重癥肺炎教學(xué)查房課件

重癥肺炎一例教學(xué)查房1重癥肺炎一例教學(xué)查房1教學(xué)查房?jī)?nèi)容一.匯報(bào)病例二.肺炎概述、病因與分類三.診斷要點(diǎn)與治療四.護(hù)理體會(huì)

1.呼吸系統(tǒng)方面護(hù)理

2.循環(huán)系統(tǒng)方面護(hù)理

3.其他方面的護(hù)理2教學(xué)查房?jī)?nèi)容一.匯報(bào)病例2匯報(bào)病例

患者***，男性，86歲，主因痰多2周伴喘憋無(wú)自主咳痰能力，發(fā)熱1天于2017-1-1110:20以雙肺肺炎收入院，來(lái)時(shí)患者意識(shí)模糊，測(cè)T36.5℃P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo294％。既往有高血壓10余年、腦梗死、腦萎縮，近2年長(zhǎng)期留置尿管及胃管，鼻飼飲食，生活不能自理，左上肢攣縮。入院后完善相關(guān)檢查，修正診斷：雙肺肺炎低蛋白血癥低鈉血癥、低鉀血癥、高血壓病3級(jí)腦血管病后遺癥感染性休克。陽(yáng)性體征：雙下肢水腫，雙肺濕羅音3匯報(bào)病例患者***，男性，86歲，主因痰多

入院當(dāng)天（1-11）：給予禁食、補(bǔ)液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.3754/日靜脈滴注）等治療。離子3回報(bào):K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,給予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉治療。16:00Spo290%左右，急行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，痰為膿性黃痰，留取痰培養(yǎng)。持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜,17:00在B超引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù).。1-121:25患者循環(huán)不穩(wěn)定，值班醫(yī)生考慮有感染性休克的存在，故給予去甲腎上腺素2.4ug/kg.min泵入，維持有效灌注壓并更換抗生素比阿培南0.33/日靜脈滴注.日間患者循環(huán)仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)肉眼血尿，給予留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，防止導(dǎo)尿管堵塞。下肢B超提示脛后靜脈血栓，但因血尿暫不給予抗凝治療。4入院當(dāng)天（1-11）：給予禁食、補(bǔ)液、抗感染（哌拉西1-13患者輕度發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，請(qǐng)感染疾病科會(huì)診后停用比阿培南。9:00給予鼻飼飲食，但吸收的不好。1-14痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷白桿菌+奇異變形桿菌混合生長(zhǎng)（多重耐藥菌），碳?xì)涿赶ｎ惪咕孛舾?。去甲腎上腺素以0.32ug/kg.min泵入，應(yīng)用比阿培南抗感染?；颊吣蛏D(zhuǎn)為濃茶色。日間鼻飼飲食吸收較前好。1-15痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌混合生長(zhǎng)（多重耐藥菌）。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌+銅綠假單胞菌混合生長(zhǎng)（多重耐藥菌）。去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U靜點(diǎn)，患者輸血后無(wú)不良反應(yīng)?；颊吣蛏！?2:00給予肝素鈉6250單位以3.5ml/h泵入，并根據(jù)APTT調(diào)整泵入量。1-16去甲腎上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更換抗菌素為頭孢哌酮舒巴坦（進(jìn)口）2.03/日靜脈滴注。日間鼻飼吸收良好。1-17患者拍片提示肺炎較前加重，去甲腎上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血壓在130-140/60-70mmHg之間，行俯臥位通氣6小時(shí)，此期間患者生命體征平穩(wěn)。51-13患者輕度發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，請(qǐng)感染疾病科會(huì)診1-19停用肝素。1-20日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U靜點(diǎn)，患者輸血后無(wú)不良反應(yīng)。去甲腎上腺素0.08ug/kg.min泵入。1-22日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml靜點(diǎn)，患者輸血后無(wú)不良反應(yīng)。鼻飼飲食，吸收好。1-23去甲腎上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血漿400ml靜點(diǎn)，17:30行氣管切開術(shù)。1-24體溫最高39.6℃，對(duì)癥處理，體溫可降至38.0℃，氣管切開處滲血較多，及時(shí)予以換藥。日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml靜點(diǎn)，無(wú)輸血反應(yīng)。1-25日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml靜點(diǎn)，無(wú)輸血反應(yīng)。1-26去甲腎上腺素以0.16ug/kg.min泵入，氣管切開處滲出較前減少。1-27去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培養(yǎng)報(bào)警為G-桿菌。61-19停用肝素。61-29去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜間腹瀉，給予去甲萬(wàn)古霉素0.4g鼻飼及金雙歧4片、枯草桿菌2粒3/日鼻飼。1-30痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌MRSA(+),請(qǐng)感染疾病科會(huì)診,應(yīng)用替考拉寧200mg1/日靜脈滴注。腹瀉好轉(zhuǎn)。2-1去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小時(shí)間斷發(fā)熱，體溫最高39.3℃，對(duì)癥處理，9：00停鎮(zhèn)靜藥泵入，患者處于朦朧狀態(tài)。2-2查PCT36ng/ml,提示感染。2-3血培養(yǎng)回報(bào)為G-桿菌生長(zhǎng)，尿涂片可見酵母樣菌及菌絲，應(yīng)用氟康唑（進(jìn)口）200mg1/日靜脈滴注。9:00停用去甲腎上腺素，血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。腹瀉癥狀消失。2-5患者現(xiàn)處于恢復(fù)期,生命體征平穩(wěn)，但仍持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，處于朦朧狀態(tài).71-29去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜間腹2-2209:00給予是試脫機(jī)，患者呼吸平穩(wěn)，Spo2波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，15:00順利脫機(jī)給予持續(xù)氣管套管內(nèi)霧化吸氧。82-2209:00給予是試脫機(jī)，患者呼吸平穩(wěn)，Spo2每日最高體溫與白細(xì)胞折線圖9每日最高體溫與白細(xì)胞折線圖9其他異常檢驗(yàn)指標(biāo)日期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）血小板（125-350×109/L）血紅蛋白（131-172g/L）APPT（25.4-38.4）1-128628310550.41-1388.518287461-1678.71159749.51-1785.81119546.71-1883.5649545.21-2081.476761-2181.275791-2272.3666648.31-2483.9957747.31-2583.387791-2769.71137939.81-2965.0184921-3079.1156972-174.3163922-277.8175922-373.81939024.12-759.92009310其他異常檢驗(yàn)指標(biāo)日期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）血小板（肺炎概述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。死亡率極高，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。11肺炎概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由細(xì)病因

肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，以感染為最常見病因,其他包括理化因素、免疫損傷、過(guò)敏、藥物等。常見的病原體為細(xì)菌和病毒。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。

12病因肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，以感染分類１.按病因分類病因?qū)W分類對(duì)于肺炎的治療有決定性意義。（１）細(xì)菌性肺炎：需氧革蘭陽(yáng)性球菌；需氧革蘭陰性菌；厭氧桿菌。（２）非典型病原體所致肺炎。（３）病毒性肺炎（４）真菌性肺炎（５）其他病原體所致肺炎（６）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎13分類１.按病因分類病因?qū)W分類對(duì)于肺炎的治療有決定性意義。1２.按患病環(huán)境的宿主狀態(tài)分類可以將肺炎分為：（１）社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外患的肺實(shí)質(zhì)炎癥。傳播途徑為吸入飛沫，空氣或血源傳播。。（２）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人在入院時(shí)既不存在,也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染，也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為多見，治療和預(yù)防較困難。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。常見病原體為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌14２.按患病環(huán)境的宿主狀態(tài)分類可以將肺炎分為：14３.按解剖分類（１）大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。（２）小葉性肺炎：又稱支氣管肺炎。病灶可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉和肺段限制，區(qū)別與大葉性肺炎。病原體有肺炎鏈球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原體等。（３）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主，包括支氣管壁，支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。由于病變?cè)诜伍g質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少，可由細(xì)菌，支原體，衣原體，病毒或卡氏肺囊蟲等引起。15３.按解剖分類15肺炎的診斷癥狀：初期可有咳嗽、高熱等上感癥狀,重癥肺炎常出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)變化和多臟器衰竭。院前患者出現(xiàn)痰多、喘憋、發(fā)熱，入院時(shí)意識(shí)模糊。體征：早期體征不明顯，呼吸淺快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫。肺部可聞及濕羅音。16肺炎的診斷癥狀：16肺炎的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查:（1）血常規(guī)（2）痰液檢查影像學(xué)檢查：胸部CT17肺炎的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查:17實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：18實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：18實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：19實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：19實(shí)驗(yàn)室檢查

痰培養(yǎng)：20實(shí)驗(yàn)室檢查

痰培養(yǎng)：20實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：21實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：21實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：22實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：22治療抗生素：盡早、足量、足療程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、進(jìn)口頭孢哌酮、替考拉寧等）平喘：多索茶堿化痰：溴己新循環(huán)維持糾正休克：去甲腎上腺素、米力農(nóng)、胺碘酮抗凝：低分子肝素鈉既往高血壓病史，本次入院未有陽(yáng)性表現(xiàn)，無(wú)相關(guān)治療23治療抗生素：盡早、足量、足療程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南

護(hù)理體會(huì)

呼吸系統(tǒng)的護(hù)理24

護(hù)理體會(huì)

呼吸系統(tǒng)的護(hù)理24一、病室環(huán)境保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫度：22—24度，適宜的濕度：50%--60%。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。25一、病室環(huán)境保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫度：22—2二、保持呼吸道通暢1、評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)的改變。2、床頭抬高30—45度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物的排出，加強(qiáng)體療，基礎(chǔ)護(hù)理。3、密切觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血氧的變化。26二、保持呼吸道通暢1、評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、4、保持氣管插管（套管）通暢，定時(shí)吸痰，重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致部分細(xì)支氣管受阻，減少了肺泡進(jìn)行氣體交換的面積而引起呼吸困難。因此對(duì)于長(zhǎng)期臥床、年老體弱、咳痰無(wú)力且痰多而粘的患者，宜2—3小時(shí)幫助患者翻身一次，并幫助患者拍背以促進(jìn)痰液的排出。吸痰時(shí)，動(dòng)作輕柔，并注意無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，防止損傷呼吸道粘膜而繼發(fā)感染，吸痰前后給予提高氧濃度。注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。5、遵醫(yī)囑給予抗炎祛痰治療。聽診肺部有無(wú)濕啰音和痰鳴音。正確留取痰標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。274、保持氣管插管（套管）通暢，定時(shí)吸痰，重癥肺炎患者由于肺組三、俯臥位通氣28三、俯臥位通氣28概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。29概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位機(jī)械通氣流程俯臥位通氣實(shí)施流程.docIMG_0889.MOV30俯臥位機(jī)械通氣流程俯臥位通氣實(shí)施流程.doc30俯臥位通氣時(shí)間通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標(biāo)，盡管有些患者改為俯臥位后，氧合立即改善，但有些患者需要幾小時(shí)才能改善，多長(zhǎng)時(shí)間翻動(dòng)一下病人還不能精確規(guī)定，一般以4－8小時(shí)為宜或除非俯臥位引起病情明顯惡化，通氣過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。31俯臥位通氣時(shí)間通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受小結(jié)俯臥位通氣的益處

減少肺內(nèi)分流改善通氣血流比例增加呼氣末肺容積改善呼吸力學(xué)改善臨床癥狀32小結(jié)俯臥位通氣的益處32四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防1.手衛(wèi)生建議手消液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手33四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防1.手衛(wèi)生33體位與VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％為預(yù)防誤吸，病人應(yīng)該保持半臥位（30°～45°），尤其是接受腸道喂養(yǎng)時(shí)。對(duì)MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法

2.抬高床頭30-45°34體位與VAP發(fā)病率對(duì)MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)至少每班評(píng)估一次口腔情況盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤(rùn)唇膏重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。3、口腔衛(wèi)生35至少每班評(píng)估一次口腔情況3、口腔衛(wèi)生35使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用CCC規(guī)律：Calm安靜

Comfortable舒適

Collaborative合作機(jī)械通氣時(shí)間：間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天4、間斷鎮(zhèn)靜36使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用4、間斷鎮(zhèn)靜36使用無(wú)菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量按需吸痰盡可能使用“封閉式吸痰管”不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，每天測(cè)量氣囊壓力，保持25-30cmH20

呼吸機(jī)管道氣道濕化氣囊壓力監(jiān)測(cè)持續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）5、氣道管理37使用無(wú)菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量5、氣道管理37普通吸痰管密閉式吸痰管38普通吸痰管密閉式吸痰管3839394040正確錯(cuò)誤41正確研究表明每天進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)患者機(jī)械通氣的時(shí)間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或?qū)嵤╅g斷鎮(zhèn)靜6、每天進(jìn)行拔管評(píng)估42研究表明每天進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)6、每天進(jìn)行危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導(dǎo)致的消化道出血盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院后24-48小時(shí)）7、預(yù)防消化性潰瘍43危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大7、預(yù)防消化性潰瘍43危重病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性較高沒有進(jìn)行預(yù)防措施前，DVT的發(fā)生率約為13-31%8、預(yù)防深靜脈血栓（DVT)44危重病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性較高8、預(yù)防深靜脈血栓（DVT具體方法：藥物、物理治療（彈力襪、氣壓治療儀）45具體方法：45小結(jié)

人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理,使最新最可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAP的發(fā)生率,提高患者的生命質(zhì)量。46小結(jié)人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理47循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理47一、體位：取休克臥位，頭部略抬高約2O°下肢抬高約30。呈仰臥“凹”字形體位二、迅速補(bǔ)充血容量維持液體平衡。經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測(cè)cvp變化。經(jīng)血管超聲監(jiān)測(cè)腔靜脈的寬度。三、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每?jī)尚r(shí)尿量。評(píng)估組織灌注及腎功能情況。四、患者末梢循環(huán)差血壓低，注意保暖。48一、體位：取休克臥位，頭部略抬高約2O°下肢抬高約30。呈仰五、使用血管活性藥的注意事項(xiàng)

1、交班重點(diǎn)寫明配置的方法及濃度。

2、查看深靜脈管路。

3、根據(jù)血壓的數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物的用量。

4、根據(jù)給藥劑量調(diào)整藥物濃渡

5、雙軌換藥，換藥方法遞減法。（1）循環(huán)波動(dòng)大，血壓升高明顯，逐漸減少原有泵入藥物速度，以每次減少2~4毫升為準(zhǔn)，直至減停。（2）循環(huán)波動(dòng)不大，兩種藥物同時(shí)泵入約3~5毫升左右，血壓波動(dòng)不大，逐漸減少原有泵入藥物速度以0.5~1毫升每次，逐漸減量49五、使用血管活性藥的注意事項(xiàng)495050導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防51導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防51

置管時(shí)(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單(巾);置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。

(2)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

(3)置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。52置管時(shí)5253535454(4)選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。(5)采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。(6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。55(4)選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選(1)應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆(2)應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為:無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。(3)醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(4)保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換

置管后56(1)應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高(5)告知置管患。在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(7)嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。(8)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。57(5)告知置管患。在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)(9)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。(10)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。(11)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。58(9)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障其他方面的護(hù)理59其他方面的護(hù)理59高熱的護(hù)理1.重癥肺炎患者常伴有發(fā)熱，可給予藥物及物理降溫等處理。常用的物理降溫措施如冰袋、冰帽、冰毯控制體溫，溫水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降溫過(guò)快以免引起虛脫。應(yīng)用溫水擦拭腋下、腹股溝、腘窩等處，擦拭完畢半小時(shí)后測(cè)試體溫。酒精擦浴時(shí)50%乙醇以37℃為宜，同時(shí)要注意患者保暖，以防受涼。如體溫仍高，可給予藥物降溫，用藥劑量不可過(guò)大，防止因汗出過(guò)多導(dǎo)致體溫驟降而引起虛脫。2.高熱時(shí)唾液分泌量減少，造成口唇干裂，容易引起口腔炎，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤(rùn)，口唇涂石蠟油，防止細(xì)菌生長(zhǎng)。60高熱的護(hù)理1.重癥肺炎患者常伴有發(fā)熱，可給予藥物及物理降溫等6161重癥肺炎治療以抗感染為主，由于患者常合并多種并發(fā)癥因此多聯(lián)合用藥，用藥復(fù)雜、種類繁多。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑合理安排用藥順序，準(zhǔn)確用藥劑量，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，保證按時(shí)、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。根據(jù)藥物療效和配伍禁忌，選擇恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間及靜脈通路。液體量不宜過(guò)多，輸液時(shí)嚴(yán)密觀察滴速，單位時(shí)間內(nèi)不宜過(guò)快，防止發(fā)生肺水腫。靜脈滴注可用輸液泵控制輸液速度保證藥物勻速準(zhǔn)確地輸入患者體內(nèi)，達(dá)到最佳治療效果。要熟悉常用藥物的副作用，密切觀察藥物療效及患者反應(yīng)注意觀察生命體征及精神狀態(tài)的變化，如患者突然有脈搏、呼吸加快、突然煩躁不安、面色蒼白，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。用藥的護(hù)理62重癥肺炎治療以抗感染為主，由于患者常合并多種并發(fā)癥因此多聯(lián)合多重耐藥的護(hù)理1、床旁懸掛警示牌，提醒工作人員引起重視。2、嚴(yán)格進(jìn)行床旁隔離。3、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。4、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品要專人專用，并及時(shí)消毒處理。5、加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒管理6、嚴(yán)格垃圾分類處理7、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度8、做好終末消毒處理63多重耐藥的護(hù)理1、床旁懸掛警示牌，提醒工作人員引起重視。63壓瘡的預(yù)防措施要求做到“六勤”避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病64壓瘡的預(yù)防措施要求做到“六勤”64六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換65六勤勤觀察65壓瘡的預(yù)防（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

1.定期變換體位－－解除壓迫2-3h翻身一次.最長(zhǎng)不超4h2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處

（二）避免局部刺激床鋪清潔干燥無(wú)碎屑；

皮膚保持干燥；坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉66壓瘡的預(yù)防66

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)經(jīng)常檢查受壓部位壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷67

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)67

高蛋白.高熱量.高維生素糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素（四）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)68

糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素（四）改

深靜脈血栓的預(yù)防一、基本預(yù)防1、抬高患肢，加強(qiáng)觀察2、避免下肢靜脈穿刺留置針3、避免過(guò)度脫水4、控制血糖血脂5、協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)69

深靜脈血栓的預(yù)防一、基本預(yù)防69二、物理預(yù)防遵醫(yī)囑定時(shí)給予氣壓治療注意下列情況禁用：

1、充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫

2、下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎和肺栓塞

3、下肢局部情況異常(皮炎，壞疽)，下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。70二、物理預(yù)防遵醫(yī)囑定時(shí)給予氣壓治療70三、藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗凝藥物：

1、低分子肝素鈣皮下注射

2、口服阿司匹林、華法林、氯吡格雷等。71三、藥物預(yù)防71健康宣教ICU患者入院時(shí)一般屬于急性期、病情危重，所以入院介紹教育應(yīng)安排在初步診療后或初步搶救后進(jìn)行，重點(diǎn)對(duì)家屬介紹醫(yī)院及病區(qū)的環(huán)境，新的人際關(guān)系以及有關(guān)制度。72健康宣教72健康宣教1、探視制度2、探視中的注意事項(xiàng)3

、

ICU環(huán)境、設(shè)施、主管醫(yī)生、護(hù)士介紹4、病人入住ICU的用物準(zhǔn)備73健康宣教731、各種管路的介紹：氣管插管、氣管套管、深靜脈、動(dòng)脈置管、胃管

2、儀器：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、注射泵、氣壓治療儀3、住院治療期間適當(dāng)約束4、營(yíng)養(yǎng)支持：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉專科宣教741、各種管路的介紹：氣管插管、氣管套管、深靜脈、動(dòng)脈出院宣教

1、經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，預(yù)防感冒。2、保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。3、定時(shí)體療，預(yù)防肺部感染。4、壓瘡的預(yù)防5、深靜脈血栓的預(yù)防6、鼻飼飲食7、尿管的護(hù)理75出院宣教

1、經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，預(yù)防感冒。75謝謝聆聽謝謝聆聽76謝謝聆聽謝謝聆聽76重癥肺炎一例教學(xué)查房77重癥肺炎一例教學(xué)查房1教學(xué)查房?jī)?nèi)容一.匯報(bào)病例二.肺炎概述、病因與分類三.診斷要點(diǎn)與治療四.護(hù)理體會(huì)

1.呼吸系統(tǒng)方面護(hù)理

2.循環(huán)系統(tǒng)方面護(hù)理

3.其他方面的護(hù)理78教學(xué)查房?jī)?nèi)容一.匯報(bào)病例2匯報(bào)病例

患者***，男性，86歲，主因痰多2周伴喘憋無(wú)自主咳痰能力，發(fā)熱1天于2017-1-1110:20以雙肺肺炎收入院，來(lái)時(shí)患者意識(shí)模糊，測(cè)T36.5℃P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo294％。既往有高血壓10余年、腦梗死、腦萎縮，近2年長(zhǎng)期留置尿管及胃管，鼻飼飲食，生活不能自理，左上肢攣縮。入院后完善相關(guān)檢查，修正診斷：雙肺肺炎低蛋白血癥低鈉血癥、低鉀血癥、高血壓病3級(jí)腦血管病后遺癥感染性休克。陽(yáng)性體征：雙下肢水腫，雙肺濕羅音79匯報(bào)病例患者***，男性，86歲，主因痰多

入院當(dāng)天（1-11）：給予禁食、補(bǔ)液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.3754/日靜脈滴注）等治療。離子3回報(bào):K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,給予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉治療。16:00Spo290%左右，急行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，痰為膿性黃痰，留取痰培養(yǎng)。持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜,17:00在B超引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù).。1-121:25患者循環(huán)不穩(wěn)定，值班醫(yī)生考慮有感染性休克的存在，故給予去甲腎上腺素2.4ug/kg.min泵入，維持有效灌注壓并更換抗生素比阿培南0.33/日靜脈滴注.日間患者循環(huán)仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)肉眼血尿，給予留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，防止導(dǎo)尿管堵塞。下肢B超提示脛后靜脈血栓，但因血尿暫不給予抗凝治療。80入院當(dāng)天（1-11）：給予禁食、補(bǔ)液、抗感染（哌拉西1-13患者輕度發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，請(qǐng)感染疾病科會(huì)診后停用比阿培南。9:00給予鼻飼飲食，但吸收的不好。1-14痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷白桿菌+奇異變形桿菌混合生長(zhǎng)（多重耐藥菌），碳?xì)涿赶ｎ惪咕孛舾?。去甲腎上腺素以0.32ug/kg.min泵入，應(yīng)用比阿培南抗感染?；颊吣蛏D(zhuǎn)為濃茶色。日間鼻飼飲食吸收較前好。1-15痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌混合生長(zhǎng)（多重耐藥菌）。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌+銅綠假單胞菌混合生長(zhǎng)（多重耐藥菌）。去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U靜點(diǎn)，患者輸血后無(wú)不良反應(yīng)?；颊吣蛏?。12:00給予肝素鈉6250單位以3.5ml/h泵入，并根據(jù)APTT調(diào)整泵入量。1-16去甲腎上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更換抗菌素為頭孢哌酮舒巴坦（進(jìn)口）2.03/日靜脈滴注。日間鼻飼吸收良好。1-17患者拍片提示肺炎較前加重，去甲腎上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血壓在130-140/60-70mmHg之間，行俯臥位通氣6小時(shí)，此期間患者生命體征平穩(wěn)。811-13患者輕度發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，請(qǐng)感染疾病科會(huì)診1-19停用肝素。1-20日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U靜點(diǎn)，患者輸血后無(wú)不良反應(yīng)。去甲腎上腺素0.08ug/kg.min泵入。1-22日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml靜點(diǎn)，患者輸血后無(wú)不良反應(yīng)。鼻飼飲食，吸收好。1-23去甲腎上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血漿400ml靜點(diǎn)，17:30行氣管切開術(shù)。1-24體溫最高39.6℃，對(duì)癥處理，體溫可降至38.0℃，氣管切開處滲血較多，及時(shí)予以換藥。日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml靜點(diǎn)，無(wú)輸血反應(yīng)。1-25日間給予“O”型RH（+）紅細(xì)胞2U、血漿400ml靜點(diǎn)，無(wú)輸血反應(yīng)。1-26去甲腎上腺素以0.16ug/kg.min泵入，氣管切開處滲出較前減少。1-27去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培養(yǎng)報(bào)警為G-桿菌。821-19停用肝素。61-29去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜間腹瀉，給予去甲萬(wàn)古霉素0.4g鼻飼及金雙歧4片、枯草桿菌2粒3/日鼻飼。1-30痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌MRSA(+),請(qǐng)感染疾病科會(huì)診,應(yīng)用替考拉寧200mg1/日靜脈滴注。腹瀉好轉(zhuǎn)。2-1去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小時(shí)間斷發(fā)熱，體溫最高39.3℃，對(duì)癥處理，9：00停鎮(zhèn)靜藥泵入，患者處于朦朧狀態(tài)。2-2查PCT36ng/ml,提示感染。2-3血培養(yǎng)回報(bào)為G-桿菌生長(zhǎng)，尿涂片可見酵母樣菌及菌絲，應(yīng)用氟康唑（進(jìn)口）200mg1/日靜脈滴注。9:00停用去甲腎上腺素，血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。腹瀉癥狀消失。2-5患者現(xiàn)處于恢復(fù)期,生命體征平穩(wěn)，但仍持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，處于朦朧狀態(tài).831-29去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜間腹2-2209:00給予是試脫機(jī)，患者呼吸平穩(wěn)，Spo2波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，15:00順利脫機(jī)給予持續(xù)氣管套管內(nèi)霧化吸氧。842-2209:00給予是試脫機(jī)，患者呼吸平穩(wěn)，Spo2每日最高體溫與白細(xì)胞折線圖85每日最高體溫與白細(xì)胞折線圖9其他異常檢驗(yàn)指標(biāo)日期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）血小板（125-350×109/L）血紅蛋白（131-172g/L）APPT（25.4-38.4）1-128628310550.41-1388.518287461-1678.71159749.51-1785.81119546.71-1883.5649545.21-2081.476761-2181.275791-2272.3666648.31-2483.9957747.31-2583.387791-2769.71137939.81-2965.0184921-3079.1156972-174.3163922-277.8175922-373.81939024.12-759.92009386其他異常檢驗(yàn)指標(biāo)日期中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（40-75%）血小板（肺炎概述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。死亡率極高，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。87肺炎概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)病因

肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，以感染為最常見病因,其他包括理化因素、免疫損傷、過(guò)敏、藥物等。常見的病原體為細(xì)菌和病毒。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。

88病因肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，以感染分類１.按病因分類病因?qū)W分類對(duì)于肺炎的治療有決定性意義。（１）細(xì)菌性肺炎：需氧革蘭陽(yáng)性球菌；需氧革蘭陰性菌；厭氧桿菌。（２）非典型病原體所致肺炎。（３）病毒性肺炎（４）真菌性肺炎（５）其他病原體所致肺炎（６）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎89分類１.按病因分類病因?qū)W分類對(duì)于肺炎的治療有決定性意義。1２.按患病環(huán)境的宿主狀態(tài)分類可以將肺炎分為：（１）社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外患的肺實(shí)質(zhì)炎癥。傳播途徑為吸入飛沫，空氣或血源傳播。。（２）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人在入院時(shí)既不存在,也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染，也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為多見，治療和預(yù)防較困難。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。常見病原體為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌90２.按患病環(huán)境的宿主狀態(tài)分類可以將肺炎分為：14３.按解剖分類（１）大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。（２）小葉性肺炎：又稱支氣管肺炎。病灶可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉和肺段限制，區(qū)別與大葉性肺炎。病原體有肺炎鏈球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原體等。（３）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主，包括支氣管壁，支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。由于病變?cè)诜伍g質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少，可由細(xì)菌，支原體，衣原體，病毒或卡氏肺囊蟲等引起。91３.按解剖分類15肺炎的診斷癥狀：初期可有咳嗽、高熱等上感癥狀,重癥肺炎常出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)變化和多臟器衰竭。院前患者出現(xiàn)痰多、喘憋、發(fā)熱，入院時(shí)意識(shí)模糊。體征：早期體征不明顯，呼吸淺快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫。肺部可聞及濕羅音。92肺炎的診斷癥狀：16肺炎的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查:（1）血常規(guī)（2）痰液檢查影像學(xué)檢查：胸部CT93肺炎的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查:17實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：94實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：18實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：95實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：19實(shí)驗(yàn)室檢查

痰培養(yǎng)：96實(shí)驗(yàn)室檢查

痰培養(yǎng)：20實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：97實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：21實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：98實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部CT：22治療抗生素：盡早、足量、足療程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、進(jìn)口頭孢哌酮、替考拉寧等）平喘：多索茶堿化痰：溴己新循環(huán)維持糾正休克：去甲腎上腺素、米力農(nóng)、胺碘酮抗凝：低分子肝素鈉既往高血壓病史，本次入院未有陽(yáng)性表現(xiàn)，無(wú)相關(guān)治療99治療抗生素：盡早、足量、足療程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南

護(hù)理體會(huì)

呼吸系統(tǒng)的護(hù)理100

護(hù)理體會(huì)

呼吸系統(tǒng)的護(hù)理24一、病室環(huán)境保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫度：22—24度，適宜的濕度：50%--60%。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。101一、病室環(huán)境保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫度：22—2二、保持呼吸道通暢1、評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)的改變。2、床頭抬高30—45度，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物的排出，加強(qiáng)體療，基礎(chǔ)護(hù)理。3、密切觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血氧的變化。102二、保持呼吸道通暢1、評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、4、保持氣管插管（套管）通暢，定時(shí)吸痰，重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致部分細(xì)支氣管受阻，減少了肺泡進(jìn)行氣體交換的面積而引起呼吸困難。因此對(duì)于長(zhǎng)期臥床、年老體弱、咳痰無(wú)力且痰多而粘的患者，宜2—3小時(shí)幫助患者翻身一次，并幫助患者拍背以促進(jìn)痰液的排出。吸痰時(shí)，動(dòng)作輕柔，并注意無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，防止損傷呼吸道粘膜而繼發(fā)感染，吸痰前后給予提高氧濃度。注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。5、遵醫(yī)囑給予抗炎祛痰治療。聽診肺部有無(wú)濕啰音和痰鳴音。正確留取痰標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。1034、保持氣管插管（套管）通暢，定時(shí)吸痰，重癥肺炎患者由于肺組三、俯臥位通氣104三、俯臥位通氣28概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。105概念俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位機(jī)械通氣流程俯臥位通氣實(shí)施流程.docIMG_0889.MOV106俯臥位機(jī)械通氣流程俯臥位通氣實(shí)施流程.doc30俯臥位通氣時(shí)間通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標(biāo)，盡管有些患者改為俯臥位后，氧合立即改善，但有些患者需要幾小時(shí)才能改善，多長(zhǎng)時(shí)間翻動(dòng)一下病人還不能精確規(guī)定，一般以4－8小時(shí)為宜或除非俯臥位引起病情明顯惡化，通氣過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。107俯臥位通氣時(shí)間通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受小結(jié)俯臥位通氣的益處

減少肺內(nèi)分流改善通氣血流比例增加呼氣末肺容積改善呼吸力學(xué)改善臨床癥狀108小結(jié)俯臥位通氣的益處32四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防1.手衛(wèi)生建議手消液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手109四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防1.手衛(wèi)生33體位與VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％為預(yù)防誤吸，病人應(yīng)該保持半臥位（30°～45°），尤其是接受腸道喂養(yǎng)時(shí)。對(duì)MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法

2.抬高床頭30-45°110體位與VAP發(fā)病率對(duì)MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)至少每班評(píng)估一次口腔情況盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤(rùn)唇膏重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。3、口腔衛(wèi)生111至少每班評(píng)估一次口腔情況3、口腔衛(wèi)生35使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用CCC規(guī)律：Calm安靜

Comfortable舒適

Collaborative合作機(jī)械通氣時(shí)間：間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天4、間斷鎮(zhèn)靜112使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用4、間斷鎮(zhèn)靜36使用無(wú)菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量按需吸痰盡可能使用“封閉式吸痰管”不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，每天測(cè)量氣囊壓力，保持25-30cmH20

呼吸機(jī)管道氣道濕化氣囊壓力監(jiān)測(cè)持續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）5、氣道管理113使用無(wú)菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量5、氣道管理37普通吸痰管密閉式吸痰管114普通吸痰管密閉式吸痰管381153911640正確錯(cuò)誤117正確研究表明每天進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)患者機(jī)械通氣的時(shí)間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或?qū)嵤╅g斷鎮(zhèn)靜6、每天進(jìn)行拔管評(píng)估118研究表明每天進(jìn)行拔管評(píng)估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)6、每天進(jìn)行危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時(shí)）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消化道潰瘍的藥物減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導(dǎo)致的消化道出血盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院后24-48小時(shí)）7、預(yù)防消化性潰瘍119危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大7、預(yù)防消化性潰瘍43危重病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性較高沒有進(jìn)行預(yù)防措施前，DVT的發(fā)生率約為13-31%8、預(yù)防深靜脈血栓（DVT)120危重病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性較高8、預(yù)防深靜脈血栓（DVT具體方法：藥物、物理治療（彈力襪、氣壓治療儀）121具體方法：45小結(jié)

人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理,使最新最可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAP的發(fā)生率,提高患者的生命質(zhì)量。122小結(jié)人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理123循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理47一、體位：取休克臥位，頭部略抬高約2O°下肢抬高約30。呈仰臥“凹”字形體位二、迅速補(bǔ)充血容量維持液體平衡。經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測(cè)cvp變化。經(jīng)血管超聲監(jiān)測(cè)腔靜脈的寬度。三、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每?jī)尚r(shí)尿量。評(píng)估組織灌注及腎功能情況。四、患者末梢循環(huán)差血壓低，注意保暖。124一、體位：取休克臥位，頭部略抬高約2O°下肢抬高約30。呈仰五、使用血管活性藥的注意事項(xiàng)

1、交班重點(diǎn)寫明配置的方法及濃度。

2、查看深靜脈管路。

3、根據(jù)血壓的數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物的用量。

4、根據(jù)給藥劑量調(diào)整藥物濃渡

5、雙軌換藥，換藥方法遞減法。（1）循環(huán)波動(dòng)大，血壓升高明顯，逐漸減少原有泵入藥物速度，以每次減少2~4毫升為準(zhǔn)，直至減停。（2）循環(huán)波動(dòng)不大，兩種藥物同時(shí)泵入約3~5毫升左右，血壓波動(dòng)不大，逐漸減少原有泵入藥物速度以0.5~1毫升每次，逐漸減量125五、使用血管活性藥的注意事項(xiàng)4912650導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防127導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防51

置管時(shí)(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單(巾);置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。

(2)嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

(3)置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。128置管時(shí)521295313054(4)選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。(5)采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。(6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。131(4)選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選(1)應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆(2)應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為:無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。(3)醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(4)保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換

置管后132(1)應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高(5)告知置管患。在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(7)嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。(8)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。133(5)告知置管患。在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)(9)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。(10)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。(11)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。134(9)懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障其他方面的護(hù)理135其他方面的護(hù)理59高熱的護(hù)理1.重癥肺炎患者常伴有發(fā)熱，可給予藥物及物理降溫等處理。常用的物理降溫措施如冰袋、冰帽、冰毯控制體溫，溫水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降溫過(guò)