質(zhì)子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用課件

質(zhì)子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學(xué)員：劉彬指導(dǎo)老師：韓強(qiáng)2016年5月10日質(zhì)子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學(xué)員：劉彬1背景：抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，使不使用、如何正確使用PPI?。背景：抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療2質(zhì)子泵抑制劑藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是一類(lèi)作用于H+一K+一ATP酶的強(qiáng)效抑酸藥，臨床藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索拉唑。質(zhì)子泵抑制劑藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是一類(lèi)作用于H+一K3PPIs主要具有抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌、抗炎及修復(fù)受損粘膜等作用。因此，該類(lèi)藥物在臨床上廣泛用于治療各種酸相關(guān)性疾病，如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤等的治療，并用于預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍、NSAID相關(guān)性黏膜損傷、抗血小板藥導(dǎo)致的消化道出血等，并且是幽門(mén)螺桿菌根除治療方案中的重要部分。PPIs主要具有抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌、抗炎及修復(fù)受損粘膜等作用4專(zhuān)家建議PPI類(lèi)藥物使用原則：1.對(duì)于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險(xiǎn)因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險(xiǎn)因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類(lèi)抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門(mén)螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專(zhuān)家建議PPI類(lèi)藥物使用原則：1.對(duì)于有上消化道出血病史的患5PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發(fā)癥是上消化道出血。已經(jīng)明確，氯吡格雷的使用與出血風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，如果與阿司匹林聯(lián)用，則更進(jìn)一步增加了出血尤其是上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。2008年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表專(zhuān)家共識(shí),推薦接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的病人同時(shí)需加用PPI,以減少胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險(xiǎn),繼而確立了PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位。但是。。。。PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發(fā)6隨之而來(lái)的藥物警戒1.2009年初，美國(guó)FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。2.同年11月份美國(guó)FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。3.2010年1月底，CFDA發(fā)布的藥物警戒快訊里也轉(zhuǎn)載了美國(guó)FDA官網(wǎng)關(guān)于警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。隨之而來(lái)的藥物警戒1.2009年初，美國(guó)FDA就氯吡格雷與奧7兩種藥物相互作用機(jī)制-代謝特點(diǎn)作為一種前體藥物，氯吡格雷在體內(nèi)必須經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞色素P450酶代謝轉(zhuǎn)化成含硫醇的活性成分，才能與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。這一活化的過(guò)程需要細(xì)胞色素P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與。臨床常用的PPI多數(shù)主要經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450酶（主要為CYP2C19和CYP3A4)代謝，通過(guò)同一種同工酶代謝的藥物相互競(jìng)爭(zhēng)，親和力弱的藥物代謝將受到抑制。因此，氯吡格雷和PPI具有相互作用的藥理基礎(chǔ)。代謝途徑的差異使各種PPI對(duì)藥物代謝酶的影響不盡相同，與氯吡格雷的相互作用也可能不同。兩種藥物相互作用機(jī)制-代謝特點(diǎn)作為一種前體藥物，氯吡格雷在體8提出問(wèn)題對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者同時(shí)服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生選擇哪種PPI制劑較好？提出問(wèn)題對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(9不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經(jīng)過(guò)CYP2C19代謝，埃索美拉唑全部由CYP2C19和CYP3A4代謝，其40%由CYP2C19代謝，雷貝拉唑85％是通過(guò)非酶代謝。泮托拉唑與P450酶的結(jié)合力較奧美拉唑、蘭索拉唑弱，而且還可通過(guò)硫酸基轉(zhuǎn)移酶的Ⅱ相代謝旁路代謝，故不易發(fā)生藥物相互作用。不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經(jīng)過(guò)CYP2C19代謝，埃索10氯吡格雷說(shuō)明書(shū)—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時(shí)服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負(fù)荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導(dǎo)致血小板聚集抑制率分別降低39%（負(fù)荷劑量）和21%（維持劑量）。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似的相互作用。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合使用。2.泮托拉唑、蘭索拉唑與氯吡格雷聯(lián)用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。氯吡格雷可以與泮托拉唑聯(lián)合給藥。氯吡格雷說(shuō)明書(shū)—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，11質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的抑制能力5種PPI對(duì)CYP2C19的抑制效力從強(qiáng)到弱依次為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑。雷貝拉唑80%由非酶途徑降解成雷貝拉唑硫醚，其代謝產(chǎn)物對(duì)CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制作用。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的抑制能力5種PPI對(duì)CYP2C12小結(jié)奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡管他們通過(guò)CYP2C19代謝有差異，兩種藥物會(huì)影響氯吡格雷的作用相似程度由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集測(cè)定。雷貝拉唑取代奧美拉唑可能不是有效的方式來(lái)避免在氯吡格雷的抗血小板作用的減量效果。小結(jié)奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡13總結(jié)1.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑后會(huì)增加某些心血管負(fù)性事件的發(fā)生率，因此在聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生。2.對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者同時(shí)服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生可選擇泮托拉唑?？偨Y(jié)1.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑后會(huì)增加某些心血管負(fù)性14參考文獻(xiàn)[1]HessMW,HoenderopJG,BindelsRJ,DrenthJP.Hypomagnesaemiainducedbyprotonpumpinhibition.AlimentPharmacolTher2012Sep;36(5):405-13[2]JuurlinkDN。GomesT，KoDT，eta1．Apopulationbasedstudyofthedruginteractionbetweenprotonpumpinhibitorsandclopidogrel．CMM·2009，180：713-718．[3]龐軍.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)心血管事件影響的Meta分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,8(4):578-582.[4]文金榮.

使用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)PCI患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)藥業(yè),2014,21(15):160-161.[5]羅燕國(guó)等。

急性冠脈綜合征患者應(yīng)用奧美拉唑和泮托拉唑?qū)β冗粮窭卓寡“逍?yīng)的影響：?jiǎn)沃行那罢靶噪S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志.2012,18(6):364-365,368參考文獻(xiàn)[1]HessMW,HoenderopJG,15質(zhì)子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用課件16質(zhì)子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學(xué)員：劉彬指導(dǎo)老師：韓強(qiáng)2016年5月10日質(zhì)子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學(xué)員：劉彬17背景：抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規(guī)。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯(lián)抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，使不使用、如何正確使用PPI?。背景：抗血小板聚集治療是心血管領(lǐng)域最常用的治療18質(zhì)子泵抑制劑藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是一類(lèi)作用于H+一K+一ATP酶的強(qiáng)效抑酸藥，臨床藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索拉唑。質(zhì)子泵抑制劑藥物質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是一類(lèi)作用于H+一K19PPIs主要具有抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌、抗炎及修復(fù)受損粘膜等作用。因此，該類(lèi)藥物在臨床上廣泛用于治療各種酸相關(guān)性疾病，如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤等的治療，并用于預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍、NSAID相關(guān)性黏膜損傷、抗血小板藥導(dǎo)致的消化道出血等，并且是幽門(mén)螺桿菌根除治療方案中的重要部分。PPIs主要具有抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌、抗炎及修復(fù)受損粘膜等作用20專(zhuān)家建議PPI類(lèi)藥物使用原則：1.對(duì)于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險(xiǎn)因素而需要進(jìn)行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險(xiǎn)因素包括：高齡（大于65歲）、聯(lián)用抗凝藥物和激素或非甾體類(lèi)抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門(mén)螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應(yīng)用PPI和H2RA減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專(zhuān)家建議PPI類(lèi)藥物使用原則：1.對(duì)于有上消化道出血病史的患21PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發(fā)癥是上消化道出血。已經(jīng)明確，氯吡格雷的使用與出血風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，如果與阿司匹林聯(lián)用，則更進(jìn)一步增加了出血尤其是上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。2008年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表專(zhuān)家共識(shí),推薦接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的病人同時(shí)需加用PPI,以減少胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險(xiǎn),繼而確立了PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位。但是。。。。PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發(fā)22隨之而來(lái)的藥物警戒1.2009年初，美國(guó)FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。2.同年11月份美國(guó)FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。3.2010年1月底，CFDA發(fā)布的藥物警戒快訊里也轉(zhuǎn)載了美國(guó)FDA官網(wǎng)關(guān)于警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。隨之而來(lái)的藥物警戒1.2009年初，美國(guó)FDA就氯吡格雷與奧23兩種藥物相互作用機(jī)制-代謝特點(diǎn)作為一種前體藥物，氯吡格雷在體內(nèi)必須經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞色素P450酶代謝轉(zhuǎn)化成含硫醇的活性成分，才能與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。這一活化的過(guò)程需要細(xì)胞色素P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與。臨床常用的PPI多數(shù)主要經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450酶（主要為CYP2C19和CYP3A4)代謝，通過(guò)同一種同工酶代謝的藥物相互競(jìng)爭(zhēng)，親和力弱的藥物代謝將受到抑制。因此，氯吡格雷和PPI具有相互作用的藥理基礎(chǔ)。代謝途徑的差異使各種PPI對(duì)藥物代謝酶的影響不盡相同，與氯吡格雷的相互作用也可能不同。兩種藥物相互作用機(jī)制-代謝特點(diǎn)作為一種前體藥物，氯吡格雷在體24提出問(wèn)題對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者同時(shí)服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生選擇哪種PPI制劑較好？提出問(wèn)題對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(25不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經(jīng)過(guò)CYP2C19代謝，埃索美拉唑全部由CYP2C19和CYP3A4代謝，其40%由CYP2C19代謝，雷貝拉唑85％是通過(guò)非酶代謝。泮托拉唑與P450酶的結(jié)合力較奧美拉唑、蘭索拉唑弱，而且還可通過(guò)硫酸基轉(zhuǎn)移酶的Ⅱ相代謝旁路代謝，故不易發(fā)生藥物相互作用。不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經(jīng)過(guò)CYP2C19代謝，埃索26氯吡格雷說(shuō)明書(shū)—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時(shí)服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負(fù)荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導(dǎo)致血小板聚集抑制率分別降低39%（負(fù)荷劑量）和21%（維持劑量）。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似的相互作用。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合使用。2.泮托拉唑、蘭索拉唑與氯吡格雷聯(lián)用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。氯吡格雷可以與泮托拉唑聯(lián)合給藥。氯吡格雷說(shuō)明書(shū)—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，27質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的抑制能力5種PPI對(duì)CYP2C19的抑制效力從強(qiáng)到弱依次為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑。雷貝拉唑80%由非酶途徑降解成雷貝拉唑硫醚，其代謝產(chǎn)物對(duì)CYP2C19具有較強(qiáng)的抑制作用。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的抑制能力5種PPI對(duì)CYP2C28小結(jié)奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡管他們通過(guò)CYP2C19代謝有差異，兩種藥物會(huì)影響氯吡格雷的作用相似程度由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集測(cè)定。雷貝拉唑取代奧美拉唑可能不是有效的方式來(lái)避免在氯吡格雷的抗血小板作用的減量效果。小結(jié)奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡29總結(jié)1.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑后會(huì)增加某些心血管負(fù)性事件的發(fā)生率，因此在聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生。2.對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者同時(shí)服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生可選擇泮