顱高壓的滲透治療甘露醇和高滲鹽水完美版課件

早在1919年人們首先發(fā)現(xiàn)HS有縮小腦容積的作用，并由此奠定了滲透療法概念的基礎(chǔ)。1962年甘露醇用于臨床，已成為目前降顱壓的一線藥物。但是隨著臨床應(yīng)用的推廣，其不良反應(yīng)越來(lái)越受到人們的關(guān)注：反復(fù)給藥可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、甚至可能加重腦水腫（即反跳現(xiàn)象）以及直接激活腦細(xì)胞凋亡和增加患者的病死率。近年來(lái)對(duì)HS的降顱內(nèi)壓作用進(jìn)行老藥新用重新評(píng)價(jià)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示HS通過(guò)多種機(jī)制降低ICP，包括優(yōu)化全身及腦的血流動(dòng)力、減輕腦水腫、調(diào)節(jié)血管痙攣、改變腦組織的神經(jīng)化學(xué)及免疫活性。HS有比甘露醇更好的降顱壓效果而不良反應(yīng)又明顯少于甘露醇。概述早在1919年人們首先發(fā)現(xiàn)HS有縮小腦容積的作用，并甘露醇作用機(jī)理在血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)內(nèi)外建立滲透壓梯度，將腦組織中的水分帶入血管內(nèi)，并通過(guò)腎臟將水分排出體外。增加循環(huán)血量，減少紅細(xì)胞壓積、粘滯度，從而提高心輸出量和平均動(dòng)脈壓。循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮，從而減輕腦組織血容量、降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓。KoenigMA,BryanM,LewinJLIII,MriskiMA,GeocadinRG,StevensRD.Reversaloftranstentorialherniationwithhypertonicsaline.Neurology.2008;70(13):1023–9.RosnerMJ,ColeyI.Cerebralperfusionpressure:ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost-mannitolhemogram.Neurosurgery.1987;21:147–56.甘露醇作用機(jī)理甘露醇治療的起始

正常顱內(nèi)壓成人0.7~2.0KPa（5~15mmHg）。當(dāng)顱內(nèi)壓大于2.7KPa（20mmHg）作為甘露醇使用的初始顱內(nèi)壓。

當(dāng)顱內(nèi)壓大于30mmHg或者腦灌注壓小于70mmHg的患者使用甘露醇后，顱內(nèi)壓下降的程度明顯大于顱內(nèi)壓小于30mmHg或者腦灌注壓大于70mmHg的患者。SoraniMD,ManleyGT.Dose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.JNeurosurg.2008;108:80–7甘露醇治療的起始甘露醇使用劑量

甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。研究表明靜脈注射50g（20%250ML）和100g（20%500ML）甘露醇的患者在使用30分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓降低無(wú)明顯差異。而60分鐘時(shí)，給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn)，而后出現(xiàn)上升趨勢(shì)；100分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時(shí)的水平(18.6±7.6mmHg)。相反，給予100g甘露醇的患者，顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(14.2±6.7mmHg,P<0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008;25:291–8.甘露醇使用劑量甘露醇不良反應(yīng)

甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭

電解質(zhì)紊亂

血容量擴(kuò)張導(dǎo)致肺水腫

急性低血壓和低灌注

顱內(nèi)壓反彈甘露醇不良反應(yīng)甘露醇

使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。

顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。

甘露醇使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）作用機(jī)理減少腦組織中水分的滲透作用。血液動(dòng)力學(xué)作用，包括增加有效毛細(xì)血管血流量（ECF）、心輸出量（CO）和提高平均動(dòng)脈壓（MAP）。減少內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞水腫來(lái)改善全身微血管的血流，這種改善微循環(huán)的作用可有效提高腦組織的供氧。減少白細(xì)胞的粘附，起到抗炎作用。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009;80(8):916–20.RizoliSB,RhindSG,ShekPN,etal.Theimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsalineresuscitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshock:arandomized,controlled,doubleblindedtrial.AnnSurg.2006;243:47–57.高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）作用機(jī)RizoliSB,RhindSG,ShekPN,etal.1999;44:1055–63.高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。5%HS和20%甘露醇后,ICP均有顯著下降(P<0.Neurology.7mmHg,P<0.連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。MT組在15min內(nèi)快速輸注20%甘露醇(0.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.5%HS和20%甘露醇后,ICP均有顯著下降(P<0.OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.Neurosurgery.BermuellerC,ThalSC,PlesnilaN,Schmid-ElsaesserR,KreimeierU,ZausingerS.高滲鹽水治療的起始高滲鹽水常常被作為甘露醇的輔助治療，可以序貫使用或者聯(lián)合使用。高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。DrobinD,HahnRG.Kineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpanders.Anesthesiology.2002;96:1371–80.RizoliSB,RhindSG,ShekPN,高滲鹽水使用劑量高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.4%不等。高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.1-2.0ml/kg/h)，可保持血鈉濃度維持在145-155mmol/l

。最近研究表明在中風(fēng)和占位性病變使用高滲鹽水治療，當(dāng)機(jī)體血漿滲透壓>320mOsm/l時(shí)，可明顯減低腦水腫。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009;80(8):916–20.ChenCH,ToungTJ,SapirsteinA,BhardwajA.Effectofdurationofosmotherapyonblood-brainbarrierdisruptionandregionalcerebraledemaafterexperimentalstroke.JCerebBloodFlowMetab.2006;26(7):951–8.高滲鹽水使用劑量研究現(xiàn)狀動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較早的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明甘露醇和高滲鹽水的安全性和有效性相當(dāng)。在腦損傷、腦缺血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚙齒類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)高滲鹽水的效果優(yōu)于甘露醇。使用自體血注射的犬類的腦出血的動(dòng)物模型研究中比較了等滲劑量（1g/kg）的甘露醇、3%高滲鹽水（5.3ml/kg）和23.4%高滲鹽水（0.7ml/kg）顯示三者均可降低顱內(nèi)壓，高滲鹽水的效果更好。GipsteinRM,BoyleJD.Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis.NEnglJMed.1965;272:1116–7.ZengHK,WangQS,DengYY,JiangWQ,FangM,ChenCB,JiangX.Acomparativestudyontheefficacyof10%hypertonicsalineandequalvolumeof20%mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultrats.BMCNeurosci.2010;11:153.QureshiAJ,WilsonDA,TraystmanRJ.Treatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhage:comparisonbetweenmannitolandhypertonicsaline.Neurosurgery.1999;44:1055–63.discussion63-4.研究現(xiàn)狀動(dòng)物實(shí)驗(yàn)甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）discussion63-4.國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水，而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.Neurology.高滲鹽水對(duì)于腦血管疾?。ㄈ毖?、腦出血）、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的血管痙攣、合并有休克、低灌注的外傷以及對(duì)甘露醇無(wú)效、甘露醇反跳的患者效果比較好。高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.CritCare2012,16(1):113.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.方法：HS組在10~15min內(nèi)靜脈滴注7.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。JNeurotrauma.2006;243:47–57.20%甘露醇組在用藥后0~0.3%高滲鹽水與20%甘露醇均可迅速降低顱內(nèi)壓，而且3%高滲鹽水持續(xù)時(shí)間比20%甘露醇更長(zhǎng)，可作為降低顱內(nèi)壓的一線治療藥物。01);20%甘露醇組在用藥后2~3h及0~6h尿量分別是(143±122)和(755±376)ml,也多于3%HS組的(92±39)和(534±289)ml(P<0.高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)外加拿大魁北克省，在對(duì)急診科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53%的急診科醫(yī)生在重癥顱腦損傷會(huì)選擇高滲鹽水作為脫水劑治療腦水腫。20%甘露醇200ml和7.5%高滲鹽水100ml的降顱壓作用，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水比甘露醇的降顱壓作用更強(qiáng)更持久。BergerPelletierE,EmondM,LauzierF,SavardM,TurgeonAF:Hyperosmolartherapyinseveretraumaticbraininjury:asurveyofemergencyphysiciansfromalargeCanadianprovince.PLoSONE2014,9(4):e95778

BattisonC,AndrewsPJ,GrahamC,PettyT.Randomized,controlledtrialontheeffectofa20%mannitolsolutionanda7.5%saline/6%dextransolutiononincreasedintracranialpressureafterbraininjury.CritCareMed.2005;33:196–202.discussion57-8.甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)外研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)外關(guān)于甘露醇無(wú)效的研究發(fā)現(xiàn)，7.45%高滲鹽水250ml在甘露醇治療失敗時(shí)可安全有效控制顱內(nèi)壓。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水，而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。

BermuellerC,ThalSC,PlesnilaN,Schmid-ElsaesserR,KreimeierU,ZausingerS.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.JNeurolSci.2006;241(1–2):73–82.MarkoNF:Hypertonicsaline,notmannitol,shouldbeconsideredgold-standardmedicaltherapyforintracranialhypertension.CritCare2012,16(1):113.研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)外研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)3%高滲鹽水與20%甘露醇均可迅速降低顱內(nèi)壓，而且3%高滲鹽水持續(xù)時(shí)間比20%甘露醇更長(zhǎng)，可作為降低顱內(nèi)壓的一線治療藥物。研究方法：選擇等滲透量的3%HS和20%甘露醇作為試驗(yàn)藥物(3%HS滲透濃度為1026mOsm/L,20%甘露醇為1245mOsm/L,經(jīng)計(jì)算得出300ml3%HS滲透劑量為308mOsm,250ml20%甘露醇滲透劑量為311mOsm,兩者滲透劑量基本相等)。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)觀察指標(biāo)：在藥物開(kāi)始使用至顱內(nèi)壓(ICP)回升到用藥前水平的期間,連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP,平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP);尿量(以上指標(biāo)均每30分鐘記錄一次)。記錄起效時(shí)間、以及治療后至ICP回復(fù)到用藥前水平所間隔的時(shí)間;用藥前及用藥后3、6h抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)結(jié)果：㈠ICP的變化；靜脈快速滴注3%HS和20%甘露醇后,顱內(nèi)壓均有顯著下降(P<0.05)。3%HS在(26±19)min內(nèi)起效,用藥后30min左右顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn),降幅為(9.1±2.8)mmHg,其有效降顱壓時(shí)間為(4.2±1.4)h。20%甘露醇平均起效時(shí)間(25±17)min,1h左右顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn),降幅為(9.3±3.3)mmHg,有效降顱壓時(shí)間持續(xù)(3.5±1.6)h。兩者的起效時(shí)間和ICP降幅無(wú)顯著差異(P>0.05),但3%HS作用持續(xù)時(shí)間較20%甘露醇長(zhǎng)(P<0.05)。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)3%HS和20%甘露醇應(yīng)用后ICP的變化3%HS和20%甘露醇應(yīng)用后ICP的變化ICP變化治療藥物ICP達(dá)到ICP最低值時(shí)間降幅（mmHg）有效降顱壓時(shí)間3%高滲鹽水0.5H9.1±2.84.2±1.4H20%甘露醇1H9.3±3.33.5±1.6ICP變化治療藥物ICP達(dá)到ICP最低值時(shí)間降幅（mmHg）研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)㈡CVP、MAP和CPP的變化；觀察期間,14例患者CVP均未超過(guò)12cmH2O。3%HS治療后MAP和CPP較用藥前升高(P<0.05)在用藥后0.5h達(dá)到高峰。20%甘露醇治療后的MAP及CPP與用藥前相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)3%HS和20%甘露醇應(yīng)用后CPP和MAP的變化3%HS和20%甘露醇應(yīng)用后CPP和MAP的變化研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)㈢血電解質(zhì)和滲透壓的變化20%甘露醇治療后血鈉明顯下降(P<0.05),3%HS治療后血鈉值與用藥前相比無(wú)明顯差異(P>0.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.05)。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)但是隨著臨床應(yīng)用的推廣，其不良反應(yīng)越來(lái)越受到人們的關(guān)注：反復(fù)給藥可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、甚至可能加重腦水腫（即反跳現(xiàn)象）以及直接激活腦細(xì)胞凋亡和增加患者的病死率。關(guān)于甘露醇無(wú)效的研究發(fā)現(xiàn)，7.高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.3ml/kg）和23.連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。Randomized,controlledtrialontheeffectofa20%mannitolsolutionanda7.CritCare2012,16(1):113.血鈉濃度（mmol/L）甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。2006;243:47–57.45%高滲鹽水250ml在甘露醇治療失敗時(shí)可安全有效控制顱內(nèi)壓。2005;33:196–202.20%甘露醇治療后的MAP及CPP與用藥前相比無(wú)顯著差異(P>0.高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.PLoSONE2014,9(4):e95778臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。血漿滲透壓＝2（[Na+]＋[K+]）＋血糖＋尿素氮（mmol/L）式中Na+、K+、血糖及bun單位為mmol/L。3)mmHg,有效降顱壓時(shí)間持續(xù)(3.血鈉的變化治療藥物血鈉濃度（mmol/L）治療前治療后3H治療后6H3%高滲鹽水142.2±4.3145.1±4.0143.6±3.920%甘露醇141.5±4.616.4±3.4135.6±3.5但是隨著臨床應(yīng)用的推廣，其不良反應(yīng)越來(lái)越受到人們的關(guān)注：反復(fù)研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)㈣尿量；20%甘露醇利尿作用明顯,平均151.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.5ml/h。20%甘露醇組在用藥后0~0.5h、0.5~1h、1~2h和0~3h尿量分別為(165±89)、(142±86)、(181±124)和(623±297)ml,明顯多于3%HS組的(94±78)、(81±72)、(99±55)和(344±181)ml(P<0.01);20%甘露醇組在用藥后2~3h及0~6h尿量分別是(143±122)和(755±376)ml,也多于3%HS組的(92±39)和(534±289)ml(P<0.05)。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)3%HS和20%甘露醇應(yīng)用后尿量治療藥物尿量（ml）0~0.5H0.5~1H1~2H0~3H0~6H3%高滲鹽水94±7881±7299±55344±181534±28920%甘露醇165±89142±86181±124623±297755±3763%HS和20%甘露醇應(yīng)用后尿量治療藥物尿量（ml）0~0.研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)7.5%高滲鹽水和甘露醇均能明顯降低患者的顱內(nèi)壓，但高滲鹽水起效更快，作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。方法：HS組在10~15min內(nèi)靜脈滴注7.5%高滲鹽水4ml/kg，然后以10%右旋糖酐500ml靜脈滴注，以延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間；MT組在15min內(nèi)快速輸注20%甘露醇(0.5g/kg),隨后以大量平衡鹽溶液維持輸液。所有患者均于用藥前、用藥后15、30、60、90、120min和3、4、5h以側(cè)腦室穿刺插管外引流。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)結(jié)果：靜脈快速滴注7.5%HS和20%甘露醇后,ICP均有顯著下降(P<0.05),且HS組作用高峰時(shí)間在用藥30min，明顯快于MT組的60min;在藥物作用持續(xù)時(shí)間方面,HS組需4~5h,而MT組只需要3h左右。HS治療后MAP和CVP較用藥前升高,在用藥后015h達(dá)到峰值;甘露醇治療后則與用藥前相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。甘露醇治療后血鈉明顯下降,而HS治療后血鈉值與用藥前相比無(wú)明顯差異,兩種藥物對(duì)血漿滲透壓均無(wú)明顯影響。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)討論血漿滲透壓＝2（[Na+]＋[K+]）＋血糖＋尿素氮（mmol/L）式中Na+、K+、血糖及bun單位為mmol/L。正常人血漿滲透壓為280～320mmol/L。從公式中看出，Na+對(duì)血漿滲透壓影響非常大，如果我們能夠把Na+控制在145~155mmol/L，那么血漿滲透壓就可以基本在320mmol/L左右，那么對(duì)于控制腦水腫幫助非常大。當(dāng)Na+

≥160mmol/L時(shí)，我們停止使用高滲鹽水，加用低張鹽水，以維持一定的血Na+，以維持滲透壓。討論血漿滲透壓＝2（[Na+]＋[K+]）＋血糖＋尿討論高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.9%NaCl150ml+10%NaCl50ml，此種以輸液為主，第二種0.9%NaCl30ml+10%NaCl20ml（3.6%，方便護(hù)士配液），此種為靜脈持續(xù)泵入。此外還有5%（0.9%NaCl20ml+10%NaCl30ml），以及7.5%（0.9%NaCl30ml+10%NaCl70ml），以及23.4%。討論高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有討論高滲鹽水的輸液速度:從國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中無(wú)統(tǒng)一的使用要求，有的報(bào)道為快速靜滴，有的報(bào)道為持續(xù)泵入，我們一般在開(kāi)顱前常規(guī)使用3%HS200ml快速靜滴，一般在15到20分鐘內(nèi)，病房輸液多數(shù)為維持或者持續(xù)泵入。多數(shù)文獻(xiàn)傾向于快速靜滴，但是一定要有深靜脈置管，患者是否有心衰等不良反應(yīng)。討論高滲鹽水的輸液速度:從國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中無(wú)統(tǒng)一的使高滲鹽水對(duì)于腦血管疾?。ㄈ毖?、腦出血）、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的血管痙攣、合并有休克、低灌注的外傷以及對(duì)甘露醇無(wú)效、甘露醇反跳的患者效果比較好。討論討論甘露醇使用劑量

甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。研究表明靜脈注射50g（20%250ML）和100g（20%500ML）甘露醇的患者在使用30分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓降低無(wú)明顯差異。而60分鐘時(shí)，給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn)，而后出現(xiàn)上升趨勢(shì)；100分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時(shí)的水平(18.6±7.6mmHg)。相反，給予100g甘露醇的患者，顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(14.2±6.7mmHg,P<0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008;25:291–8.甘露醇使用劑量研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)外關(guān)于甘露醇無(wú)效的研究發(fā)現(xiàn)，7.45%高滲鹽水250ml在甘露醇治療失敗時(shí)可安全有效控制顱內(nèi)壓。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水，而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。

BermuellerC,ThalSC,PlesnilaN,Schmid-ElsaesserR,KreimeierU,ZausingerS.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.JNeurolSci.2006;241(1–2):73–82.MarkoNF:Hypertonicsaline,notmannitol,shouldbeconsideredgold-standardmedicaltherapyforintracranialhypertension.CritCare2012,16(1):113.研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)外研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)㈡CVP、MAP和CPP的變化；觀察期間,14例患者CVP均未超過(guò)12cmH2O。3%HS治療后MAP和CPP較用藥前升高(P<0.05)在用藥后0.5h達(dá)到高峰。20%甘露醇治療后的MAP及CPP與用藥前相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

研究現(xiàn)狀臨床研究——國(guó)內(nèi)JCerebBloodFlowMetab.3%HS治療后MAP和CPP較用藥前升高(P<0.高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.CritCare2012,16(1):113.觀察期間,14例患者CVP均未超過(guò)12cmH2O。高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。甘露醇治療后血鈉明顯下降,而HS治療后血鈉值與用藥前相比無(wú)明顯差異,兩種藥物對(duì)血漿滲透壓均無(wú)明顯影響。高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.8)mmHg,其有效降顱壓時(shí)間為(4.連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。加拿大魁北克省，在對(duì)急診科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53%的急診科醫(yī)生在重癥顱腦損傷會(huì)選擇高滲鹽水作為脫水劑治療腦水腫。CritCareMed.7mmHg,P<0.Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis.JNeurolSci.Neurosurgery.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。當(dāng)Na+≥160mmol/L時(shí)，我們停止使用高滲鹽水，加用低張鹽水，以維持一定的血Na+，以維持滲透壓。Acomparativestudyontheefficacyof10%hypertonicsalineandequalvolumeof20%mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultrats.血鈉的變化治療藥物血鈉濃度（mmol/L）治療前治療后3H治療后6H3%高滲鹽水142.2±4.3145.1±4.0143.6±3.920%甘露醇141.5±4.616.4±3.4135.6±3.5JCerebBloodFlowMetab.血鈉的變化3%HS和20%甘露醇應(yīng)用后尿量治療藥物尿量（ml）0~0.5H0.5~1H1~2H0~3H0~6H3%高滲鹽水94±7881±7299±55344±181534±28920%甘露醇165±89142±86181±124623±297755±3763%HS和20%甘露醇應(yīng)用后尿量治療藥物尿量（ml）0~0.兩者的起效時(shí)間和ICP降幅無(wú)顯著差異(P>0.05),且HS組作用高峰時(shí)間在用藥30min，明顯快于MT組的60min;在藥物作用持續(xù)時(shí)間方面,HS組需4~5h,而MT組只需要3h左右。Dose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水，而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。QureshiAJ,WilsonDA,TraystmanRJ.3)mmHg,有效降顱壓時(shí)間持續(xù)(3.JNeurolSci.Neurosurgery.3%高滲鹽水與20%甘露醇均可迅速降低顱內(nèi)壓，而且3%高滲鹽水持續(xù)時(shí)間比20%甘露醇更長(zhǎng)，可作為降低顱內(nèi)壓的一線治療藥物。7ml/kg）顯示三者均可降低顱內(nèi)壓，高滲鹽水的效果更好。0KPa（5~15mmHg）。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。1999;44:1055–63.循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮，從而減輕腦組織血容量、降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓。甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.相反，給予100g甘露醇的患者，顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(14.連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。2006;243:47–57.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.高滲鹽水的輸液速度:從國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中無(wú)統(tǒng)一的使用要求，有的報(bào)道為快速靜滴，有的報(bào)道為持續(xù)泵入，我們一般在開(kāi)顱前常規(guī)使用3%HS200ml快速靜滴，一般在15到20分鐘內(nèi)，病房輸液多數(shù)為維持或者持續(xù)泵入。當(dāng)Na+≥160mmol/L時(shí)，我們停止使用高滲鹽水，加用低張鹽水，以維持一定的血Na+，以維持滲透壓。甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭減少白細(xì)胞的粘附，起到抗炎作用。45%高滲鹽水250ml在甘露醇治療失敗時(shí)可安全有效控制顱內(nèi)壓。較早的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明甘露醇和高滲鹽水的安全性和有效性相當(dāng)。PLoSONE2014,9(4):e95778100分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時(shí)的水平(18.甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭01);20%甘露醇組在用藥后2~3h及0~6h尿量分別是(143±122)和(755±376)ml,也多于3%HS組的(92±39)和(534±289)ml(P<0.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。3)mmHg,有效降顱壓時(shí)間持續(xù)(3.高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）JNeurotrauma.OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.BermuellerC,ThalSC,PlesnilaN,Schmid-ElsaesserR,KreimeierU,ZausingerS.BergerPelletierE,EmondM,LauzierF,SavardM,TurgeonAF:Hyperosmolartherapyinseveretraumaticbraininjury:asurveyofemergencyphysiciansfromalargeCanadianprovince.MT組在15min內(nèi)快速輸注20%甘露醇(0.BergerPelletierE,EmondM,LauzierF,SavardM,TurgeonAF:Hyperosmolartherapyinseveretraumaticbraininjury:asurveyofemergencyphysiciansfromalargeCanadianprovince.6%，方便護(hù)士配液），此種為靜脈持續(xù)泵入。顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。增加循環(huán)血量，減少紅細(xì)胞壓積、粘滯度，從而提高心輸出量和平均動(dòng)脈壓。Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.0ml/kg/h)，可保持血鈉濃度維持在145-155mmol/l。ZengHK,WangQS,DengYY,JiangWQ,FangM,ChenCB,JiangX.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.血漿滲透壓＝2（[Na+]＋[K+]）＋血糖＋尿素氮（mmol/L）式中Na+、K+、血糖及bun單位為mmol/L。Neurosurgery.CritCareMed.discussion63-4.血液動(dòng)力學(xué)作用，包括增加有效毛細(xì)血管血流量（ECF）、心輸出量（CO）和提高平均動(dòng)脈壓（MAP）。相反，給予100g甘露醇的患者，顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(14.JNeurolSci.Kineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpanders.高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。而60分鐘時(shí)，給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn)，而后出現(xiàn)上升趨勢(shì)；方法：HS組在10~15min內(nèi)靜脈滴注7.CritCare2012,16(1):113.Acomparativestudyontheefficacyof10%hypertonicsalineandequalvolumeof20%mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultrats.JNeurolSci.Acomparativestudyontheefficacyof10%hypertonicsalineandequalvolumeof20%mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultrats.Reversaloftranstentorialherniationwithhypertonicsaline.高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.而60分鐘時(shí)，給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn)，而后出現(xiàn)上升趨勢(shì)；對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.Neurosurgery.近年來(lái)對(duì)HS的降顱內(nèi)壓作用進(jìn)行老藥新用重新評(píng)價(jià)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示HS通過(guò)多種機(jī)制降低ICP，包括優(yōu)化全身及腦的血流動(dòng)力、減輕腦水腫、調(diào)節(jié)血管痙攣、改變腦組織的神經(jīng)化學(xué)及免疫活性。循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮，從而減輕腦組織血容量、降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓。Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis.㈡CVP、MAP和CPP的變化；高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.JNeurosurg.JNeurolNeurosurgPsychiatr.3ml/kg）和23.Neurology.CritCare2012,16(1):113.20%甘露醇200ml和7.OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.相反，給予100g甘露醇的患者，顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(14.高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.5%高滲鹽水4ml/kg，然后以10%右旋糖酐500ml靜脈滴注，以延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間；JNeurotrauma.discussion63-4.CritCareMed.5%HS和20%甘露醇后,ICP均有顯著下降(P<0.在腦損傷、腦缺血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚙齒類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)高滲鹽水的效果優(yōu)于甘露醇。高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。Neurosurgery.BMCNeurosci.血容量擴(kuò)張導(dǎo)致肺水腫靜脈快速滴注3%HS和20%甘露醇后,顱內(nèi)壓均有顯著下降(P<0.JNeurolNeurosurgPsychiatr.而60分鐘時(shí)，給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn)，而后出現(xiàn)上升趨勢(shì)；增加循環(huán)血量，減少紅細(xì)胞壓積、粘滯度，從而提高心輸出量和平均動(dòng)脈壓。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。正常顱內(nèi)壓成人0.5~1h、1~2h和0~3h尿量分別為(165±89)、(142±86)、(181±124)和(623±297)ml,明顯多于3%HS組的(94±78)、(81±72)、(99±55)和(344±181)ml(P<0.減少內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞水腫來(lái)改善全身微血管的血流，這種改善微循環(huán)的作用可有效提高腦組織的供氧。討論高滲鹽水的輸液速度:從國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中無(wú)統(tǒng)一的使用要求，有的報(bào)道為快速靜滴，有的報(bào)道為持續(xù)泵入，我們一般在開(kāi)顱前常規(guī)使用3%HS200ml快速靜滴，一般在15到20分鐘內(nèi)，病房輸液多數(shù)為維持或者持續(xù)泵入。多數(shù)文獻(xiàn)傾向于快速靜滴，但是一定要有深靜脈置管，患者是否有心衰等不良反應(yīng)。兩者的起效時(shí)間和ICP降幅無(wú)顯著差異(P>0.甘露醇

早在1919年人們首先發(fā)現(xiàn)HS有縮小腦容積的作用，并由此奠定了滲透療法概念的基礎(chǔ)。1962年甘露醇用于臨床，已成為目前降顱壓的一線藥物。但是隨著臨床應(yīng)用的推廣，其不良反應(yīng)越來(lái)越受到人們的關(guān)注：反復(fù)給藥可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、甚至可能加重腦水腫（即反跳現(xiàn)象）以及直接激活腦細(xì)胞凋亡和增加患者的病死率。近年來(lái)對(duì)HS的降顱內(nèi)壓作用進(jìn)行老藥新用重新評(píng)價(jià)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均顯示HS通過(guò)多種機(jī)制降低ICP，包括優(yōu)化全身及腦的血流動(dòng)力、減輕腦水腫、調(diào)節(jié)血管痙攣、改變腦組織的神經(jīng)化學(xué)及免疫活性。HS有比甘露醇更好的降顱壓效果而不良反應(yīng)又明顯少于甘露醇。概述早在1919年人們首先發(fā)現(xiàn)HS有縮小腦容積的作用，并甘露醇作用機(jī)理在血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)內(nèi)外建立滲透壓梯度，將腦組織中的水分帶入血管內(nèi)，并通過(guò)腎臟將水分排出體外。增加循環(huán)血量，減少紅細(xì)胞壓積、粘滯度，從而提高心輸出量和平均動(dòng)脈壓。循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮，從而減輕腦組織血容量、降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓。KoenigMA,BryanM,LewinJLIII,MriskiMA,GeocadinRG,StevensRD.Reversaloftranstentorialherniationwithhypertonicsaline.Neurology.2008;70(13):1023–9.RosnerMJ,ColeyI.Cerebralperfusionpressure:ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost-mannitolhemogram.Neurosurgery.1987;21:147–56.甘露醇作用機(jī)理甘露醇治療的起始

正常顱內(nèi)壓成人0.7~2.0KPa（5~15mmHg）。當(dāng)顱內(nèi)壓大于2.7KPa（20mmHg）作為甘露醇使用的初始顱內(nèi)壓。

當(dāng)顱內(nèi)壓大于30mmHg或者腦灌注壓小于70mmHg的患者使用甘露醇后，顱內(nèi)壓下降的程度明顯大于顱內(nèi)壓小于30mmHg或者腦灌注壓大于70mmHg的患者。SoraniMD,ManleyGT.Dose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.JNeurosurg.2008;108:80–7甘露醇治療的起始甘露醇使用劑量

甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。研究表明靜脈注射50g（20%250ML）和100g（20%500ML）甘露醇的患者在使用30分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓降低無(wú)明顯差異。而60分鐘時(shí)，給予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達(dá)到最低點(diǎn)，而后出現(xiàn)上升趨勢(shì)；100分鐘時(shí)，顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時(shí)的水平(18.6±7.6mmHg)。相反，給予100g甘露醇的患者，顱內(nèi)壓保持較低水平超過(guò)60分鐘(14.2±6.7mmHg,P<0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008;25:291–8.甘露醇使用劑量甘露醇不良反應(yīng)

甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭

電解質(zhì)紊亂

血容量擴(kuò)張導(dǎo)致肺水腫

急性低血壓和低灌注

顱內(nèi)壓反彈甘露醇不良反應(yīng)甘露醇

使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。

顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。

甘露醇使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）作用機(jī)理減少腦組織中水分的滲透作用。血液動(dòng)力學(xué)作用，包括增加有效毛細(xì)血管血流量（ECF）、心輸出量（CO）和提高平均動(dòng)脈壓（MAP）。減少內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞水腫來(lái)改善全身微血管的血流，這種改善微循環(huán)的作用可有效提高腦組織的供氧。減少白細(xì)胞的粘附，起到抗炎作用。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009;80(8):916–20.RizoliSB,RhindSG,ShekPN,etal.Theimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsalineresuscitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshock:arandomized,controlled,doubleblindedtrial.AnnSurg.2006;243:47–57.高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）作用機(jī)RizoliSB,RhindSG,ShekPN,etal.1999;44:1055–63.高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。高滲鹽水常用的濃度：我們最常使用的是3%，一般有2種配比方法，一種0.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量依賴性。5%HS和20%甘露醇后,ICP均有顯著下降(P<0.Neurology.7mmHg,P<0.連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。MT組在15min內(nèi)快速輸注20%甘露醇(0.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.5%HS和20%甘露醇后,ICP均有顯著下降(P<0.OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats:acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol.Neurosurgery.BermuellerC,ThalSC,PlesnilaN,Schmid-ElsaesserR,KreimeierU,ZausingerS.高滲鹽水治療的起始高滲鹽水常常被作為甘露醇的輔助治療，可以序貫使用或者聯(lián)合使用。高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對(duì)安全性，故一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為一線治療藥物使用。DrobinD,HahnRG.Kineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpanders.Anesthesiology.2002;96:1371–80.RizoliSB,RhindSG,ShekPN,高滲鹽水使用劑量高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.4%不等。高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.1-2.0ml/kg/h)，可保持血鈉濃度維持在145-155mmol/l

。最近研究表明在中風(fēng)和占位性病變使用高滲鹽水治療，當(dāng)機(jī)體血漿滲透壓>320mOsm/l時(shí)，可明顯減低腦水腫。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009;80(8):916–20.ChenCH,ToungTJ,SapirsteinA,BhardwajA.Effectofdurationofosmotherapyonblood-brainbarrierdisruptionandregionalcerebraledemaafterexperimentalstroke.JCerebBloodFlowMetab.2006;26(7):951–8.高滲鹽水使用劑量研究現(xiàn)狀動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較早的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明甘露醇和高滲鹽水的安全性和有效性相當(dāng)。在腦損傷、腦缺血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚙齒類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)高滲鹽水的效果優(yōu)于甘露醇。使用自體血注射的犬類的腦出血的動(dòng)物模型研究中比較了等滲劑量（1g/kg）的甘露醇、3%高滲鹽水（5.3ml/kg）和23.4%高滲鹽水（0.7ml/kg）顯示三者均可降低顱內(nèi)壓，高滲鹽水的效果更好。GipsteinRM,BoyleJD.Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis.NEnglJMed.1965;272:1116–7.ZengHK,WangQS,DengYY,JiangWQ,FangM,ChenCB,JiangX.Acomparativestudyontheefficacyof10%hypertonicsalineandequalvolumeof20%mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultrats.BMCNeurosci.2010;11:153.QureshiAJ,WilsonDA,TraystmanRJ.Treatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhage:comparisonbetweenmannitolandhypertonicsaline.Neurosurgery.1999;44:1055–63.discussion63-4.研究現(xiàn)狀動(dòng)物實(shí)驗(yàn)甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭高滲鹽水（hypertonicsaline，HS）discussion63-4.國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水，而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis.7ml/h,3%HS比20%甘露醇弱,平均93.Neurology.高滲鹽水對(duì)于腦血管疾?。ㄈ毖?、腦出血）、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的血管痙攣、合并有休克、低灌注的外傷以及對(duì)甘露醇無(wú)效、甘露醇反跳的患者效果比較好。高滲鹽水的最大使用劑量從3%到23.高滲鹽水在注射劑量為3%NaCl，(0.CritCare2012,16(1):113.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.方法：HS組在10~15min內(nèi)靜脈滴注7.05);20%甘露醇和3%HS用藥后,血漿滲透壓與用藥前無(wú)顯著差異(P>0.甘露醇誘導(dǎo)的急性腎功能衰竭連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的ICP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP),同時(shí)抽血查血鈉濃度和血漿滲透壓。JNeurotrauma.2006;243:47–57.20%甘露醇組在用藥后0~0.3%高滲鹽水與20%甘露醇均可迅速降低顱內(nèi)壓，而且3%高滲鹽水持續(xù)時(shí)間比20%甘露醇更長(zhǎng)，可作為降低顱內(nèi)壓的一線治療