院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理課件

院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理

院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動那一刻起，高效合理的急救醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicalservice，EMS）對于改善長期生存率十分重要。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時的救治，平均每位患者每分鐘降喪失190萬個神經(jīng)元。調(diào)查顯示，卒中患者由發(fā)病后到達(dá)急診科（emergencydepartment，ED）的平均時間是7-8小時，據(jù)此，大的卒中事件患者僅僅在院前轉(zhuǎn)運過程中就會損失估計高達(dá)8億-9億個神經(jīng)元。一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動二、國際卒中急救體系的發(fā)展趨勢國際復(fù)蘇學(xué)會將卒中急救流程概括為“7D”系統(tǒng)，卒中急救生命鏈—“7D”系統(tǒng)的發(fā)展正是由于其通過納入院前及院內(nèi)系統(tǒng)管理而改善了卒中患者的預(yù)后，“7D”包括：1.detection（發(fā)現(xiàn)）2.dispatch（派遣）3.delivery（轉(zhuǎn)運）4.door（門-急診）5.data（收集資料）6.decision（臨床決策）7.drug（藥物治療）二、國際卒中急救體系的發(fā)展趨勢國際復(fù)蘇學(xué)會將卒中急救流程概括卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時間ABC監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療初級卒中中心高級卒中中心公眾早期識別癥狀EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診目標(biāo)時間發(fā)現(xiàn)患者派遣EMS到達(dá)EMS轉(zhuǎn)運癥狀發(fā)生5分鐘內(nèi)5分鐘內(nèi)20分鐘如果需要溶栓，30分鐘到達(dá)卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場IV溶栓血管內(nèi)急診治療患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV溶栓IA溶栓分診02，IV通道監(jiān)測體征實驗室檢查CT排除出血MR檢查NIHSS發(fā)病時間符合溶栓無溶栓禁忌證目標(biāo)時間40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV三、卒中院前識別及轉(zhuǎn)運路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)鍵“環(huán)節(jié)”，任何公眾的早期呼救和醫(yī)院急診的卒中團(tuán)隊的工作都是徒勞的，因此，首先介紹急性卒中的院前急救的流程和操作規(guī)程，旨在為急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服務(wù)。急性可疑卒中院前識別、轉(zhuǎn)運路徑及目標(biāo)時間見下圖：三、卒中院前識別及轉(zhuǎn)運路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)目標(biāo)時間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的交談

EMS派遣救護(hù)車EMS到達(dá)現(xiàn)場

EMS快速轉(zhuǎn)運可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識別癥狀A(yù)BC監(jiān)測快速撥打“120”EMS電話就近轉(zhuǎn)運注射高糖就近轉(zhuǎn)運

血糖＞3mmol/LEMS卒中篩檢表

鑒別（病史、用藥史）

確定發(fā)病時間＜3小時3-9小時＞9小時伴有神經(jīng)癥狀或有意識障礙CSC會診，最好轉(zhuǎn)運至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運兩者均無否低血糖非卒中其他轉(zhuǎn)運途徑完成EMS卒中轉(zhuǎn)運規(guī)程確定就近的PSC/CSC預(yù)先通知擬轉(zhuǎn)運PSC/CSC電話******20分鐘30分鐘卒中院前識別及轉(zhuǎn)運途徑注：ABC：氣道、呼吸機(jī)循環(huán)目標(biāo)時間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運規(guī)程的要點ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)管理)首要原則。監(jiān)測任何可能過分降低血壓的干預(yù)措施，應(yīng)意識到急性期過低的血壓不利于腦灌注可能加重腦損害。慎重管理血壓，若收縮壓高于220mmHg，或舒張壓高于130mmHg者，或是收縮壓低于80mmHg者，考慮給予干預(yù)措施。可疑卒中患者第一瓶液體應(yīng)給予生理鹽水，滴速為100ml/h左右。因可能增加神經(jīng)元壞死幾率，應(yīng)避免葡萄糖溶液輸注。除非有禁忌證，否則最好抬高患者仰臥頭位至20-30°。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測水平?jīng)Q定是否給予吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，保持血氧飽和度在95%以上，應(yīng)意識到低氧可加重腦缺血性損害。四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運規(guī)程的要點ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)可疑卒中患者的查體應(yīng)重點突出根據(jù)FAST量表重點評價：

Facedrop（面紋不對稱）Armandlegweakness（肢體力弱，上肢水平90°抬舉無法堅持10秒而下降或墜落，下肢水平抬舉45°無法堅持5秒而下降或墜落者定義為肢體力弱）。Speechimpairment（任何語言交流障礙）Timing（時間就是大腦）可疑卒中患者的查體應(yīng)重點突出根據(jù)FAST量表重點評價：根據(jù)Glasgow評分重點評價患者意識水平。根據(jù)近期病史、用藥史、病程（癥狀發(fā)生時間）、血壓、血糖協(xié)助鑒別診斷，盡可能排除卒中類似的常見病癥（如酒精或藥物中毒、低血糖狀態(tài)、癇性發(fā)作、偏頭痛、癡呆、代謝性腦病等）。密切觀察并處理癲癇發(fā)作，確定癲癇病史及服藥史。有條件者監(jiān)測心率并給予相應(yīng)治療。根據(jù)Glasgow評分重點評價患者意識水平。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，通知其估計到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)卒中患者的人員可能為社區(qū)醫(yī)生/急救中心醫(yī)務(wù)人員/急救中心接線員/公眾（如出租車司機(jī)）或家屬；應(yīng)通過教育使上述人員掌握并完成最初的關(guān)鍵問題評價，包括：突發(fā)的單側(cè)無力、突發(fā)的意識障礙、突發(fā)的言語障礙及癥狀是否在24小時內(nèi)。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，通知其估計到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)五、卒中院前篩檢表1.患者信息

姓名

年齡

性別

電話

2.意識障礙否不詳3.言語障礙否不詳4.面紋變淺否不詳5.上肢力弱否不詳6.下肢力弱否不詳7.發(fā)病時間（最后正常）日期

時間

（24小時前）是是左右左右左右任何一項異常被選中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至PSC或CSC注：CSC:高級卒中中心；PSC初級卒中中心；EMS醫(yī)療急救系統(tǒng)五、卒中院前篩檢表1.患者信息姓名8.發(fā)病時間＜3小時否不詳9.血糖＞3mmol/L否不詳是是10.口服華法林否不詳是11.3個月內(nèi)患MI否不詳是12.3個月內(nèi)患者卒中否不詳是13.3個月內(nèi)有創(chuàng)傷否不詳是14.3個月內(nèi)有手術(shù)否不詳是15.3個月內(nèi)有出血否不詳是兩項被選中加之2-4項任何一項異常，符合初篩溶栓標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)評估下列病史及服藥史16.發(fā)病時間3-9小時否不詳是17.EMS派遣時間日期時間（24小時制）18.EMS到達(dá)急診時間日期時間（24小時制）CSC會診，最好轉(zhuǎn)運至CSCEMS卒中院前篩檢表8.發(fā)病時間＜3小時否不詳是10.口六、與卒中癥狀類似的病癥對神志不清且病史不清的患者應(yīng)該注意外傷的可能。顱腦腫瘤、硬模下血腫和感染性腦病的病史一般長于卒中。低血糖可能會出現(xiàn)部分局灶性癥狀，特別是對于胰島素依賴的糖尿病患者。還應(yīng)除外復(fù)雜性偏頭痛和抽搐伴發(fā)作后癱瘓?？赡芘c卒中癥狀類似的病癥。如下表：六、與卒中癥狀類似的病癥對神志不清且病史不清的患者應(yīng)該注意外與卒中癥狀類似的常見病癥復(fù)雜型偏頭痛顱腦損傷硬模下血腫腦炎癲癇發(fā)作暈厥周圍神經(jīng)病其他顱內(nèi)占位，如腫瘤、膿腫（經(jīng)常通過CT鑒別）功能性疾病如焦慮癥或驚恐性障礙代謝性疾病低血糖是可以出現(xiàn)類似卒中的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的最常見的代謝性疾病與卒中癥狀類似的常見病癥復(fù)雜型偏頭痛七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標(biāo)與流程

北京天壇醫(yī)院卒中急救的診治涉及一系列互相協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊，這些人包括救護(hù)人員、急診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入和神經(jīng)影像學(xué)專家和護(hù)理人員。卒中急救流程建立的目的在于：穩(wěn)定患者的生命體征。迅速有效地診斷卒中，初步確定卒中分型及可能的發(fā)病機(jī)制。利用輔助檢查和臨床表現(xiàn)決定最佳的治療策略。評價并預(yù)防卒中惡化、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標(biāo)與流程北京天壇醫(yī)院卒中急

卒中急救流程的目標(biāo)時間：患者到急診-接觸首診醫(yī)師目標(biāo)值在10分鐘內(nèi)；患者到急診-開始CT掃描目標(biāo)值在25分鐘內(nèi)；患者到急診-溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。

可疑卒中患者、短暫性腦缺血發(fā)作患者、缺血性卒中患者急診搶救流程：卒中急救流程的目標(biāo)時間：

急診分診可疑卒中患者立即一般評估：自到院后＜10分鐘生命體征血標(biāo)本：血常規(guī)/血型凝血功能/血糖/血糖/腎功能

ECG

全身檢查卒中小組到達(dá)開辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評估：自到院后＜25分鐘回顧病史確定發(fā)病時間一般神經(jīng)功能評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS）急診CT（door-CT完成：＜25分鐘）讀CT（door-讀CT：＜30分鐘）根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中類型可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖急診分診可疑卒中患者立即一般評估：自到院后＜10分鐘立CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評價CT提示顱內(nèi)出血出血性卒中流程患者癥狀提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH離心后CSF變黃腰穿損傷出血性卒中流程病史及影像學(xué)提示TIATIA急診流程AIS急診流程明確AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖注：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；door：急診；CSF：腦脊液；SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評價CT提示顱內(nèi)出血出血

急診缺血性卒中

神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時以上不緩解TIA癥狀出現(xiàn)在24小時內(nèi)

急診室診斷評價：全血細(xì)胞計數(shù)血糖電解質(zhì)血沉心電圖腦成像：MRI或CT啟動卒中急診流程：在到達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查，篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證

病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在7天前TIA癥狀出現(xiàn)在24小時至7天內(nèi)是否存在卒中高危因素：年齡大于60歲糖尿病病史單側(cè)力弱語言障礙TIA持續(xù)時間等于或大于10分鐘DWI或CT顯示急性損害是是是否否急診缺血性卒中神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時以上不緩解T是急診盡快收入卒中單元評價：頸動脈成像：超聲，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超聲心動圖（如果懷疑心源性栓塞）48小時內(nèi)收入院快速的評價：頸動脈成像術(shù)：超聲，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超聲心動圖（如果懷疑心源性栓塞）一周之內(nèi)神經(jīng)科門診作出臨床評價可疑TIA急診評價及分診流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像；TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像是急診盡快收入卒中單元評價：48小時內(nèi)收入院快速的評價：一周可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急診醫(yī)師初步評價與干預(yù)評價（應(yīng)該與干預(yù)措施同時進(jìn)行）回顧病史、基線NIHSS、初篩r-PA治療指證和禁忌證（＜3小時，NIHSS＞4，年齡18-80歲等）監(jiān)測（每隔15分鐘）生命體征/神經(jīng)功能（不是NIHSS）記錄體重（如果需要的話估算）急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能心電圖急查頭CT進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是否可以動脈內(nèi)溶栓干預(yù)措施（應(yīng)該與評價同時進(jìn)行）與患者/家屬溝通及教育血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）開發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（0.9%NS）治療高熱治療低血糖或高血糖治療低氧治療低血壓可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急卒中小組評估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間仍＜3小時獲取知情同意記錄未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗凝藥物（無禁忌證）血壓仍控制在＜180/105mmHgrt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%靜脈1-2分鐘團(tuán)注，余靜點1小時AIS入院后的處理流程AIS入院后的處理流程收入卒中單元/NICU否否否是急性缺血性卒中急診評價及處理流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室卒中小組評估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間仍＜3小時獲取知情同意記八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經(jīng)驗統(tǒng)一培訓(xùn)卒中急救全體人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核獲得資質(zhì)認(rèn)證后方可“上崗”，同時應(yīng)實行“滾動式”考核管理辦法。培訓(xùn)內(nèi)容如“卒中臨床評定量表的統(tǒng)一培訓(xùn)”、“CT超早期缺血征象的識別”等。文件化管理與質(zhì)控100年來，工業(yè)化流水線生產(chǎn)取得的管理理念和經(jīng)驗集中體現(xiàn)在文件化管理體系中，即用規(guī)章制度管理代替人治，用文件規(guī)范每一個成員的行為。體現(xiàn)在卒中急救流程的文件化管理實際上就是要制定三個方面的文件進(jìn)行管理與質(zhì)控：1.根據(jù)現(xiàn)有的卒中指南，把卒中急救各個環(huán)節(jié)以臨床路徑的形式貫穿相連，最大限度地將循證醫(yī)學(xué)指南落實到臨床實踐；八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經(jīng)驗統(tǒng)一培訓(xùn)卒2.制定臨床路徑中各個環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關(guān)工具（如溶栓箱），按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成各項救治工作；3.建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫（包括病例報告表或卒中急救流程病歷），及時、完整、規(guī)范地收集信息?！柏?zé)、權(quán)、利”明確在多學(xué)科合作中，最易出現(xiàn)的問題就是交接環(huán)節(jié)，因此在建立流程前，明確各學(xué)科小組的“責(zé)、權(quán)、利”十分關(guān)鍵，如“由誰來確定發(fā)病時間”、“危重患者誰負(fù)責(zé)陪同行CT或MRI檢查”等。這里值得借鑒的辦法包括召開多學(xué)科小組會議，由團(tuán)隊共通制訂不同小組的職責(zé)文件，形成獎懲制度，每個成員在完成規(guī)定任務(wù)后及時簽字，責(zé)任到人等。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)任何組織化得多學(xué)科流程管理都不可能是一勞永逸的，總是不斷地磨合、改進(jìn)、再磨合、再改進(jìn)的，因此，及時召開階段工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，也是保持團(tuán)隊良好工作效率的有效策略。2.制定臨床路徑中各個環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關(guān)工具（如九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經(jīng)20多年了。但是，直到1996年，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS）試驗證明應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）對腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療是有效的，可以使50%的患者獲益。2002年我國藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)應(yīng)用rt-PA進(jìn)行急性腦梗死的溶栓治療。目前，對于18歲-80歲缺血性卒中患者【美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）評分大于4分】,若發(fā)病4.5小時內(nèi)來院且癥狀持續(xù)30分鐘以上，在患者及家屬知情同意下可考慮rt-PA靜脈溶栓治療（增加的適應(yīng)證）。九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經(jīng)210年來，已經(jīng)有數(shù)千例患者從中受益，但是更多的患者卻沒有接受溶栓治療。國外的研究顯，能夠接受溶栓治療的患者占腦梗死患者的4%，而我國沒有確切的統(tǒng)計數(shù)字。2006年在我國療條件最好的上海市的大型的三甲醫(yī)院，溶栓率不到1%。我國“十一五”期間的研究顯示，只有1.3%的急性腦梗死患者接受了溶栓治療。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是東北地區(qū)開展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，2012年共收治腦梗死患者1484人，溶栓154人，溶栓率僅有10.4%，可想而知，在醫(yī)療條件不甚完備的三線城市和廣大的鄉(xiāng)村，溶栓率將會更低。10年來，已經(jīng)有數(shù)千例患者從中受益，但是更多的患者卻沒有接受老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院。城市急救系統(tǒng)運力不足。卒中中心的建設(shè)不夠醫(yī)源性原因十、溶栓治療率低的原因老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。十、溶栓治療率低

一項在我國15個大型城市的調(diào)查顯示，只有約1/4的患者知道腦卒中后需要馬上到醫(yī)院診治和進(jìn)行溶栓治療。一方面，我國仍處于社會主義初級階段，老百姓的精力更多地集中在衣食住行等方面，對于健康仍不夠重視；另一方面，雖然現(xiàn)在是信息社會，各種新媒體如微博\微信等層出不窮，但是出現(xiàn)最多的仍是商業(yè)廣告，而真正的公益宣傳太少，涉及溶栓治療的普及性教育幾乎沒有，一旦發(fā)病，老百姓大多沒有意識到時間對于腦梗死治療的重要性，往往因“怕麻煩”等等再看或“因兒女不在身邊，先把兒女叫回來再看病，而錯過了治療時間窗。老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。

一項在我國15個大型城市的調(diào)查顯示，只有約1/4

目前我國發(fā)病2小時到院率為9%，而美國為70%，差距明顯。對于農(nóng)村的患者，這個現(xiàn)象尤為突出。其一，農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)條件相對較差，且醫(yī)療保障機(jī)制并不完備，患病后家屬怕承擔(dān)不起高昂的醫(yī)療費用不愿意去醫(yī)院就醫(yī)，而選擇讓鄉(xiāng)村保健醫(yī)生處理；其二，現(xiàn)在農(nóng)村患者的就醫(yī)模式是先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，然后轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院，最后到大型三甲醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院目前無法開展溶栓治療，時間就這樣浪費在了求醫(yī)的路上；其三，未能充分使用急救醫(yī)療系統(tǒng)，城市人群發(fā)生腦卒中后使用急救電話和急救車的比例僅為27.2%。而這是影響腦卒中患者到達(dá)醫(yī)院前時間（院前時間）最重要的因素之一?，F(xiàn)在很多老人對于120急救系統(tǒng)了解的不多甚至不知道，發(fā)病時不少人求助于兒女、親屬、鄰居等，而沒有充分利用國家急救醫(yī)療系統(tǒng)，耽誤了治療時間。發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院

傅瑜等研究顯示，呼叫120急救車可以顯著減少就診延遲，增加溶栓的機(jī)會，對于廣大的農(nóng)村居民來說，急救車有點“鞭長莫及”，但即使是城市居民，也不容易在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。以筆者所在的北方某一線大城市為例，市區(qū)人口300多萬人，共有120急救車30輛，平均1輛/10萬人，距離1輛/5萬人的國家標(biāo)準(zhǔn)仍有不小的差距。雖然現(xiàn)在均為滿負(fù)荷運轉(zhuǎn)，但仍滿足不了當(dāng)前患者的急救需求。往往在患者呼救后30分鐘以上才能到達(dá)現(xiàn)場，對于在城市周邊居住的廣大人群來說，需要的時間更長，因此，即使患者在發(fā)病的第一時間撥打了120。大部分患者到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)將近3個小時。而目前的溶栓治療的時間窗是4.5小時，而患者還要完善血液學(xué)、心電圖及影像學(xué)檢查，還要跟家屬充分溝通及辦理入院手續(xù)，因此，留給醫(yī)生的時間已經(jīng)非常有限，其他城市的情況也大同小異。

城市急救系統(tǒng)動力不足

城市急救系統(tǒng)動力不足

即使患者在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，也不一定能夠溶栓，因為不同等級醫(yī)院溶栓率也不同。如我國北京某三甲醫(yī)院的溶栓率為29.7%。而某省的二甲醫(yī)院同期的溶栓率為0%，差別非常明顯，而兩地就診的急性腦梗死患者數(shù)量和所占比例卻基本相同。提示仍需對二甲醫(yī)院進(jìn)行溶栓的推廣和培訓(xùn)。即使在三甲醫(yī)院，溶栓的情況也不盡相同，我市三甲醫(yī)院有近10家，只有3家有神經(jīng)科急診，2家有神經(jīng)科重癥病房，有專職溶栓小組的極少，正式開展溶栓的醫(yī)院不超過5家，如果患者不能送到這幾家醫(yī)院，則很難進(jìn)行溶栓治療；而如果這幾家醫(yī)院的床位已滿，患者同樣很難得到溶栓治療。聯(lián)想到前段時間北京一位患者輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院都沒住上院的情況，大醫(yī)院床位緊張已經(jīng)是個不爭的事實，我院神經(jīng)科周末滿床已經(jīng)持續(xù)多年，其他三甲醫(yī)院也是如此。卒中中心的建設(shè)不夠

即使患者在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，也不一定能夠溶

筆者所在醫(yī)院是當(dāng)?shù)亻_展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，神經(jīng)科急診是由各個神經(jīng)科病房的年輕醫(yī)生來出診。因為一些醫(yī)生的研究方向不是腦血管病，對溶栓治療認(rèn)識不夠往往因為經(jīng)驗不足，無法判斷是否符合溶栓治療而錯過了溶栓機(jī)會；另一方面，因為溶栓治療有一定的出血風(fēng)險，而目前的醫(yī)療環(huán)境及層出不窮的醫(yī)療糾紛讓一些醫(yī)生心生畏懼，怕承擔(dān)風(fēng)險而不愿意溶栓還有就是醫(yī)療費用的影響，我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)保給予腦梗死患者每人5300元，超支部分醫(yī)院承擔(dān)，可僅溶栓費用就在萬元左右，加上后續(xù)治療，可謂“治一個賠一個”，所以有些醫(yī)院和醫(yī)生不愿意開展。醫(yī)源性原因

醫(yī)源性原因

十一、提高溶栓治療率的建議和措施加強(qiáng)溶栓的宣傳加強(qiáng)卒中中心的建設(shè)開展急救知識宣傳教育，提高急性腦卒中患者使用急救電話/急救車的比例。加強(qiáng)醫(yī)師相關(guān)知識培訓(xùn)醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)要重視，并給予支持建立相應(yīng)的制度保障十一、提高溶栓治療率的建議和措施加強(qiáng)溶栓的宣傳加強(qiáng)溶栓宣傳

通過傳統(tǒng)媒體與新媒體來宣傳“時間就是大腦，時間就是生命”這一理念。醫(yī)生可以通過電視健康講座報紙健康專欄、醫(yī)院網(wǎng)站甚至是微信等來告知普通人群腦梗死后進(jìn)行溶栓治療的必要性和時間性。讓更多的人了解溶栓的含義及價值，尤其是廣大農(nóng)村人群，使他們能少走彎路，少走冤枉路。開展急救知識宣傳教育，提高急性腦卒中患者使用急救電話/急救車的比例。國外有研究指出撥打急救電話啟動急救系統(tǒng)是減少院前時間延誤的關(guān)鍵因素。讓120急救人員對患者進(jìn)行初步判斷，并及時送達(dá)有溶栓條件的卒中中心是能夠成功溶栓的前提，這樣可以減少中間環(huán)節(jié)，節(jié)省寶貴的時間。加強(qiáng)溶栓宣傳加強(qiáng)卒中中心建設(shè)

加強(qiáng)卒中中心建設(shè)，尤其是在二線、三線城市建立卒中中心，從而打破所有人都擠入大醫(yī)院的怪圈，讓更多的人，尤其是農(nóng)村患者能夠得以進(jìn)行溶栓治療。如本市2013年在市政府的支持下，成立了1個卒中中心和4個缺血性腦血管病基地，集中優(yōu)勢資源和力量來進(jìn)行腦卒中的治療。我院有幸成立卒中中心，并專門建立了溶栓小組及相應(yīng)的綠色通道，來保障溶栓治療的及時實施。下一步擬建立各醫(yī)院之間專門的溶栓網(wǎng)絡(luò)通道，由我們的醫(yī)生對下級醫(yī)院進(jìn)行溶栓的相關(guān)培訓(xùn)，遇到外地患者由下級醫(yī)院醫(yī)生直接與中心醫(yī)生聯(lián)系，有條件應(yīng)直接轉(zhuǎn)來本中心治療無條件轉(zhuǎn)診者我們可以幫助判斷是否有溶栓適應(yīng)證，并指導(dǎo)其實施溶栓治療。筆者曾看到國外的醫(yī)生為了搶時間可以動用直升飛機(jī)來運送患者，我想隨著我國綜合實力的提高，這樣的救治方式離我們也不會太遠(yuǎn)了。加強(qiáng)卒中中心建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)生相關(guān)知識培訓(xùn)對神經(jīng)科普通醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，因為許多醫(yī)院目前的機(jī)制是年輕醫(yī)生輪流出急診，可能其他神經(jīng)科方向的醫(yī)生對溶栓的認(rèn)識不夠，要定期培訓(xùn)，提高他們的認(rèn)識。總住院醫(yī)師的培訓(xùn)要加強(qiáng)，擔(dān)當(dāng)總住院以前要參加溶栓小組，增加經(jīng)驗，從而保證溶栓綠色通道的實行和暢通。醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)要重視，并給予支持

溶栓是沒有“上、下班”概念的，這給本來就滿負(fù)荷工作的醫(yī)生增加了額外負(fù)擔(dān)，影響了醫(yī)生的休息，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的休假與補(bǔ)助；更重要的是，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，科室及院領(lǐng)導(dǎo)能夠挺身而出，從而打消醫(yī)生的顧慮，為此項治療的順利實施提供保障。加強(qiáng)醫(yī)生相關(guān)知識培訓(xùn)建立相應(yīng)的制度保障神經(jīng)科應(yīng)預(yù)留出專門的床位或者可以加床，保證此類患者能夠順利入院治療。醫(yī)保中心也應(yīng)該設(shè)立單獨的單病種，提高費用額度，避免因為醫(yī)保超標(biāo)而影響溶栓治療的開展。建立相應(yīng)的制度保障

謝謝！謝謝！院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理

院前及院內(nèi)卒中急救體系的建立與管理一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動那一刻起，高效合理的急救醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicalservice，EMS）對于改善長期生存率十分重要。大血管閉塞的缺血性卒中若得不到及時的救治，平均每位患者每分鐘降喪失190萬個神經(jīng)元。調(diào)查顯示，卒中患者由發(fā)病后到達(dá)急診科（emergencydepartment，ED）的平均時間是7-8小時，據(jù)此，大的卒中事件患者僅僅在院前轉(zhuǎn)運過程中就會損失估計高達(dá)8億-9億個神經(jīng)元。一、建立卒中急救流程體系的意義急性卒中治療從緊急反應(yīng)系統(tǒng)啟動二、國際卒中急救體系的發(fā)展趨勢國際復(fù)蘇學(xué)會將卒中急救流程概括為“7D”系統(tǒng)，卒中急救生命鏈—“7D”系統(tǒng)的發(fā)展正是由于其通過納入院前及院內(nèi)系統(tǒng)管理而改善了卒中患者的預(yù)后，“7D”包括：1.detection（發(fā)現(xiàn)）2.dispatch（派遣）3.delivery（轉(zhuǎn)運）4.door（門-急診）5.data（收集資料）6.decision（臨床決策）7.drug（藥物治療）二、國際卒中急救體系的發(fā)展趨勢國際復(fù)蘇學(xué)會將卒中急救流程概括卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場院前卒中篩檢表確定發(fā)病時間ABC監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院IV溶栓血管內(nèi)急診治療初級卒中中心高級卒中中心公眾早期識別癥狀EMS根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診目標(biāo)時間發(fā)現(xiàn)患者派遣EMS到達(dá)EMS轉(zhuǎn)運癥狀發(fā)生5分鐘內(nèi)5分鐘內(nèi)20分鐘如果需要溶栓，30分鐘到達(dá)卒中中心院前卒中急救系統(tǒng)卒中發(fā)作120/EMS派遣EMS到現(xiàn)場IV溶栓血管內(nèi)急診治療患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV溶栓IA溶栓分診02，IV通道監(jiān)測體征實驗室檢查CT排除出血MR檢查NIHSS發(fā)病時間符合溶栓無溶栓禁忌證目標(biāo)時間40min10min70min10minIAIVDrugDoorDoor-IVthrombolysis（PTA）60minDoor-IAthrombolysis（PTA）90minDataDecision院內(nèi)卒中急救系統(tǒng)患者到院急診醫(yī)師卒中小組不符溶栓標(biāo)準(zhǔn)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療IV三、卒中院前識別及轉(zhuǎn)運路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)鍵“環(huán)節(jié)”，任何公眾的早期呼救和醫(yī)院急診的卒中團(tuán)隊的工作都是徒勞的，因此，首先介紹急性卒中的院前急救的流程和操作規(guī)程，旨在為急性卒中患者提供合理、高效的院前急救服務(wù)。急性可疑卒中院前識別、轉(zhuǎn)運路徑及目標(biāo)時間見下圖：三、卒中院前識別及轉(zhuǎn)運路徑?jīng)]有院前救治系統(tǒng)的這一生命鏈條的關(guān)目標(biāo)時間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的交談

EMS派遣救護(hù)車EMS到達(dá)現(xiàn)場

EMS快速轉(zhuǎn)運可疑卒中發(fā)作公眾教育，早期識別癥狀A(yù)BC監(jiān)測快速撥打“120”EMS電話就近轉(zhuǎn)運注射高糖就近轉(zhuǎn)運

血糖＞3mmol/LEMS卒中篩檢表

鑒別（病史、用藥史）

確定發(fā)病時間＜3小時3-9小時＞9小時伴有神經(jīng)癥狀或有意識障礙CSC會診，最好轉(zhuǎn)運至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運兩者均無否低血糖非卒中其他轉(zhuǎn)運途徑完成EMS卒中轉(zhuǎn)運規(guī)程確定就近的PSC/CSC預(yù)先通知擬轉(zhuǎn)運PSC/CSC電話******20分鐘30分鐘卒中院前識別及轉(zhuǎn)運途徑注：ABC：氣道、呼吸機(jī)循環(huán)目標(biāo)時間到達(dá)PSC/CSC5分鐘5分鐘完成與ER護(hù)士或醫(yī)師的四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運規(guī)程的要點ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)管理)首要原則。監(jiān)測任何可能過分降低血壓的干預(yù)措施，應(yīng)意識到急性期過低的血壓不利于腦灌注可能加重腦損害。慎重管理血壓，若收縮壓高于220mmHg，或舒張壓高于130mmHg者，或是收縮壓低于80mmHg者，考慮給予干預(yù)措施?？梢勺渲谢颊叩谝黄恳后w應(yīng)給予生理鹽水，滴速為100ml/h左右。因可能增加神經(jīng)元壞死幾率，應(yīng)避免葡萄糖溶液輸注。除非有禁忌證，否則最好抬高患者仰臥頭位至20-30°。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測水平?jīng)Q定是否給予吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，5L/min，保持血氧飽和度在95%以上，應(yīng)意識到低氧可加重腦缺血性損害。四、卒中院前處理及轉(zhuǎn)運規(guī)程的要點ABC(標(biāo)準(zhǔn)氣道、呼吸、循環(huán)可疑卒中患者的查體應(yīng)重點突出根據(jù)FAST量表重點評價：

Facedrop（面紋不對稱）Armandlegweakness（肢體力弱，上肢水平90°抬舉無法堅持10秒而下降或墜落，下肢水平抬舉45°無法堅持5秒而下降或墜落者定義為肢體力弱）。Speechimpairment（任何語言交流障礙）Timing（時間就是大腦）可疑卒中患者的查體應(yīng)重點突出根據(jù)FAST量表重點評價：根據(jù)Glasgow評分重點評價患者意識水平。根據(jù)近期病史、用藥史、病程（癥狀發(fā)生時間）、血壓、血糖協(xié)助鑒別診斷，盡可能排除卒中類似的常見病癥（如酒精或藥物中毒、低血糖狀態(tài)、癇性發(fā)作、偏頭痛、癡呆、代謝性腦病等）。密切觀察并處理癲癇發(fā)作，確定癲癇病史及服藥史。有條件者監(jiān)測心率并給予相應(yīng)治療。根據(jù)Glasgow評分重點評價患者意識水平。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，通知其估計到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)卒中患者的人員可能為社區(qū)醫(yī)生/急救中心醫(yī)務(wù)人員/急救中心接線員/公眾（如出租車司機(jī)）或家屬；應(yīng)通過教育使上述人員掌握并完成最初的關(guān)鍵問題評價，包括：突發(fā)的單側(cè)無力、突發(fā)的意識障礙、突發(fā)的言語障礙及癥狀是否在24小時內(nèi)。預(yù)先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，通知其估計到達(dá)時間及患者基本信息，為預(yù)五、卒中院前篩檢表1.患者信息

姓名

年齡

性別

電話

2.意識障礙否不詳3.言語障礙否不詳4.面紋變淺否不詳5.上肢力弱否不詳6.下肢力弱否不詳7.發(fā)病時間（最后正常）日期

時間

（24小時前）是是左右左右左右任何一項異常被選中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至PSC或CSC注：CSC:高級卒中中心；PSC初級卒中中心；EMS醫(yī)療急救系統(tǒng)五、卒中院前篩檢表1.患者信息姓名8.發(fā)病時間＜3小時否不詳9.血糖＞3mmol/L否不詳是是10.口服華法林否不詳是11.3個月內(nèi)患MI否不詳是12.3個月內(nèi)患者卒中否不詳是13.3個月內(nèi)有創(chuàng)傷否不詳是14.3個月內(nèi)有手術(shù)否不詳是15.3個月內(nèi)有出血否不詳是兩項被選中加之2-4項任何一項異常，符合初篩溶栓標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)評估下列病史及服藥史16.發(fā)病時間3-9小時否不詳是17.EMS派遣時間日期時間（24小時制）18.EMS到達(dá)急診時間日期時間（24小時制）CSC會診，最好轉(zhuǎn)運至CSCEMS卒中院前篩檢表8.發(fā)病時間＜3小時否不詳是10.口六、與卒中癥狀類似的病癥對神志不清且病史不清的患者應(yīng)該注意外傷的可能。顱腦腫瘤、硬模下血腫和感染性腦病的病史一般長于卒中。低血糖可能會出現(xiàn)部分局灶性癥狀，特別是對于胰島素依賴的糖尿病患者。還應(yīng)除外復(fù)雜性偏頭痛和抽搐伴發(fā)作后癱瘓?？赡芘c卒中癥狀類似的病癥。如下表：六、與卒中癥狀類似的病癥對神志不清且病史不清的患者應(yīng)該注意外與卒中癥狀類似的常見病癥復(fù)雜型偏頭痛顱腦損傷硬模下血腫腦炎癲癇發(fā)作暈厥周圍神經(jīng)病其他顱內(nèi)占位，如腫瘤、膿腫（經(jīng)常通過CT鑒別）功能性疾病如焦慮癥或驚恐性障礙代謝性疾病低血糖是可以出現(xiàn)類似卒中的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的最常見的代謝性疾病與卒中癥狀類似的常見病癥復(fù)雜型偏頭痛七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標(biāo)與流程

北京天壇醫(yī)院卒中急救的診治涉及一系列互相協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊，這些人包括救護(hù)人員、急診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入和神經(jīng)影像學(xué)專家和護(hù)理人員。卒中急救流程建立的目的在于：穩(wěn)定患者的生命體征。迅速有效地診斷卒中，初步確定卒中分型及可能的發(fā)病機(jī)制。利用輔助檢查和臨床表現(xiàn)決定最佳的治療策略。評價并預(yù)防卒中惡化、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。七、北京天壇醫(yī)院卒中急救的目標(biāo)與流程北京天壇醫(yī)院卒中急

卒中急救流程的目標(biāo)時間：患者到急診-接觸首診醫(yī)師目標(biāo)值在10分鐘內(nèi)；患者到急診-開始CT掃描目標(biāo)值在25分鐘內(nèi)；患者到急診-溶栓治療目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。

可疑卒中患者、短暫性腦缺血發(fā)作患者、缺血性卒中患者急診搶救流程：卒中急救流程的目標(biāo)時間：

急診分診可疑卒中患者立即一般評估：自到院后＜10分鐘生命體征血標(biāo)本：血常規(guī)/血型凝血功能/血糖/血糖/腎功能

ECG

全身檢查卒中小組到達(dá)開辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評估：自到院后＜25分鐘回顧病史確定發(fā)病時間一般神經(jīng)功能評估神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS）急診CT（door-CT完成：＜25分鐘）讀CT（door-讀CT：＜30分鐘）根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中類型可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖急診分診可疑卒中患者立即一般評估：自到院后＜10分鐘立CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評價CT提示顱內(nèi)出血出血性卒中流程患者癥狀提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH離心后CSF變黃腰穿損傷出血性卒中流程病史及影像學(xué)提示TIATIA急診流程AIS急診流程明確AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖注：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；door：急診；CSF：腦脊液；SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評價CT提示顱內(nèi)出血出血

急診缺血性卒中

神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時以上不緩解TIA癥狀出現(xiàn)在24小時內(nèi)

急診室診斷評價：全血細(xì)胞計數(shù)血糖電解質(zhì)血沉心電圖腦成像：MRI或CT啟動卒中急診流程：在到達(dá)急診室25分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查，篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證

病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在7天前TIA癥狀出現(xiàn)在24小時至7天內(nèi)是否存在卒中高危因素：年齡大于60歲糖尿病病史單側(cè)力弱語言障礙TIA持續(xù)時間等于或大于10分鐘DWI或CT顯示急性損害是是是否否急診缺血性卒中神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1小時以上不緩解T是急診盡快收入卒中單元評價：頸動脈成像：超聲，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超聲心動圖（如果懷疑心源性栓塞）48小時內(nèi)收入院快速的評價：頸動脈成像術(shù)：超聲，CTA或MRA,TCDCTP/PWI超聲心動圖（如果懷疑心源性栓塞）一周之內(nèi)神經(jīng)科門診作出臨床評價可疑TIA急診評價及分診流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像；TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像是急診盡快收入卒中單元評價：48小時內(nèi)收入院快速的評價：一周可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急診醫(yī)師初步評價與干預(yù)評價（應(yīng)該與干預(yù)措施同時進(jìn)行）回顧病史、基線NIHSS、初篩r-PA治療指證和禁忌證（＜3小時，NIHSS＞4，年齡18-80歲等）監(jiān)測（每隔15分鐘）生命體征/神經(jīng)功能（不是NIHSS）記錄體重（如果需要的話估算）急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能心電圖急查頭CT進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是否可以動脈內(nèi)溶栓干預(yù)措施（應(yīng)該與評價同時進(jìn)行）與患者/家屬溝通及教育血壓的管理（溶栓者與未溶栓者）開發(fā)兩條靜脈通道，留置套管針開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（0.9%NS）治療高熱治療低血糖或高血糖治療低氧治療低血壓可疑急性缺血性卒中患者急診搶救室神內(nèi)急診室急診患者危重患者急卒中小組評估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間仍＜3小時獲取知情同意記錄未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗凝藥物（無禁忌證）血壓仍控制在＜180/105mmHgrt-PA溶栓（0.9mg/kg，≤90mg），10%靜脈1-2分鐘團(tuán)注，余靜點1小時AIS入院后的處理流程AIS入院后的處理流程收入卒中單元/NICU否否否是急性缺血性卒中急診評價及處理流程注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室卒中小組評估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間仍＜3小時獲取知情同意記八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經(jīng)驗統(tǒng)一培訓(xùn)卒中急救全體人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核獲得資質(zhì)認(rèn)證后方可“上崗”，同時應(yīng)實行“滾動式”考核管理辦法。培訓(xùn)內(nèi)容如“卒中臨床評定量表的統(tǒng)一培訓(xùn)”、“CT超早期缺血征象的識別”等。文件化管理與質(zhì)控100年來，工業(yè)化流水線生產(chǎn)取得的管理理念和經(jīng)驗集中體現(xiàn)在文件化管理體系中，即用規(guī)章制度管理代替人治，用文件規(guī)范每一個成員的行為。體現(xiàn)在卒中急救流程的文件化管理實際上就是要制定三個方面的文件進(jìn)行管理與質(zhì)控：1.根據(jù)現(xiàn)有的卒中指南，把卒中急救各個環(huán)節(jié)以臨床路徑的形式貫穿相連，最大限度地將循證醫(yī)學(xué)指南落實到臨床實踐；八、北京天壇醫(yī)院卒中急救流程的建立與管理經(jīng)驗統(tǒng)一培訓(xùn)卒2.制定臨床路徑中各個環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關(guān)工具（如溶栓箱），按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成各項救治工作；3.建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫（包括病例報告表或卒中急救流程病歷），及時、完整、規(guī)范地收集信息。“責(zé)、權(quán)、利”明確在多學(xué)科合作中，最易出現(xiàn)的問題就是交接環(huán)節(jié)，因此在建立流程前，明確各學(xué)科小組的“責(zé)、權(quán)、利”十分關(guān)鍵，如“由誰來確定發(fā)病時間”、“危重患者誰負(fù)責(zé)陪同行CT或MRI檢查”等。這里值得借鑒的辦法包括召開多學(xué)科小組會議，由團(tuán)隊共通制訂不同小組的職責(zé)文件，形成獎懲制度，每個成員在完成規(guī)定任務(wù)后及時簽字，責(zé)任到人等。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)任何組織化得多學(xué)科流程管理都不可能是一勞永逸的，總是不斷地磨合、改進(jìn)、再磨合、再改進(jìn)的，因此，及時召開階段工作總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，也是保持團(tuán)隊良好工作效率的有效策略。2.制定臨床路徑中各個環(huán)節(jié)的具體操作規(guī)程及相關(guān)工具（如九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經(jīng)20多年了。但是，直到1996年，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（nationalinstitutesofneurologicaldisordersandstroke，NINDS）試驗證明應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）對腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療是有效的，可以使50%的患者獲益。2002年我國藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)應(yīng)用rt-PA進(jìn)行急性腦梗死的溶栓治療。目前，對于18歲-80歲缺血性卒中患者【美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）評分大于4分】,若發(fā)病4.5小時內(nèi)來院且癥狀持續(xù)30分鐘以上，在患者及家屬知情同意下可考慮rt-PA靜脈溶栓治療（增加的適應(yīng)證）。九、急性腦梗死溶栓治療現(xiàn)狀急性腦梗死溶栓治療的臨床研究已經(jīng)210年來，已經(jīng)有數(shù)千例患者從中受益，但是更多的患者卻沒有接受溶栓治療。國外的研究顯，能夠接受溶栓治療的患者占腦梗死患者的4%，而我國沒有確切的統(tǒng)計數(shù)字。2006年在我國療條件最好的上海市的大型的三甲醫(yī)院，溶栓率不到1%。我國“十一五”期間的研究顯示，只有1.3%的急性腦梗死患者接受了溶栓治療。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是東北地區(qū)開展溶栓治療較好的醫(yī)院之一，2012年共收治腦梗死患者1484人，溶栓154人，溶栓率僅有10.4%，可想而知，在醫(yī)療條件不甚完備的三線城市和廣大的鄉(xiāng)村，溶栓率將會更低。10年來，已經(jīng)有數(shù)千例患者從中受益，但是更多的患者卻沒有接受老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院。城市急救系統(tǒng)運力不足。卒中中心的建設(shè)不夠醫(yī)源性原因十、溶栓治療率低的原因老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。十、溶栓治療率低

一項在我國15個大型城市的調(diào)查顯示，只有約1/4的患者知道腦卒中后需要馬上到醫(yī)院診治和進(jìn)行溶栓治療。一方面，我國仍處于社會主義初級階段，老百姓的精力更多地集中在衣食住行等方面，對于健康仍不夠重視；另一方面，雖然現(xiàn)在是信息社會，各種新媒體如微博\微信等層出不窮，但是出現(xiàn)最多的仍是商業(yè)廣告，而真正的公益宣傳太少，涉及溶栓治療的普及性教育幾乎沒有，一旦發(fā)病，老百姓大多沒有意識到時間對于腦梗死治療的重要性，往往因“怕麻煩”等等再看或“因兒女不在身邊，先把兒女叫回來再看病，而錯過了治療時間窗。老百姓的知曉率太低，關(guān)于溶栓治療的宣傳不夠。

一項在我國15個大型城市的調(diào)查顯示，只有約1/4

目前我國發(fā)病2小時到院率為9%，而美國為70%，差距明顯。對于農(nóng)村的患者，這個現(xiàn)象尤為突出。其一，農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)條件相對較差，且醫(yī)療保障機(jī)制并不完備，患病后家屬怕承擔(dān)不起高昂的醫(yī)療費用不愿意去醫(yī)院就醫(yī)，而選擇讓鄉(xiāng)村保健醫(yī)生處理；其二，現(xiàn)在農(nóng)村患者的就醫(yī)模式是先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，然后轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院，最后到大型三甲醫(yī)院，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院目前無法開展溶栓治療，時間就這樣浪費在了求醫(yī)的路上；其三，未能充分使用急救醫(yī)療系統(tǒng)，城市人群發(fā)生腦卒中后使用急救電話和急救車的比例僅為27.2%。而這是影響腦卒中患者到達(dá)醫(yī)院前時間（院前時間）最重要的因素之一?，F(xiàn)在很多老人對于120急救系統(tǒng)了解的不多甚至不知道，發(fā)病時不少人求助于兒女、親屬、鄰居等，而沒有充分利用國家急救醫(yī)療系統(tǒng)，耽誤了治療時間。發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院發(fā)病后未能及時來到醫(yī)院

傅瑜等研究顯示，呼叫120急救車可以顯著減少就診延遲，增加溶栓的機(jī)會，對于廣大的農(nóng)村居民來說，急救車有點“鞭長莫及”，但即使是城市居民，也不容易在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。以筆者所在的北方某一線大城市為例，市區(qū)人口300多萬人，共有120急救車30輛，平均1輛/10萬人，距離1輛/5萬人的國家標(biāo)準(zhǔn)仍有不小的差距。雖然現(xiàn)在均為滿負(fù)荷運轉(zhuǎn)，但仍滿足不了當(dāng)前患者的急救需求。