胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中心跳驟停一例病例討論 (1)課件

胸腔鏡下縱膈腫物切除術(shù)中

心跳驟停一例病史患者，男，50歲，身高175cm，因“間斷胸痛半年入院。既往史：高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服長壓敏降壓治療，血壓控制尚可，無藥物過敏史，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。術(shù)前訪視患者一般情況可，間斷咳嗽、咳痰，咳中量白色粘痰，痰易咳出，伴胸悶、氣短，伴乏力，伴盜汗，伴潮熱，體溫正常，聽診：心臟聽診律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺聽診音清，未聞及干濕啰音實驗室檢查：血生化、血常規(guī)、凝血功能、血氣分析均正常心臟彩超、肺功能檢查均正常心電圖示：竇性心動過緩(56)該患者為ASAI級，心功能I級。麻醉過程8:30患者入室，血壓160/105mmHg，心率58bpm，血氧飽和度93%，平靜后血壓140/85mmHg，開始誘導(dǎo)。

8:50靜脈注射咪唑安定4mg,依托咪酯12mg、舒芬30ug、順阿12mg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管順利，機械通氣，吸入純氧。9：10行左側(cè)橈動脈和右側(cè)頸靜脈穿刺。術(shù)中維持用藥：七氟烷1%-2%瑞芬太尼0.3ug/kg.min?右美托咪啶0.3ug/kg/h10:10手術(shù)開始10:20右側(cè)人工氣胸Vt400mlF16bmpPEEp20cmH2OI:E1:1.5SPO2維持95-98%，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)因腫瘤大，粘連重，于13:40改開放，失血量200ml,入晶體液1200ml，膠體液500ml。(胸骨正中切口）13：50患者先出現(xiàn)氧飽和度下降至76%，隨即監(jiān)護(hù)示心律由70-80次/分逐漸下降，至約35次/分后停跳，即刻行心臟按摩，腎上腺素1mg靜推，1分鐘后心電監(jiān)護(hù)示室速，即給于利多卡因100mg靜推，2分鐘后轉(zhuǎn)為竇速，心率150次/分.觀察心律穩(wěn)定在120次/分后進(jìn)行手術(shù)，期間偶發(fā)室早。約14：40，患者心率突然由120次/分左右降至80次/分，偶發(fā)室早消失。15：30手術(shù)結(jié)束，帶管送ICU，共計6小時手術(shù)，失血量約1000ml,紅Cell4u，血漿700ml，總計液體量5000ml。

討論什么原因引起的術(shù)中心臟驟停？搶救措施是否得當(dāng)？胸科手術(shù)存在哪些麻醉風(fēng)險？人工氣胸對呼吸循環(huán)的影響？開胸對機體生理病理的影響

一、開胸后呼吸生理改變（一）開胸側(cè)肺萎陷原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影響循環(huán)功能。（二）縱隔移動及擺動,縱隔移動的原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變成正壓，推使縱隔向健側(cè)移位。吸氣相：①健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。②健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開胸側(cè)萎陷肺仍保持正壓，開胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，進(jìn)一步使縱隔移向健側(cè)。呼氣相：①健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側(cè)肺。②健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開胸側(cè)。概念：如此隨呼吸兩相的變動致縱隔向左右來回擺動，稱為縱隔擺動（Mediastinalshift）?？v隔擺動的幅度與呼吸動度及肺組織的彈性和順應(yīng)性有關(guān)?？v隔擺動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下可以消除。開胸后對循環(huán)功能的影響

（一）心排血量降低

原因：①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。②心臟隨縱隔擺動，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。④V/Q比例失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。⑥手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。

（二）心功能與心律失常

原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。室上性心動過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。開胸后其他病理生理改變

1、

開胸后胸膜腔及肺內(nèi)壓的改變及手術(shù)操作對肺門等部位的刺激導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌的功能障礙。2、體熱和體液的大量散失

體位對呼吸的影響（一）胸腔手術(shù)病人多被置于側(cè)臥位，腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)，使之上升約4cm，兩肺功能余氣量（FRC）各減少約0.8L。（二）清醒時，下胸側(cè)通氣量（V）大于上胸側(cè)；受重力影響其血流量（Q）也大于上胸側(cè)，因此兩肺V/Q比值無大改變，氧合功能也無大變化。（三）全麻使側(cè)臥位病人FRC進(jìn)一步減少0.4L。肌松藥的應(yīng)用及重力的影響使上側(cè)肺通氣好，血流不足；而下側(cè)肺因體位及縱隔下移及重量的壓迫及腹內(nèi)壓的增加肺FR