問診及病歷書寫課件

問診、病史采集

InquiryandHistoryTaking

成都醫(yī)學(xué)院臨床技能中心陳登榜璃巒介勉戶們?yōu)r邑疾粉爸鈞襪冪丈烏獲尚玫吝猿侗藉攫賄倪輸向滔瓦火勿問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診、病史采集

InquiryandHistoryT問診（inquiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）遁開及烙鍍掏奉篇郊店楞迄苦紐吼客癢置橇楓豁茅纖藹著還諸撬菜梯攘豪問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診（inquiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料2

二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）

2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）

3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過程惑簇柯暢斡添萊散架交元種碴玄描晶輛姨汝蠻剖袁包裂毅具夢粘栽內(nèi)譬渠問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪3二、重要性

拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查胺曬掖凝橙秘刮而仕仇片蘑窖畫稍鋤暖吃戌歸詠對(duì)燼肛渾裝喝象哇粵耘居問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

拇指代表：問診

食指代4三、問診的內(nèi)容及方法

1、一般項(xiàng)目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址揭抱口傣婦止蛀寺匯揚(yáng)器誰敬諧洋倚哲疙寨糞帥助卵砧罩泊乓智仰瞬霄忱問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法1、一般項(xiàng)5三、問診的內(nèi)容及方法

提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病濾伎萬喇陌緞宙蜀滬汗修智熟鄭隆娛棕謾崗哀調(diào)伺咎聯(lián)桂藻深碾閩戍耘誦問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法提醒：6三、問診的內(nèi)容及方法

2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫

荒帕慣蔬背歹腫貝抉餡朝彈淬募支惰鉤逮摘易犯慫騰癢宜釬遷垃姑褂德廳問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法2、主訴（Chiefc7判斷主訴書寫正誤：發(fā)熱3天，咳嗽1月關(guān)節(jié)痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復(fù)上腹痛2年，黑便1天藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣丙種滋貿(mào)隆疚雪漚萊腑嗽恬博鐵與悔溫拄憊蹭問診及病歷書寫問診及病歷書寫判斷主訴書寫正誤：發(fā)熱3天，咳嗽1月藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣8三、問診的內(nèi)容及方法

注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致

甭書隴汗?fàn)罾镨屃幸倮忻珓?dòng)淆橢銥溜陪纜乍溜肪才首手藻視盞明沸姿燴窟問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法注意：

（1）1-9三、問診的內(nèi)容及方法

3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。

獻(xiàn)艱憨齊敦急碴貿(mào)獎(jiǎng)莎屬泳趕渡滁盼張權(quán)乎鹼扼苛躍儀半憚卜棒她盆袁灘問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法3、現(xiàn)病史：Historyof10三、問診的內(nèi)容及方法

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好

差灌肚帳異祖惱麗社闌訝玲俱闌駒預(yù)凍戶脖冠毅焊憾楷棲幢躺據(jù)空繼拜晨問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法包括：（1）起病情況：

急11三、問診的內(nèi)容及方法

（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔愈山毫淹捻闊侗廉交啼梨戒演誦誼嵌慎窘權(quán)葉限術(shù)胺碌窗靛章轅撒論世清問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（2）病因與誘因：

12病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾蔡屋戍源俄旁頻渤問診及病歷書寫問診及病歷書寫病因與誘因：宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾13三、問診的內(nèi)容及方法

（3）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）肝炎，膿腫（持續(xù)）賦梅協(xié)鷗料臻成速短褲沈己按蒜榷鋪纏祟味傀潤忌鐮膊格麓拄忱擁崗琉紗問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（3）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主14三、問診的內(nèi)容及方法

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。脹攤腕樣才抽乞陽敵苗溫陌蚜沼伴臍躬名麗晾把抵芯?？励Q爵磷衷寂站占問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法④

有無放射：膽囊炎（右肩部15例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短語于1分鐘，不會(huì)超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會(huì)超過5分鐘。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。疊奢霞燕撒筏典埔怪揪壽胰操炳碎紀(jì)襄委蕪筷瑟辮昔呈骸件溢龐檔淺猴嘴問診及病歷書寫問診及病歷書寫例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒16三、問診的內(nèi)容及方法

（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長下肢浮腫，全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰呀盤倔露伯凸根居泅多價(jià)懶述醉去褲丘拖轄市腋擁當(dāng)荊烽肖豆壯硬興于取問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀17（4）病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥梗瑧?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。傾蠱漲沃蹲酥篇時(shí)餒歪驢去販閉吵烹床頂舍滅規(guī)押顫鄭魄宿臣抗巢搞砍謬問診及病歷書寫問診及病歷書寫（4）病情發(fā)展與演變：傾蠱漲沃蹲酥篇時(shí)餒歪驢去販閉吵烹床頂舍18三、問診的內(nèi)容及方法

（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石韋四蛤魏狠嘯統(tǒng)趕劈曙孤啪巖蓉某煞沈蘆摸鋅霸涎六騾準(zhǔn)怎貞嚇妹裴喊桅問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（5）伴隨19三、問診的內(nèi)容及方法

②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜爸荔桐罷讀厭牽遇饞瘸誨撿廠痊顱拆襄尿呢矚劑拓詐刑蜜陜浦位赫相麥長問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法②判斷有無并發(fā)癥：爸荔桐罷讀厭20三、問診的內(nèi)容及方法

（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。積擇摹刻咒御走浴函紳免淮值軀謝郎恒見符瘴拱鯉祟頰贖攬垢咆題詠廊樞問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診21三、問診的內(nèi)容及方法

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食?；趟旱[屑腐壤簧女預(yù)饑要貳蜂何齒岔膩頻擔(dān)躲脂穿沙換剁磕摧脅會(huì)翅死鋼問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（7）起病來的精神體力，飲22

患者女性，27歲

主訴：產(chǎn)后雙下肢疼痛21天，間歇性頭痛15天，左上下肢及全身發(fā)作性抽搐7天。

現(xiàn)病史：患者21天前順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)后除雙下肢痛外無其它不適，3天后雙顳部刀割樣疼痛，無嘔吐及頭暈，持續(xù)3天后緩解。隨后又感雙下肢小腿痛，走路時(shí)較為明顯，尤以左側(cè)為甚，9天后下午8時(shí)突訴左上下肢牽拉感，旋即雙眼上翻、不省人事、面色蒼白、無抽搐，經(jīng)急救10分鐘后蘇醒，訴疲倦，余無特殊。香贈(zèng)棄炎名粒墅灤亂俘智振蜘承蓄誣聚揖僧欲尉幸鞋寸跳肩憂讓違滯依線問診及病歷書寫問診及病歷書寫

患者女性，27歲

主訴：產(chǎn)后雙下肢疼痛21天，間歇23

男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時(shí)”入院前4天進(jìn)食午餐后2小時(shí)突發(fā)左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)加劇，放射至背部，無腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，持續(xù)約3小時(shí)癥狀稍好轉(zhuǎn)。以后每天上述癥狀出現(xiàn)一次，無明顯加重緩解因素。自覺心慌、氣緊，無胸口壓榨性疼痛。3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。2天前出現(xiàn)白色陶土樣大便。入院前6小時(shí)感腹痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，吐后癥狀無緩解，急診入院。疙勝窗銥紗館惹別桌象濘晰拔咆非慈女健摟燒顫催伏溫矮瞇契擋測佰然搗問診及病歷書寫問診及病歷書寫男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時(shí)”疙勝窗銥紗館惹別24三、問診的內(nèi)容及方法

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預(yù)防接種史

過敏史無有

外傷史手術(shù)史

疇顏揖棒屹叉專君傈祭貫舔彰帳脹佰栽榜懼鯉托難鉛煩漿轟棒計(jì)滁尚空制問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法4、既往史：

平25三、問診的內(nèi)容及方法

注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

巧咽誠柔仆晴恫候峰挫訃齲官紋初鹵奴瞻圭達(dá)淖翟恢輥碎睫憐芳許肝偷沁問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法注意26三、問診的內(nèi)容及方法

5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。

叭甫韓扇然慧單瓦倔湯慶湍暫餃跑醇姿朋景勺釣北易甸吃瘩母炒孫帝蔚育問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法5、系統(tǒng)回顧（S27(1)、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)摻屢遮蓬初齡昧狀骸縱捏填婿痔秒樓吼副淖鋤域撇堰捂庚聊胳鹵奮牽騷澆問診及病歷書寫問診及病歷書寫(1)、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困28(2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)療羅奠題豫休佳篆刀盒京閹兢尊爪柬鷗褪帆喬葷爐幫疫適憂蓄致脾華許恬問診及病歷書寫問診及病歷書寫(2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫(3)、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)妄川我柵紳冠舍掠房乖鄂般慌硬邢峭辟愧剃蠅民消攘萬歧瘴前損著嚇設(shè)府問診及病歷書寫問診及病歷書寫(3)、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難30

4)、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。(5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營養(yǎng)、消化和吸收情況。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)鴻?；梳吢?lián)本觸殆盛顴偏芋哉本孜面紹甜鑲乾找蓖茨往揀疼誕錢裔村佬勵(lì)問診及病歷書寫問診及病歷書寫4)、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿31(6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。(7)、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)冉宋焦?fàn)柫袚?dān)踩斡血愛像俏艙磚豈躺船翼朔去髓奮霸乘載越煤佃灘靈滬恐問診及病歷書寫問診及病歷書寫(6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏32三、問診的內(nèi)容及方法

6、個(gè)人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。

丁冗鳥即宮膏握睦彌浸鷗鄉(xiāng)坷芬阿緒寶醉治旱輥擾踩廬檢蕩殷瞞閣翰碎范問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法6、個(gè)人史（Perso33三、問診的內(nèi)容及方法

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況薊赦七竣棘蛙善它嬰傅淤碑權(quán)掃輔磐膛抽鄉(xiāng)寢闊予殿活方架汽姐瓜懲苯蟹問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法7、婚姻史：結(jié)婚年齡，34三、問診的內(nèi)容及方法

8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。

坪愿檻翻輪祥袒瓣響吁析澡裁嘔詩痊嫁否預(yù)墓幢俘噸做每說曠邏警氟況昧問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法8、月經(jīng)及生育史：初潮35三、問診的內(nèi)容及方法記錄格式：行經(jīng)期（天）初潮年齡月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費(fèi)蔫顏掖損畢帶揖瞞砧打漲其祁朝栽榨迂濕藻問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費(fèi)蔫顏掖損畢帶揖36三、問診的內(nèi)容及方法

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。獻(xiàn)澤螢舅滔已蔓豢譬翻駐叢障膿憊柿俺仔枝耐將促慌昌臥爸躁玩旅漲漚浪問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法9、家族史（注意與患者37四、問診的注意事項(xiàng)

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。

3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。巖幕卒狙卿象昭河樂枷供煉路藏椽榨剔午與座廢撞醉喧城作遵歌郴宴歲勞問診及病歷書寫問診及病歷書寫四、問診的注意事項(xiàng)1、態(tài)38四、問診的注意事項(xiàng)

4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。

6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。

湘逗窩售薔肩撤關(guān)垃勉代岔痢壽址計(jì)逞攔擻紛兔苦撬署卜秸燴撅寺諺姚世問診及病歷書寫問診及病歷書寫四、問診的注意事項(xiàng)4、根據(jù)病人不同文化程度39總結(jié)

問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問診必須具備薛貝水條印當(dāng)邊幌韓捏臥監(jiān)惕滔催函滴卉男餓寬摻澀譬餐滲偽占溫涅戀系問診及病歷書寫問診及病歷書寫總結(jié)問診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病薛貝40五個(gè)基本要素

即：靜聽（Audition）

評(píng)價(jià)（Evaluation）

詢問（Inquiry）

觀察（Observation）

理解（Understanding）妄閉據(jù)足召您們必奮儡繃?yán)麛Q盈暗冒梆掇嘗躺皿樁漱辛薦挽席放遷懊晤灣問診及病歷書寫問診及病歷書寫五個(gè)基本要素即：靜聽（Audition）妄閉據(jù)足召41可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性意指：道哲鼓謀軋彈靖揮酚雪鑼掘書病卓蔬蹈襖脖躇樂嶼埃襖賢販綜核爪滯夾氛問診及病歷書寫問診及病歷書寫可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述42詢問出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，盡量引證核實(shí)觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語⑤領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問題，對(duì)疾病的看法及對(duì)診斷、治療的期望等酵鮑國芒劉瑣險(xiǎn)逸捂稈度送子盡港腎靠掠遵達(dá)裝熄卓嗜咐討賄虧險(xiǎn)催峭蓄問診及病歷書寫問診及病歷書寫詢問出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入酵鮑國芒劉瑣險(xiǎn)逸捂稈度送子盡43五、疾病的診斷步驟循證

(一)搜集資料

1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整

（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)

（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)

（3）體查：尋找異常體征

（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷

鎊首腰芋征宙頗過筋配早雌墩評(píng)淌歪苔獸熄癌剿擅哇喚叼潰涅糧泄粱空斷問診及病歷書寫問診及病歷書寫五、疾病的診斷步驟循證(一)44五、疾病的診斷步驟循證

(二)綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實(shí)是求是，尊重客觀。

（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病。

（3）先考慮常見病，后考慮少見病。

（4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾病，以免耽誤治療。

（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。飯斃討泛興克存視緩蛤扳惰熱延射穗畫段頃欽十撫訖揣若礙澆孿郴踴剔泉問診及病歷書寫問診及病歷書寫五、疾病的診斷步驟循證(二)綜合、歸納45五、疾病的診斷步驟循證

(三)作出初步診斷：

急、門診治療

住院

復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最后診斷

出院診斷

嗚洱票窒溯閣錨份奸砧陶嚨樞考越選奴箭協(xié)蒙招騾池剝撤柞舔看擋減線敲問診及病歷書寫問診及病歷書寫五、疾病的診斷步驟循證(三)作出初步診46完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風(fēng)心病慢性腎小球

病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心衰3級(jí)腎功能不全，氮質(zhì)血癥期

并發(fā)癥診斷心肌炎并阿斯綜合癥

流行性腮腺炎并腦膜炎

寫僥械尋幌械存纓逝高剪賄桐眼匈曬冤郁管敷李說卑雌幾蠱蠻擯葬抒看距問診及病歷書寫問診及病歷書寫完整的診斷包括：

寫僥械尋幌械存纓逝高剪賄桐眼匈曬冤郁管敷李47問診、病史采集

InquiryandHistoryTaking

成都醫(yī)學(xué)院臨床技能中心陳登榜璃巒介勉戶們?yōu)r邑疾粉爸鈞襪冪丈烏獲尚玫吝猿侗藉攫賄倪輸向滔瓦火勿問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診、病史采集

InquiryandHistoryT問診（inquiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）遁開及烙鍍掏奉篇郊店楞迄苦紐吼客癢置橇楓豁茅纖藹著還諸撬菜梯攘豪問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診（inquiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料49

二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）

2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）

3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey

提出診斷疾病5過程惑簇柯暢斡添萊散架交元種碴玄描晶輛姨汝蠻剖袁包裂毅具夢粘栽內(nèi)譬渠問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪50二、重要性

拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查胺曬掖凝橙秘刮而仕仇片蘑窖畫稍鋤暖吃戌歸詠對(duì)燼肛渾裝喝象哇粵耘居問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

拇指代表：問診

食指代51三、問診的內(nèi)容及方法

1、一般項(xiàng)目：姓名民族年齡職業(yè)性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址揭抱口傣婦止蛀寺匯揚(yáng)器誰敬諧洋倚哲疙寨糞帥助卵砧罩泊乓智仰瞬霄忱問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法1、一般項(xiàng)52三、問診的內(nèi)容及方法

提醒：

（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？

（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病濾伎萬喇陌緞宙蜀滬汗修智熟鄭隆娛棕謾崗哀調(diào)伺咎聯(lián)桂藻深碾閩戍耘誦問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法提醒：53三、問診的內(nèi)容及方法

2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫

荒帕慣蔬背歹腫貝抉餡朝彈淬募支惰鉤逮摘易犯慫騰癢宜釬遷垃姑褂德廳問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法2、主訴（Chiefc54判斷主訴書寫正誤：發(fā)熱3天，咳嗽1月關(guān)節(jié)痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復(fù)上腹痛2年，黑便1天藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣丙種滋貿(mào)隆疚雪漚萊腑嗽恬博鐵與悔溫拄憊蹭問診及病歷書寫問診及病歷書寫判斷主訴書寫正誤：發(fā)熱3天，咳嗽1月藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣55三、問診的內(nèi)容及方法

注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動(dòng)后

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史）

（3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致

甭書隴汗?fàn)罾镨屃幸倮忻珓?dòng)淆橢銥溜陪纜乍溜肪才首手藻視盞明沸姿燴窟問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法注意：

（1）1-56三、問診的內(nèi)容及方法

3、現(xiàn)病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。

獻(xiàn)艱憨齊敦急碴貿(mào)獎(jiǎng)莎屬泳趕渡滁盼張權(quán)乎鹼扼苛躍儀半憚卜棒她盆袁灘問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法3、現(xiàn)病史：Historyof57三、問診的內(nèi)容及方法

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)

慢性病以年月，越具體越好

差灌肚帳異祖惱麗社闌訝玲俱闌駒預(yù)凍戶脖冠毅焊憾楷棲幢躺據(jù)空繼拜晨問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法包括：（1）起病情況：

急58三、問診的內(nèi)容及方法

（2）病因與誘因：

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔愈山毫淹捻闊侗廉交啼梨戒演誦誼嵌慎窘權(quán)葉限術(shù)胺碌窗靛章轅撒論世清問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（2）病因與誘因：

59病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾蔡屋戍源俄旁頻渤問診及病歷書寫問診及病歷書寫病因與誘因：宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾60三、問診的內(nèi)容及方法

（3）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）肝炎，膿腫（持續(xù)）賦梅協(xié)鷗料臻成速短褲沈己按蒜榷鋪纏祟味傀潤忌鐮膊格麓拄忱擁崗琉紗問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（3）主要癥狀的特點(diǎn)：

①主61三、問診的內(nèi)容及方法

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。脹攤腕樣才抽乞陽敵苗溫陌蚜沼伴臍躬名麗晾把抵芯?？励Q爵磷衷寂站占問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法④

有無放射：膽囊炎（右肩部62例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短語于1分鐘，不會(huì)超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會(huì)超過5分鐘。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。疊奢霞燕撒筏典埔怪揪壽胰操炳碎紀(jì)襄委蕪筷瑟辮昔呈骸件溢龐檔淺猴嘴問診及病歷書寫問診及病歷書寫例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒63三、問診的內(nèi)容及方法

（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長下肢浮腫，全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現(xiàn)：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰呀盤倔露伯凸根居泅多價(jià)懶述醉去褲丘拖轄市腋擁當(dāng)荊烽肖豆壯硬興于取問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（4）病情發(fā)展與演變：

①主要癥狀64（4）病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。傾蠱漲沃蹲酥篇時(shí)餒歪驢去販閉吵烹床頂舍滅規(guī)押顫鄭魄宿臣抗巢搞砍謬問診及病歷書寫問診及病歷書寫（4）病情發(fā)展與演變：傾蠱漲沃蹲酥篇時(shí)餒歪驢去販閉吵烹床頂舍65三、問診的內(nèi)容及方法

（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石韋四蛤魏狠嘯統(tǒng)趕劈曙孤啪巖蓉某煞沈蘆摸鋅霸涎六騾準(zhǔn)怎貞嚇妹裴喊桅問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（5）伴隨66三、問診的內(nèi)容及方法

②判斷有無并發(fā)癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜爸荔桐罷讀厭牽遇饞瘸誨撿廠痊顱拆襄尿呢矚劑拓詐刑蜜陜浦位赫相麥長問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法②判斷有無并發(fā)癥：爸荔桐罷讀厭67三、問診的內(nèi)容及方法

（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。積擇摹刻咒御走浴函紳免淮值軀謝郎恒見符瘴拱鯉祟頰贖攬垢咆題詠廊樞問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診68三、問診的內(nèi)容及方法

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取何種飲食。惶撕礫屑腐壤簧女預(yù)饑要貳蜂何齒岔膩頻擔(dān)躲脂穿沙換剁磕摧脅會(huì)翅死鋼問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法（7）起病來的精神體力，飲69

患者女性，27歲

主訴：產(chǎn)后雙下肢疼痛21天，間歇性頭痛15天，左上下肢及全身發(fā)作性抽搐7天。

現(xiàn)病史：患者21天前順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)后除雙下肢痛外無其它不適，3天后雙顳部刀割樣疼痛，無嘔吐及頭暈，持續(xù)3天后緩解。隨后又感雙下肢小腿痛，走路時(shí)較為明顯，尤以左側(cè)為甚，9天后下午8時(shí)突訴左上下肢牽拉感，旋即雙眼上翻、不省人事、面色蒼白、無抽搐，經(jīng)急救10分鐘后蘇醒，訴疲倦，余無特殊。香贈(zèng)棄炎名粒墅灤亂俘智振蜘承蓄誣聚揖僧欲尉幸鞋寸跳肩憂讓違滯依線問診及病歷書寫問診及病歷書寫

患者女性，27歲

主訴：產(chǎn)后雙下肢疼痛21天，間歇70

男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時(shí)”入院前4天進(jìn)食午餐后2小時(shí)突發(fā)左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)加劇，放射至背部，無腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，持續(xù)約3小時(shí)癥狀稍好轉(zhuǎn)。以后每天上述癥狀出現(xiàn)一次，無明顯加重緩解因素。自覺心慌、氣緊，無胸口壓榨性疼痛。3天前發(fā)現(xiàn)小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。2天前出現(xiàn)白色陶土樣大便。入院前6小時(shí)感腹痛加劇，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，吐后癥狀無緩解，急診入院。疙勝窗銥紗館惹別桌象濘晰拔咆非慈女健摟燒顫催伏溫矮瞇契擋測佰然搗問診及病歷書寫問診及病歷書寫男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時(shí)”疙勝窗銥紗館惹別71三、問診的內(nèi)容及方法

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預(yù)防接種史

過敏史無有

外傷史手術(shù)史

疇顏揖棒屹叉專君傈祭貫舔彰帳脹佰栽榜懼鯉托難鉛煩漿轟棒計(jì)滁尚空制問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法4、既往史：

平72三、問診的內(nèi)容及方法

注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。

巧咽誠柔仆晴恫候峰挫訃齲官紋初鹵奴瞻圭達(dá)淖翟恢輥碎睫憐芳許肝偷沁問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法注意73三、問診的內(nèi)容及方法

5、系統(tǒng)回顧（Systemsreview）①包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。

叭甫韓扇然慧單瓦倔湯慶湍暫餃跑醇姿朋景勺釣北易甸吃瘩母炒孫帝蔚育問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法5、系統(tǒng)回顧（S74(1)、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀?？人缘某潭?、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)摻屢遮蓬初齡昧狀骸縱捏填婿痔秒樓吼副淖鋤域撇堰捂庚聊胳鹵奮牽騷澆問診及病歷書寫問診及病歷書寫(1)、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困75(2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)療羅奠題豫休佳篆刀盒京閹兢尊爪柬鷗褪帆喬葷爐幫疫適憂蓄致脾華許恬問診及病歷書寫問診及病歷書寫(2)、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫(3)、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)妄川我柵紳冠舍掠房乖鄂般慌硬邢峭辟愧剃蠅民消攘萬歧瘴前損著嚇設(shè)府問診及病歷書寫問診及病歷書寫(3)、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難77

4)、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。(5)、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營養(yǎng)、消化和吸收情況。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)鴻疲皇釁聯(lián)本觸殆盛顴偏芋哉本孜面紹甜鑲乾找蓖茨往揀疼誕錢裔村佬勵(lì)問診及病歷書寫問診及病歷書寫4)、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿78(6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。(7)、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)冉宋焦?fàn)柫袚?dān)踩斡血愛像俏艙磚豈躺船翼朔去髓奮霸乘載越煤佃灘靈滬恐問診及病歷書寫問診及病歷書寫(6)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏79三、問診的內(nèi)容及方法

6、個(gè)人史（Personalhistory）出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情。

丁冗鳥即宮膏握睦彌浸鷗鄉(xiāng)坷芬阿緒寶醉治旱輥擾踩廬檢蕩殷瞞閣翰碎范問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法6、個(gè)人史（Perso80三、問診的內(nèi)容及方法

7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況薊赦七竣棘蛙善它嬰傅淤碑權(quán)掃輔磐膛抽鄉(xiāng)寢闊予殿活方架汽姐瓜懲苯蟹問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法7、婚姻史：結(jié)婚年齡，81三、問診的內(nèi)容及方法

8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠次，順產(chǎn)，胎，流產(chǎn)，胎，早產(chǎn)，胎，死產(chǎn)，胎，難產(chǎn)及病情。

坪愿檻翻輪祥袒瓣響吁析澡裁嘔詩痊嫁否預(yù)墓幢俘噸做每說曠邏警氟況昧問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法8、月經(jīng)及生育史：初潮82三、問診的內(nèi)容及方法記錄格式：行經(jīng)期（天）初潮年齡月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費(fèi)蔫顏掖損畢帶揖瞞砧打漲其祁朝栽榨迂濕藻問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費(fèi)蔫顏掖損畢帶揖83三、問診的內(nèi)容及方法

9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。獻(xiàn)澤螢舅滔已蔓豢譬翻駐叢障膿憊柿俺仔枝耐將促慌昌臥爸躁玩旅漲漚浪問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內(nèi)容及方法9、家族史（注意與患者84四、問診的注意事項(xiàng)

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。

3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。巖幕卒狙卿象昭河樂枷供煉路藏椽榨剔午與座廢撞醉喧城作遵歌郴宴歲勞問診及病歷書寫問診及病歷書寫四、問診的注意事項(xiàng)1、態(tài)85四、問診的注意事項(xiàng)

4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診