時(shí)重新評(píng)估[B,II]首次LP陰性，24-48h內(nèi)應(yīng)重復(fù)[B,II]CT前充分鎮(zhèn)靜[A,III]腰穿針規(guī)格應(yīng)符合NPSA規(guī)范[A,III]LPvsCT可疑腦炎患兒入院后均應(yīng)及早完善腰穿（除非腰穿禁忌影像學(xué)檢查顯示腦移位、腦水腫或占位性病變中重度意識(shí)障礙視盤(pán)水腫抽搐后未穩(wěn)定相對(duì)緩脈或高血壓洋娃娃眼征（患兒昏迷，曲頸患兒睜眼同時(shí)雙眼球向上翻動(dòng)）休克、凝血功能障礙、局部感染、呼吸窘迫、敗血癥等腰穿禁忌腰穿信息顱壓[A,II]白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[A,II]涂片、培養(yǎng)、耐藥性實(shí)驗(yàn)[A,II]腦脊液蛋白質(zhì)、乳酸、葡萄糖水平（對(duì)比血液樣本）[A,II]病毒學(xué)分析（PCR）[A,II]必要時(shí)培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌[A,II]臨床診斷較明確但腰穿陰性應(yīng)復(fù)查[A,II]腰穿信息顱壓[A,II]病毒培養(yǎng)疑似腦炎患兒均應(yīng)行腦脊液HSV1/2、VZV、腸道病毒PCR，必要時(shí)檢測(cè)EVB[B,II]根據(jù)臨床病史（疫區(qū)居留史、疫畜蟲(chóng)媒接觸史）行進(jìn)一步檢測(cè)[B,III]病毒培養(yǎng)疑似腦炎患兒均應(yīng)行腦脊液HSV1/2、VZV、2022/11/1血清和腦脊液抗體檢測(cè)在決定這些檢測(cè)時(shí)，應(yīng)該尋求微生物學(xué)專家，病毒學(xué)和傳染病專家的指導(dǎo)（B，III）在無(wú)法進(jìn)行急性腦脊液PCR的地方，疑似腦炎患者應(yīng)該送一份CSF樣品（發(fā)病后約10-14天）進(jìn)行HSV特異性IgG抗體檢測(cè)（B，Ⅲ）疑似黃（熱?。┎《灸X炎CSF應(yīng)檢測(cè)IgM抗體（B，II）急性期和恢復(fù)期血標(biāo)本應(yīng)作為診斷調(diào)查的輔助手段，尤其是EB病毒，蟲(chóng)媒病毒，萊姆病，貓抓病，立克次體病或可疑埃立克體?。˙，II）2022/10/23血清和腦脊液抗體檢測(cè)在決定這些檢測(cè)時(shí)，應(yīng)2022/11/1其他標(biāo)本（咽拭子、糞便、囊泡等）PCR/培養(yǎng)檢測(cè)應(yīng)在微生物學(xué)、病毒學(xué)、傳染病學(xué)專家和臨床團(tuán)隊(duì)之間的緊密協(xié)作下進(jìn)行（B，III）所有懷疑病毒性腦炎的患者應(yīng)考慮進(jìn)行咽喉和直腸拭子病毒檢測(cè)；如果存在囊泡，也應(yīng)該考慮進(jìn)行（B，II）當(dāng)有最近的或者伴隨的呼吸道感染，咽喉拭子或痰/灌洗液應(yīng)進(jìn)行呼吸道病毒PCR（B，II）當(dāng)有懷疑腮腺炎應(yīng)該進(jìn)行腦脊液PCR，并且腮腺導(dǎo)管或口腔拭子進(jìn)行應(yīng)送病毒培養(yǎng)或PCR（B，II）2022/10/23其他標(biāo)本（咽拭子、糞便、囊泡等）PCR/2022/11/1艾滋病毒檢測(cè)我們建議，對(duì)所有腦炎或疑似腦炎的患者進(jìn)行艾滋病毒檢測(cè)，不論危險(xiǎn)因素（A，II）2022/10/23艾滋病毒檢測(cè)我們建議，對(duì)所有腦炎或疑似腦2022/11/1腦活檢在免疫功能正常的兒童，疑似急性病毒性腦炎時(shí)，不考慮進(jìn)行腦活檢。疑似腦炎兒童一周后沒(méi)有作出診斷，應(yīng)考慮腦活檢，尤其是如果影像學(xué)上有局灶性異常改變，或者此項(xiàng)檢查可能改變現(xiàn)有診斷（B，II）如果影像學(xué)檢查無(wú)病灶，開(kāi)放性活檢通常是從非主導(dǎo)的額葉進(jìn)行（B，II）活檢應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行，同時(shí)組織由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)病理學(xué)家檢查（B，III）2022/10/23腦活檢2022/11/1磁共振成像（MRI）MRI（包括彌散加權(quán)成像），應(yīng)盡快對(duì)所有診斷不確定的疑似腦炎患者進(jìn)行；理想情況下，在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，至少在48小時(shí)內(nèi)安排（B，II）。當(dāng)病人的條件不允許進(jìn)行MRI，CT掃描可作為替代檢查進(jìn)行（A，II）MRI序列得到的圖像應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科神經(jīng)放射學(xué)家解釋（B，II）磁共振波譜技術(shù)的作用是不確定的；SPECT和PET在疑似急性病毒性腦炎的評(píng)估中作用尚沒(méi)有得到證實(shí)（B，II）2022/10/23磁共振成像（MRI）MRI（包括彌散加權(quán)2022/11/1腦電圖（EEG）不推薦對(duì)所有疑似腦炎患者進(jìn)行腦電圖檢查；然而，在患者輕度行為改變時(shí)，如果不確定是否有精神病，應(yīng)進(jìn)行腦電圖確定是否有腦部變化（B，II）如果懷疑細(xì)小運(yùn)動(dòng)或亞臨床發(fā)作，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查（B，II）在兒童疑似慢性病毒性腦炎應(yīng)進(jìn)行腦電圖，例如亞急性硬化性全腦炎（B，II）2022/10/23腦電圖（EEG）不推薦對(duì)所有疑似腦炎患者2022/11/1Treatment2022/10/23Treatment2022/11/1阿昔洛韋：適應(yīng)證如果腦脊液和/或影像學(xué)結(jié)果提示病毒性腦炎，應(yīng)該開(kāi)始靜脈阿昔洛韋治療，如果結(jié)果還在等待，應(yīng)在入院6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（A，II）如果首次腦脊鏡下或影像學(xué)結(jié)果是正常的，但臨床上懷疑HSV或VZV腦炎，仍然應(yīng)該在入院6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始阿昔洛韋治療，同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷調(diào)查（A，II）靜脈阿昔洛韋劑量應(yīng)為：3個(gè)月～12歲：500mg/m2，每8小時(shí).年齡＞12歲：10mg/kg，每8小時(shí)如果患者存在腎臟損害，阿昔洛韋的劑量應(yīng)減少（A，II）如果同時(shí)懷疑腦膜炎，患兒應(yīng)該按照NICE腦膜炎指南治療（A，II）2022/10/23阿昔洛韋：適應(yīng)證如果腦脊液和/或影像學(xué)結(jié)2022/11/1阿昔洛韋：療程已經(jīng)證實(shí)HSV腦炎的患兒，靜脈阿昔洛韋治療應(yīng)該持續(xù)14-21天（A，II），復(fù)查腰穿通過(guò)PCR確定腦脊液中HSV是陰性的（B，II）；治療無(wú)效的患者（重癥，免疫功能下降，復(fù)發(fā)）如果PCR證實(shí)腦脊液HSV仍為陽(yáng)性，阿昔洛韋治療應(yīng)該繼續(xù)，同時(shí)每周復(fù)查腦脊液直到結(jié)果為陰性（B，II）在年齡3個(gè)月～12年的患兒，復(fù)查腰穿之前應(yīng)該至少21天阿昔洛韋治療（B，III）2022/10/23阿昔洛韋：療程已經(jīng)證實(shí)HSV腦炎的患兒，2022/11/1阿昔洛韋：停藥對(duì)于免疫功能正常的患兒：更正診斷神經(jīng)癥狀發(fā)作后＞72小時(shí)，PCR證實(shí)腦脊液中HSV陰性，意識(shí)清楚，MRI正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×106/L（B，Ⅲ）PCR兩次證實(shí)腦脊液中HSV陰性，間隔24-48小時(shí)，以及MRI（在癥狀出現(xiàn)后72小時(shí)之后）沒(méi)有出現(xiàn)特征的HSV腦炎改變2022/10/23阿昔洛韋：停藥對(duì)于免疫功能正常的患兒：2022/11/1糖皮質(zhì)激素RCT的結(jié)果證實(shí)，HSV腦炎不常規(guī)推薦使用糖皮質(zhì)激素治療（B，III）專家指導(dǎo)下可以對(duì)HSV腦炎患兒使用皮質(zhì)類固醇激素，但尚需數(shù)據(jù)和前瞻性RCT來(lái)證實(shí)（C，III）2022/10/23糖皮質(zhì)激素RCT的結(jié)果證實(shí)，HSV腦炎不2022/11/1VZV腦炎VZV腦炎沒(méi)有特異性治療方法（B，II）VZV腦炎，無(wú)論是原發(fā)感染或再活化，推薦靜脈注射阿昔洛韋500mg／m2（年齡3個(gè)月～12歲）或10-15mg/kg（年齡>12歲），每日三次（B，II）如果有血管性疾?。ㄈ缒X卒中），可以使用糖皮質(zhì)激素（B，II）2022/10/23VZV腦炎VZV腦炎沒(méi)有特異性治療方法（2022/11/1腸道病毒性腦膜腦炎腸道病毒腦炎沒(méi)有被推薦的特異性治療；重癥患兒可以考慮使用普來(lái)可那立<抗病毒藥>（如果有）或靜脈注射免疫球蛋白（C，III）2022/10/23腸道病毒性腦膜腦炎腸道病毒腦炎沒(méi)有被推薦2022/11/1重癥/急癥意識(shí)水平下降的患兒需轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)行緊急評(píng)估，同時(shí)保護(hù)氣道和通氣支持，治療顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓和電解質(zhì)失衡（A，III）疑似急性腦炎的患兒應(yīng)該尋求一