靜脈藥物配置課件

靜脈藥物配置靜脈藥物配置1

(PharmacyIntravenousAdmixtureService)

PIVAS

把靜脈藥物配置從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件的配置中心集中管理,配置。*符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境*受過培訓(xùn)的藥劑人員，嚴(yán)格的操作程序*為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機構(gòu)靜脈藥物配置中心定義(PharmacyIntravenousAdmixtu2靜脈輸液治療

IntravenousTherapy

具有見效快、生物利用度高、藥物輸入速度和量可控的優(yōu)點。是最常見最普遍的臨床治療手?jǐn)嘀弧Ｎ覈≡翰∪遂o脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)80％以上，高出國外發(fā)達(dá)國家20－30％。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種方式，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。

靜脈輸液治療

IntravenousTherap3靜脈輸液中加入藥物在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在中國尤其普遍。英國：45%澳大利亞：63%美國：76%中國：90%+

一直以來，輸液的配置均是由護(hù)士在病區(qū)治療室無凈化的環(huán)境中進(jìn)行的

靜脈輸液中加入藥物在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在4為什么要建立PIVAS

輸液生產(chǎn)–

GMP。（百級潔凈環(huán)境、全過程嚴(yán)格、規(guī)范的管理和質(zhì)量控制。）輸液流通(儲存)–

GSP。（藥品的購進(jìn)、儲運和銷售等環(huán)節(jié)實行嚴(yán)格、規(guī)范的質(zhì)量管理）輸液配置——？輸注方式：全開放半開放全封閉為什么要建立PIVAS輸液生產(chǎn)–GMP。（百級潔凈環(huán)5靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進(jìn)氣管路軟袋靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem6為什么要建立PIVAS有利于防止污染有利于職業(yè)防護(hù)有利于減少浪費有利于合理用藥為什么要建立PIVAS有利于防止污染7一、有利于防止污染一、有利于防止污染8傳統(tǒng)靜脈輸液配置院內(nèi)藥物配置的地點——病房治療室。暴露在非潔凈環(huán)境中，難以避免活性微生物,熱原及微粒的污染，輸液反應(yīng)多見。（醫(yī)院診室的空氣中含有大量的致病菌，門急診的病菌分離率為：金黃色葡萄球菌67%、表皮葡萄球菌5.5%.。手術(shù)室細(xì)菌合格率為35.48%，病區(qū)細(xì)菌合格率為27.16%。）曾有報道，治療室內(nèi)的空氣在工作狀態(tài)下為1227.89cfu/m3，遠(yuǎn)高于院內(nèi)感染控制規(guī)定的500cfu/m3。因此，這是造成輸液反應(yīng)的一個主要潛在影響因素。傳統(tǒng)靜脈輸液配置院內(nèi)藥物配置的地點——病房治療室。9靜脈輸液的微生物污染不可能被肉眼檢測出，甚至在嚴(yán)重污染的情況下！大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量靜脈輸液的微生物污染不可能被肉眼大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量10PIVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度操作面100級環(huán)境1萬級控制空氣流通保持空氣流通一致性避免空氣紊流及反流現(xiàn)象保證一定換氣量按不同要求保證一定的氣壓差PIVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度11靜脈藥物配置課件12國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計要求AS2386.1國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計要求AS2386.113二、有利于職業(yè)防護(hù)PIVA的另外一個非常重要的作用就是職業(yè)暴露防護(hù)，由于現(xiàn)在很多藥物，如化療藥物、抗病毒藥物、免疫抑制劑等不僅對病人而且對正常的人體都有傷害。傳統(tǒng)的配置方式下這些藥物的配置均是在沒有有效防護(hù)的普通治療室內(nèi)進(jìn)行的。二、有利于職業(yè)防護(hù)PIVA的另外一個非常重要的作用就是職業(yè)暴14國內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國內(nèi)167醫(yī)院化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施(63家)在使用防護(hù)設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護(hù)要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護(hù)士操作時沒有穿隔離衣毛秀英等,中華護(hù)理雜志,2002,11,p.809-812國內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國內(nèi)167醫(yī)院毛秀英等,15藥物的氣霧：藥物的氣霧：16藥物的氣霧：藥物的氣霧：17藥物的氣霧：藥物的氣霧：18不正確操作不正確操作19腫瘤藥物準(zhǔn)備區(qū)的空氣檢測---對芝加哥地區(qū)三個藥物準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行空氣抽樣調(diào)查“檢測結(jié)果顯示，經(jīng)過320小時的監(jiān)控，檢測出空氣當(dāng)中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，80小時后有環(huán)磷酰胺370ng/m3”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601腫瘤藥物準(zhǔn)備區(qū)的空氣檢測---對芝加哥地區(qū)三個藥物準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行20在使用細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中發(fā)現(xiàn)藥物代謝物“7位正在稀釋和給予細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中檢測出該種藥物的代謝物---沙門菌/微粒體檢測法”**FalckK,GrohnP,SorsaM,Vianioal.Lancet1979;1:1250-1251在使用細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中“7位正在稀釋和給予細(xì)胞毒性21CytotoxicDrugcleanroomAS2639生物安全柜CytotoxicDrugcleanroomAS263922三、有利于減少浪費，節(jié)約成本

三、有利于減少浪費，節(jié)約成本

23靜脈藥物集中配制前后藥品浪費變化

國外相關(guān)資料顯示輸液浪費率約為8%*

公立醫(yī)院建立配置中心后,賬物相符率達(dá)

99.46%如每年輸液費用400萬人民幣,則每年節(jié)省費用達(dá):400萬×(8-0.54)%=29.8萬人民幣*Strategiesforreducingi.v.drugwasteandcopingwithincreasedworkload.-HospPharm1987Sep;22(9):p871-6靜脈藥物集中配制前后藥品浪費變化國外相關(guān)資料顯示輸液浪費率24減少病房藥品的浪費藥品集中管理儲存，防止“順手牽羊”和藥品過期失效。

——以山東齊魯醫(yī)院為例，集中配置前輸液浪費率為14.01%，集中配置后輸液浪費率為6.46%，一年可減少浪費約45萬元集中沖配，“藥品共享”如胰島素，小兒用藥等節(jié)省注射器等耗材，降低成本節(jié)約藥品減少病房藥品的浪費節(jié)約藥品25減少藥品的浪費調(diào)研上海第六人民醫(yī)院肺內(nèi)科，對比開展配置中心前后輸液的浪費情況調(diào)查病例數(shù)開展配置前：34例開展配置后：39例定義實際用藥量：是指病人在住院期間實際用掉的輸液量記帳用藥量：是指病人在住院期間需付費的輸液量病人損失量：是指病人付費了，但由于各種原因未能實際用到病人身上的輸液量醫(yī)院損失量：是指由于各種原因?qū)嶋H已經(jīng)損耗掉了，但不能記到病人帳上的輸液量減少藥品的浪費調(diào)研上海第六人民醫(yī)院肺內(nèi)科，對比開展配置中心前26減少藥品的浪費減少藥品的浪費27有利于藥品管理以前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過期失效造成浪費情況時有發(fā)生。病人醫(yī)囑取消后照常記帳、發(fā)藥，甚至病人出院后還有藥品發(fā)出，造成病人不合理藥費負(fù)擔(dān)情況時有發(fā)生。或者病人已經(jīng)用了藥，沒有及時記帳，造成醫(yī)藥損失的情況也常有發(fā)生。而在配置中心，這種情況完全杜絕了。有利于藥品管理以前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過28另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以2005年3月份為例，節(jié)約藥品達(dá)9000多元。耗材的節(jié)約更是可觀，以往腫瘤中心6個科一個月消耗一次性注射器約8000支，現(xiàn)配置中心一個月消耗一次性注射器僅約2500支，節(jié)約220％。我院配置中心節(jié)約藥品情況另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以200529將護(hù)士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推動下，將不應(yīng)由護(hù)士承擔(dān)的藥物配置工作歸還給理應(yīng)承擔(dān)此責(zé)的藥學(xué)專業(yè)人員，從而推動與加強整體護(hù)理工作節(jié)省人力：據(jù)我院配置中心統(tǒng)計，以前需15個護(hù)士每人2.5小時的配藥工作，現(xiàn)在只需6個護(hù)士4個小時即可完成，節(jié)省時間達(dá)36％。將護(hù)士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推動下，將不應(yīng)由護(hù)士30有利于合理用藥護(hù)士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理問題，往往機械執(zhí)行醫(yī)囑。PIVAS由藥師審核處方，使不合理用藥阻止于事前，而非事后補救。加強了藥學(xué)人員與臨床聯(lián)系，促進(jìn)了臨床藥學(xué)發(fā)展。藥師下臨床與醫(yī)生一起討論協(xié)定處方，甚至可進(jìn)而制定用藥指南。我院配制中心的藥師每周一次參加腫瘤中心的臨床查房和病例討論。有利于合理用藥護(hù)士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理31靜脈藥物配置課件32自實行全院配置以來，不合理處方從3.7%降到0.39%術(shù)前不合理預(yù)防用藥從10.2%降到零庫存資金節(jié)約33.3%藥品損耗配置前為8.2%，配置后為0.34%，下降了7.86%《中國醫(yī)院管理》2003.4.47-48,“靜脈藥物配置方式改革探索”上海市第六人民醫(yī)院的研究報告自實行全院配置以來，不合理處方從3.7%降到0.39%《中國334、不合理處方監(jiān)測4、不合理處方監(jiān)測34

處方：0.9%生理鹽水250mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

病房有報告病人用后紅腫熱痛，產(chǎn)生脈管炎，并拒絕用藥。藥師查閱有關(guān)資料，認(rèn)為藥物濃度過大，易產(chǎn)生刺激。建議改為

0.9%生理鹽水500mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

并放慢滴速，病人沒有出現(xiàn)上述癥狀。對不合理處方的干預(yù)

處方：0.9%生理鹽水250ml35

葡萄糖氯化鈉500mlivgtt

參麥40ml

氯化鉀15ml

藥師審核認(rèn)為：參麥的成份為紅參、麥冬，含有皂甙，不宜與其他藥物放于同一瓶輸液內(nèi)混合。同時也不宜用含電解質(zhì)的溶媒稀釋。建議改為：５％葡萄糖500mlivgtt

參麥40ml對不合理處方的干預(yù)葡萄糖氯化鈉500mliv365%葡萄糖250mlivgtt鴉膽子油乳30ml

藥師審核認(rèn)為：鴉膽子油乳須加生理鹽水稀釋后立即使用，用5%葡萄糖稀釋，放置一段時間后，會出現(xiàn)分層現(xiàn)象，建議改為：

0.9%生理鹽水250mlivgtt鴉膽子油乳30ml對不合理處方的干預(yù)5%葡萄糖250mlivgt370.9%生理鹽水250mliv

gtt

易善復(fù)10ml

藥師審核認(rèn)為：易善復(fù)嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如：5%/10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他輸液配制，混合液pH值不得低于7.5。建議改為：

5%葡萄糖250mlivgtt易善復(fù)10ml對不合理處方的干預(yù)0.9%生理鹽水250mlivgtt385％葡萄糖注射液500mlivgtt青霉素G560萬u藥師審核認(rèn)為：青霉素G在酸性條件下易分解，降效并使過敏等不良反應(yīng)增加。建議改為：

0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt

青霉素G560萬u對不合理處方的干預(yù)5％葡萄糖注射液500mlivgtt對不合39輸注方式：全開放半開放全封閉9%生理鹽水250mlivgtt同時也不宜用含電解質(zhì)的溶媒稀釋。在輸液配伍的審查方面，美康與百特公司合作建有專門的“注射劑體外配伍審查（PASS.另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以2005年3月份為例，節(jié)約藥品達(dá)9000多元。個人無菌技術(shù)培訓(xùn)及評估

5.為什么要建立PIVAS藥劑師審方→電腦自動生成輸液標(biāo)貼→藥劑師、護(hù)士排藥、貼標(biāo)簽、護(hù)士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理問題，往往機械執(zhí)行醫(yī)囑。輸液流通(儲存)–GSP。“注射劑體外配伍審查（PASS.個人無菌技術(shù)培訓(xùn)及評估

5.住院病人處方分析No.ofadmixturesDosesordered青霉素鉀708doses

1week46配伍輸注方式：全開放半開放全封閉住院病人處方分析401%氨芐青霉素生理鹽水溶液在不同溫度，時間下的降解百分率溫度(C)4hr8hr24hr51.02.23.3271.82.68.3

1%氨芐青霉素5%葡萄糖溶液在不同溫度，時間下的降解百分率溫度(C)4hr8hr24hr510.115.229.72721.331.146.5氨芐西林的穩(wěn)定性1%氨芐青霉素生理鹽水溶液在不同溫度，時間下的降解百分率溫度41建議給藥方法10-15min50ml頭孢唑林15-30min50ml頭孢哌酮10-15min50-100ml頭孢拉定30min100ml青霉素30-40min50-100ml氨芐西林速度輸液量藥名美國FDA許可上市藥品建議給藥方法10-15min50ml頭孢唑林15-30min42靜脈藥物配置課件43靜脈藥物配置課件44我院配置中心介紹我院配制中心位于影像樓9樓。2004年11月建成，2004年12月開始正式使用。建筑面積100m2

包括：抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間——3臺A/B3型生物安全柜。普通及腸外營養(yǎng)配置間——2臺特殊設(shè)計的水平層流臺?？赏瑫r提供10名專業(yè)技術(shù)人員在局部百級環(huán)境下進(jìn)行無菌配置我院配置中心介紹我院配制中心位于影像樓9樓。45服務(wù)對象：主要為腫瘤中心6個科室：包括肺科、乳腺科、放療科、介入科、胸外科及腫瘤內(nèi)科提供靜脈配置服務(wù)。病床數(shù)225張。平均每天配制500袋輸液。人員配備目前，藥劑人員有3名（副主任藥師1名、主管藥師2名，全部本科以上學(xué)歷），護(hù)理人員6名，工人1名。人員管理和編制屬藥學(xué)部。以后將逐步將護(hù)理人員換成有藥學(xué)技術(shù)人員我院配置中心介紹服務(wù)對象：主要為腫瘤中心6個科室：包括肺科、乳腺科、放療科、46工作流程

臨時醫(yī)囑護(hù)士長核對無誤后→電腦發(fā)送→配置中心→長期醫(yī)囑12時前生成

藥劑師審方→電腦自動生成輸液標(biāo)貼→藥劑師、護(hù)士排藥、貼標(biāo)簽、簽字→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→（次日晨）護(hù)士核對并配置、簽字→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥劑師核對、簽字→工務(wù)員送至各病區(qū)→護(hù)士清點后簽收工作流程臨時醫(yī)囑47

運行情況1）目前運行時間為7：00am~5：00pm，晚間的輸液由病房自己配制。2）目前配置的輸液為長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑暫時也由病房自己配制。3）現(xiàn)正計劃將臨時醫(yī)囑也由配置中心負(fù)責(zé)。4）輸液分三批配送：第一批8：00~9：00am

第二批9：00~10：30am

第三批3：00pm運行情況48時間安排工人6：30am上班，搞衛(wèi)生并開啟凈化系統(tǒng)和紫外燈。

7：00藥師和護(hù)士上班，先處理前一天晚上新增或改變的醫(yī)囑。7：30開始洗手、戴口罩及帽子、穿隔離衣進(jìn)入抗生素和抗腫瘤藥配置室。一般10：00～10：30上午配置工作完成。10：00～12：00領(lǐng)藥、加藥。下午核對、打印處方并擺藥及配置第三批輸液。一般4：30~5:00下班?？傮w上早上10：30之前工作量大、很緊張，10：30～12：00比較松，可考慮彈性工作時間。時間安排工人6：30am上班，搞衛(wèi)生并開啟凈化系統(tǒng)和紫外燈。49進(jìn)展進(jìn)展50國外PIVAS的發(fā)展情況最早的靜脈藥物配置中心起源于1969年

－美國的俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院。當(dāng)前，美國93％的盈利性醫(yī)院、100％的非盈利性醫(yī)院建有PIVAS歐洲、澳大利亞、日本的醫(yī)院也建有自己的PIVAS國外PIVAS的發(fā)展情況最早的靜脈藥物配置中心起源于196951國外PIVAS的發(fā)展?fàn)顩r從部分配置（TPN、細(xì)胞毒性藥物）到全面配置建立地區(qū)性集中配置中心，服務(wù)周邊小型醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化處方，提前配置（預(yù)配置）國外PIVAS的發(fā)展?fàn)顩r從部分配置（TPN、細(xì)胞毒性藥物）到52我國PIVAS發(fā)展?fàn)顩r1999年 上海靜安區(qū)中心醫(yī)院第一個建立。2000.12 上海第六人民醫(yī)院建成目前國內(nèi)

最大，實現(xiàn)所有臨床科室靜脈注射的集中配置2003.11 全國已有50多家醫(yī)院開展PIVAS

上海有20多家我國PIVAS發(fā)展?fàn)顩r1999年 上海靜安區(qū)中心醫(yī)院第一個建53新的規(guī)范美國醫(yī)院藥師協(xié)會制定了醫(yī)院藥房制備無菌產(chǎn)品質(zhì)量保證準(zhǔn)則政策和程序個人教育培訓(xùn)和評價在藥房的儲存和處理設(shè)施和儀器衣著

過程的驗證標(biāo)簽最終產(chǎn)品的評價藥房外的無菌產(chǎn)

品的處理和文件無菌技術(shù)和產(chǎn)品制

備新的規(guī)范美國醫(yī)院藥師協(xié)會制定了醫(yī)院藥房制備無菌產(chǎn)品質(zhì)量保證準(zhǔn)54?

<797>章節(jié)介紹

1.配置人員責(zé)任

2.微生物污染危險等級

3.確認(rèn)配置的準(zhǔn)確及無菌

4.個人無菌技術(shù)培訓(xùn)及評估

5.環(huán)境質(zhì)量和控制

6.過程

7.確認(rèn)腸外營養(yǎng)配置的自動化配置設(shè)備

8.最終產(chǎn)品的放行檢查和測試

9.儲藏和放置有效期

10.產(chǎn)品離開藥房后的質(zhì)量維持

11.病人宣教

12.病人監(jiān)測及副反應(yīng)報告

13.質(zhì)量保證項目?

<797>章節(jié)介紹

1.配置人員責(zé)任

2.微生552004年新的無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布?

<797>章節(jié)設(shè)定了進(jìn)行無菌藥物配置需要符合的程序和標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)是一項強制性標(biāo)準(zhǔn)，所有進(jìn)行無菌藥物配置的場所均需達(dá)到相關(guān)要求。FDA、各州藥監(jiān)局和各醫(yī)療驗證機構(gòu)都將根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查及驗證；?

該標(biāo)準(zhǔn)主要是為了預(yù)防病人受到微生物污染、內(nèi)毒素及給藥錯誤的傷害；

?

醫(yī)療機構(gòu)在購買醫(yī)療保險時，保險公司將根據(jù)該機構(gòu)進(jìn)行無菌配置的危險等級進(jìn)行收費，并有可能對該機構(gòu)是否達(dá)到藥典新標(biāo)準(zhǔn)作為購買的標(biāo)準(zhǔn)之一，如不能達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)將難于獲得醫(yī)保；2004年新的無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布56無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布?

律師已經(jīng)成功的將美國藥典作為法庭訴訟中的證據(jù)。這意味著，如果在相關(guān)的醫(yī)療糾紛中，如該醫(yī)療機構(gòu)達(dá)不到相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)將有可能敗訴；

?

藥劑師可以通過分散配置集中化（中心藥房相對于衛(wèi)星藥房）及根據(jù)危險等級條件重新評估配置需求。集中化的配置意味著降低配置成本（人力，設(shè)備投入等）及中、高危等級水平（應(yīng)排除或縮小分散式配置）

無菌配置指南

－ASHP與Baxter聯(lián)合發(fā)布?

律師已57靜脈藥物配置課件58靜脈藥物配置課件59《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立TPN和腫瘤化療藥物等靜脈液體配置中心（室），實行集中配置和供應(yīng)《醫(yī)療機構(gòu)藥品管理暫行規(guī)定》第28條職業(yè)暴露必須避免!《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立T60自動審方軟件系統(tǒng)目前國內(nèi)合理用藥監(jiān)測軟件比較成熟的有四川美康公司的“PASS”合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和上海大通公司的“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)”。在輸液配伍的審查方面，美康與百特公司合作建有專門的“注射劑體外配伍審查（PASS.IV）系統(tǒng)”，在國內(nèi)配置中心廣泛使用“注射劑體外配伍審查（PASS.IV）系統(tǒng)”嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，可實現(xiàn)對輸液配伍合理性的自動審查自動審方軟件系統(tǒng)目前國內(nèi)合理用藥監(jiān)測軟件比較成熟的有四川美康61在配制中心軟件平臺的應(yīng)用圖

注射劑體外配伍審查（PASS.IV）在配制中心軟件平臺的應(yīng)用圖

注射劑體外配伍審查（PASS.I62我國PIVAS的進(jìn)展已列入“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定”基本工作，勢在必行隨著制劑整頓，醫(yī)院大輸液生產(chǎn)停止，將促使PIVAS發(fā)展隨著臨床藥學(xué)工作發(fā)展，將拓展臨床藥學(xué)的工作空間我國PIVAS才剛剛開始，隨著現(xiàn)代化、國際化、標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)院實施PIVAS在未來必將有更大的發(fā)展。我國PIVAS的進(jìn)展已列入“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定”基本工63身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！靜脈藥物配置靜脈藥物配置65

(PharmacyIntravenousAdmixtureService)

PIVAS

把靜脈藥物配置從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件的配置中心集中管理,配置。*符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境*受過培訓(xùn)的藥劑人員，嚴(yán)格的操作程序*為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機構(gòu)靜脈藥物配置中心定義(PharmacyIntravenousAdmixtu66靜脈輸液治療

IntravenousTherapy

具有見效快、生物利用度高、藥物輸入速度和量可控的優(yōu)點。是最常見最普遍的臨床治療手?jǐn)嘀弧Ｎ覈≡翰∪遂o脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)80％以上，高出國外發(fā)達(dá)國家20－30％。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種方式，因為一旦發(fā)生問題，其損失是無法挽回的。

靜脈輸液治療

IntravenousTherap67靜脈輸液中加入藥物在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在中國尤其普遍。英國：45%澳大利亞：63%美國：76%中國：90%+

一直以來，輸液的配置均是由護(hù)士在病區(qū)治療室無凈化的環(huán)境中進(jìn)行的

靜脈輸液中加入藥物在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在68為什么要建立PIVAS

輸液生產(chǎn)–

GMP。（百級潔凈環(huán)境、全過程嚴(yán)格、規(guī)范的管理和質(zhì)量控制。）輸液流通(儲存)–

GSP。（藥品的購進(jìn)、儲運和銷售等環(huán)節(jié)實行嚴(yán)格、規(guī)范的質(zhì)量管理）輸液配置——？輸注方式：全開放半開放全封閉為什么要建立PIVAS輸液生產(chǎn)–GMP。（百級潔凈環(huán)69靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem

全封閉系統(tǒng)（90年代）半開放系統(tǒng)

（80年代）全開放系統(tǒng)（70年代前）

第一代輸液系統(tǒng)

第二代輸液系統(tǒng)

第三代輸液系統(tǒng)廣口瓶玻璃瓶

進(jìn)氣管路軟袋靜脈輸液方式的發(fā)展

ChangesofIVSystem70為什么要建立PIVAS有利于防止污染有利于職業(yè)防護(hù)有利于減少浪費有利于合理用藥為什么要建立PIVAS有利于防止污染71一、有利于防止污染一、有利于防止污染72傳統(tǒng)靜脈輸液配置院內(nèi)藥物配置的地點——病房治療室。暴露在非潔凈環(huán)境中，難以避免活性微生物,熱原及微粒的污染，輸液反應(yīng)多見。（醫(yī)院診室的空氣中含有大量的致病菌，門急診的病菌分離率為：金黃色葡萄球菌67%、表皮葡萄球菌5.5%.。手術(shù)室細(xì)菌合格率為35.48%，病區(qū)細(xì)菌合格率為27.16%。）曾有報道，治療室內(nèi)的空氣在工作狀態(tài)下為1227.89cfu/m3，遠(yuǎn)高于院內(nèi)感染控制規(guī)定的500cfu/m3。因此，這是造成輸液反應(yīng)的一個主要潛在影響因素。傳統(tǒng)靜脈輸液配置院內(nèi)藥物配置的地點——病房治療室。73靜脈輸液的微生物污染不可能被肉眼檢測出，甚至在嚴(yán)重污染的情況下！大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量靜脈輸液的微生物污染不可能被肉眼大腸桿菌-每瓶的存在數(shù)量74PIVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度操作面100級環(huán)境1萬級控制空氣流通保持空氣流通一致性避免空氣紊流及反流現(xiàn)象保證一定換氣量按不同要求保證一定的氣壓差PIVAS潔凈環(huán)境基本要求符合一定潔凈度75靜脈藥物配置課件76國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計要求AS2386.1國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計要求AS2386.177二、有利于職業(yè)防護(hù)PIVA的另外一個非常重要的作用就是職業(yè)暴露防護(hù)，由于現(xiàn)在很多藥物，如化療藥物、抗病毒藥物、免疫抑制劑等不僅對病人而且對正常的人體都有傷害。傳統(tǒng)的配置方式下這些藥物的配置均是在沒有有效防護(hù)的普通治療室內(nèi)進(jìn)行的。二、有利于職業(yè)防護(hù)PIVA的另外一個非常重要的作用就是職業(yè)暴78國內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國內(nèi)167醫(yī)院化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施(63家)在使用防護(hù)設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護(hù)要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護(hù)士操作時沒有穿隔離衣毛秀英等,中華護(hù)理雜志,2002,11,p.809-812國內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查單位:國內(nèi)167醫(yī)院毛秀英等,79藥物的氣霧：藥物的氣霧：80藥物的氣霧：藥物的氣霧：81藥物的氣霧：藥物的氣霧：82不正確操作不正確操作83腫瘤藥物準(zhǔn)備區(qū)的空氣檢測---對芝加哥地區(qū)三個藥物準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行空氣抽樣調(diào)查“檢測結(jié)果顯示，經(jīng)過320小時的監(jiān)控，檢測出空氣當(dāng)中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，80小時后有環(huán)磷酰胺370ng/m3”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601腫瘤藥物準(zhǔn)備區(qū)的空氣檢測---對芝加哥地區(qū)三個藥物準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行84在使用細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中發(fā)現(xiàn)藥物代謝物“7位正在稀釋和給予細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中檢測出該種藥物的代謝物---沙門菌/微粒體檢測法”**FalckK,GrohnP,SorsaM,Vianioal.Lancet1979;1:1250-1251在使用細(xì)胞毒性藥物的護(hù)士尿樣中“7位正在稀釋和給予細(xì)胞毒性85CytotoxicDrugcleanroomAS2639生物安全柜CytotoxicDrugcleanroomAS263986三、有利于減少浪費，節(jié)約成本

三、有利于減少浪費，節(jié)約成本

87靜脈藥物集中配制前后藥品浪費變化

國外相關(guān)資料顯示輸液浪費率約為8%*

公立醫(yī)院建立配置中心后,賬物相符率達(dá)

99.46%如每年輸液費用400萬人民幣,則每年節(jié)省費用達(dá):400萬×(8-0.54)%=29.8萬人民幣*Strategiesforreducingi.v.drugwasteandcopingwithincreasedworkload.-HospPharm1987Sep;22(9):p871-6靜脈藥物集中配制前后藥品浪費變化國外相關(guān)資料顯示輸液浪費率88減少病房藥品的浪費藥品集中管理儲存，防止“順手牽羊”和藥品過期失效。

——以山東齊魯醫(yī)院為例，集中配置前輸液浪費率為14.01%，集中配置后輸液浪費率為6.46%，一年可減少浪費約45萬元集中沖配，“藥品共享”如胰島素，小兒用藥等節(jié)省注射器等耗材，降低成本節(jié)約藥品減少病房藥品的浪費節(jié)約藥品89減少藥品的浪費調(diào)研上海第六人民醫(yī)院肺內(nèi)科，對比開展配置中心前后輸液的浪費情況調(diào)查病例數(shù)開展配置前：34例開展配置后：39例定義實際用藥量：是指病人在住院期間實際用掉的輸液量記帳用藥量：是指病人在住院期間需付費的輸液量病人損失量：是指病人付費了，但由于各種原因未能實際用到病人身上的輸液量醫(yī)院損失量：是指由于各種原因?qū)嶋H已經(jīng)損耗掉了，但不能記到病人帳上的輸液量減少藥品的浪費調(diào)研上海第六人民醫(yī)院肺內(nèi)科，對比開展配置中心前90減少藥品的浪費減少藥品的浪費91有利于藥品管理以前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過期失效造成浪費情況時有發(fā)生。病人醫(yī)囑取消后照常記帳、發(fā)藥，甚至病人出院后還有藥品發(fā)出，造成病人不合理藥費負(fù)擔(dān)情況時有發(fā)生?；蛘卟∪艘呀?jīng)用了藥，沒有及時記帳，造成醫(yī)藥損失的情況也常有發(fā)生。而在配置中心，這種情況完全杜絕了。有利于藥品管理以前將藥品發(fā)給各病區(qū)，藥品管理存在漏洞，藥品過92另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以2005年3月份為例，節(jié)約藥品達(dá)9000多元。耗材的節(jié)約更是可觀，以往腫瘤中心6個科一個月消耗一次性注射器約8000支，現(xiàn)配置中心一個月消耗一次性注射器僅約2500支，節(jié)約220％。我院配置中心節(jié)約藥品情況另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以200593將護(hù)士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推動下，將不應(yīng)由護(hù)士承擔(dān)的藥物配置工作歸還給理應(yīng)承擔(dān)此責(zé)的藥學(xué)專業(yè)人員，從而推動與加強整體護(hù)理工作節(jié)省人力：據(jù)我院配置中心統(tǒng)計，以前需15個護(hù)士每人2.5小時的配藥工作，現(xiàn)在只需6個護(hù)士4個小時即可完成，節(jié)省時間達(dá)36％。將護(hù)士還給病人在以“病人為中心”醫(yī)療理念推動下，將不應(yīng)由護(hù)士94有利于合理用藥護(hù)士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理問題，往往機械執(zhí)行醫(yī)囑。PIVAS由藥師審核處方，使不合理用藥阻止于事前，而非事后補救。加強了藥學(xué)人員與臨床聯(lián)系，促進(jìn)了臨床藥學(xué)發(fā)展。藥師下臨床與醫(yī)生一起討論協(xié)定處方，甚至可進(jìn)而制定用藥指南。我院配制中心的藥師每周一次參加腫瘤中心的臨床查房和病例討論。有利于合理用藥護(hù)士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理95靜脈藥物配置課件96自實行全院配置以來，不合理處方從3.7%降到0.39%術(shù)前不合理預(yù)防用藥從10.2%降到零庫存資金節(jié)約33.3%藥品損耗配置前為8.2%，配置后為0.34%，下降了7.86%《中國醫(yī)院管理》2003.4.47-48,“靜脈藥物配置方式改革探索”上海市第六人民醫(yī)院的研究報告自實行全院配置以來，不合理處方從3.7%降到0.39%《中國974、不合理處方監(jiān)測4、不合理處方監(jiān)測98

處方：0.9%生理鹽水250mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

病房有報告病人用后紅腫熱痛，產(chǎn)生脈管炎，并拒絕用藥。藥師查閱有關(guān)資料，認(rèn)為藥物濃度過大，易產(chǎn)生刺激。建議改為

0.9%生理鹽水500mlivgtt

七葉皂甙鈉30mg

并放慢滴速，病人沒有出現(xiàn)上述癥狀。對不合理處方的干預(yù)

處方：0.9%生理鹽水250ml99

葡萄糖氯化鈉500mlivgtt

參麥40ml

氯化鉀15ml

藥師審核認(rèn)為：參麥的成份為紅參、麥冬，含有皂甙，不宜與其他藥物放于同一瓶輸液內(nèi)混合。同時也不宜用含電解質(zhì)的溶媒稀釋。建議改為：５％葡萄糖500mlivgtt

參麥40ml對不合理處方的干預(yù)葡萄糖氯化鈉500mliv1005%葡萄糖250mlivgtt鴉膽子油乳30ml

藥師審核認(rèn)為：鴉膽子油乳須加生理鹽水稀釋后立即使用，用5%葡萄糖稀釋，放置一段時間后，會出現(xiàn)分層現(xiàn)象，建議改為：

0.9%生理鹽水250mlivgtt鴉膽子油乳30ml對不合理處方的干預(yù)5%葡萄糖250mlivgt1010.9%生理鹽水250mliv

gtt

易善復(fù)10ml

藥師審核認(rèn)為：易善復(fù)嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如：5%/10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他輸液配制，混合液pH值不得低于7.5。建議改為：

5%葡萄糖250mlivgtt易善復(fù)10ml對不合理處方的干預(yù)0.9%生理鹽水250mlivgtt1025％葡萄糖注射液500mlivgtt青霉素G560萬u藥師審核認(rèn)為：青霉素G在酸性條件下易分解，降效并使過敏等不良反應(yīng)增加。建議改為：

0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt

青霉素G560萬u對不合理處方的干預(yù)5％葡萄糖注射液500mlivgtt對不合103輸注方式：全開放半開放全封閉9%生理鹽水250mlivgtt同時也不宜用含電解質(zhì)的溶媒稀釋。在輸液配伍的審查方面，美康與百特公司合作建有專門的“注射劑體外配伍審查（PASS.另外，由于集中沖配，“藥品共享”還可額外節(jié)約藥品，以2005年3月份為例，節(jié)約藥品達(dá)9000多元。個人無菌技術(shù)培訓(xùn)及評估

5.為什么要建立PIVAS藥劑師審方→電腦自動生成輸液標(biāo)貼→藥劑師、護(hù)士排藥、貼標(biāo)簽、護(hù)士由于無藥學(xué)背景，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中的不合理問題，往往機械執(zhí)行醫(yī)囑。輸液流通(儲存)–GSP。“注射劑體外配伍審查（PASS.個人無菌技術(shù)培訓(xùn)及評估

5.住院病人處方分析No.ofadmixturesDosesordered青霉素鉀708doses

1week46配伍輸注方式：全開放半開放全封閉住院病人處方分析1041%氨芐青霉素生理鹽水溶液在不同溫度，時間下的降解百分率溫度(C)4hr8hr24hr51.02.23.3271.82.68.3

1%氨芐青霉素5%葡萄糖溶液在不同溫度，時間下的降解百分率溫度(C)4hr8hr24hr510.115.229.72721.331.146.5氨芐西林的穩(wěn)定性1%氨芐青霉素生理鹽水溶液在不同溫度，時間下的降解百分率溫度105建議給藥方法10-15min50ml頭孢唑林15-30min50ml頭孢哌酮10-15min50-100ml頭孢拉定30min100ml青霉素30-40min50-100ml氨芐西林速度輸液量藥名美國FDA許可上市藥品建議給藥方法10-15min50ml頭孢唑林15-30min106靜脈藥物配置課件107靜脈藥物配置課件108我院配置中心介紹我院配制中心位于影像樓9樓。2004年11月建成，2004年12月開始正式使用。建筑面積100m2

包括：抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間——3臺A/B3型生物安全柜。普通及腸外營養(yǎng)配置間——2臺特殊設(shè)計的水平層流臺?？赏瑫r提供10名專業(yè)技術(shù)人員在局部百級環(huán)境下進(jìn)行無菌配置我院配置中心介紹我院配制中心位于影像樓9樓。109服務(wù)對象：主要為腫瘤中心6個科室：包括肺科、乳腺科、放療科、介入科、胸外科及腫瘤內(nèi)科提供靜脈配置服務(wù)。病床數(shù)225張。平均每天配制500袋輸液。人員配備目前，藥劑人員有3名（副主任藥師1名、主管藥師2名，全部本科以上學(xué)歷），護(hù)理人員6名，工人1名。人員管理和編制屬藥學(xué)部。以后將逐步將護(hù)理人員換成有藥學(xué)技術(shù)人員我院配置中心介紹服務(wù)對象：主要為腫瘤中心6個科室：包括肺科、乳腺科、放療科、110工作流程

臨時醫(yī)囑護(hù)士長核對無誤后→電腦發(fā)送→配置中心→長期醫(yī)囑12時前生成

藥劑師審方→電腦自動生成輸液標(biāo)貼→藥劑師、護(hù)士排藥、貼標(biāo)簽、簽字→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→（次日晨）護(hù)士核對并配置、簽字→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥劑師核對、簽字→工務(wù)員送至各病區(qū)→護(hù)士清點后簽收工作流程臨時醫(yī)囑111

運行情況1）目前運行時間為7：00am~5：00pm，晚間的輸液由病房自己配制。2）目前配置的輸液為長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑暫時也由病房自己配制。3）現(xiàn)正計劃將臨時醫(yī)囑也由配置中心負(fù)責(zé)。4）輸液分三批配送：第一批8：00~9：00am

第二批9：00~10：30am

第三批3：00pm運行情況112時間安排工人6：30am上班，搞衛(wèi)生并開啟凈化系統(tǒng)和紫外燈。

7：00藥師和護(hù)士上班，先處理前一天晚上新增或改變的醫(yī)囑。7：30開始洗手、戴口罩及帽子、穿隔離衣進(jìn)入抗生素和抗腫瘤藥配置室。一般10：00～10：30上午配置工作完成。10：00～12：00領(lǐng)藥、加藥。下午核對、打印處方并擺藥及配置第三批輸液。一般4：30~5:00下班?？傮w上早上10：30之前工作量大、很緊張，10：30～12：00比較松，可考慮彈性工作時間。時間安排工人6：30am上班，搞衛(wèi)生并開啟凈化系統(tǒng)和紫外燈。113進(jìn)展進(jìn)展114國外PIVAS的發(fā)展情況最早的靜脈藥物配置中心起源于1969年

－美國的俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院。當(dāng)前，美國93％的盈利性醫(yī)院、100％的非盈利性醫(yī)院建有PIVAS歐洲、澳大利亞、日本的醫(yī)院也建有自己的PIVAS國外PIVAS的發(fā)展情況最早的靜脈藥物配置中心起源于1969115國外PIVAS的發(fā)展?fàn)?/p>