椎間盤造影術(shù)劉壘

椎間盤造影

劉壘

第一頁，共六十一頁。近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖生物化學(xué)、生物力學(xué)進行了深入研究，人們逐漸認識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起腰痛——稱之為椎間盤源性腰痛。

椎間盤源性腰痛的概念第二頁，共六十一頁。椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化

纖維環(huán)內(nèi)裂和／或炎性反應(yīng)（椎間盤炎）這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)。

第三頁，共六十一頁。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制1.椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激

近年來許多研究表明，椎間盤退變或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來輕微刺激下即可引起疼痛。第四頁，共六十一頁。第五頁，共六十一頁。第六頁，共六十一頁。

2.椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)從髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn)肉芽組織的侵入及炎性細胞滲出在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶產(chǎn)生與愈合和生長有關(guān)的生長因子在這些因子作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起椎間盤源性疼痛。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制第七頁，共六十一頁。第八頁，共六十一頁。第九頁，共六十一頁。3.椎間盤內(nèi)機械壓力的變化目前認為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機械壓力的痛閾下降，在輕微的機械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制第十頁，共六十一頁。第十一頁，共六十一頁。

椎間盤源性下腰痛

在臨床上極為常見的多發(fā)病，是椎間盤內(nèi)各種疾?。ㄈ缤俗?、終板損傷等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的功能喪失性下腰痛，不伴有神經(jīng)根性癥，無神經(jīng)根受壓的放射學(xué)證據(jù)，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。第十二頁，共六十一頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認為必須滿足下列條件：(1)下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間>6個月。(2)持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。(3)間盤造影陽性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。第十三頁，共六十一頁。一.定義椎間盤造影術(shù)又稱髓核造影術(shù),是在X線透視或CT掃描引導(dǎo)下，將一定劑量的造影劑注入椎間盤髓核腔內(nèi),通過觀察髓核和纖維環(huán)的形態(tài)大小,判斷椎間盤的病理特點。第十四頁，共六十一頁。二.椎間盤內(nèi)造影的目的 椎間盤造影術(shù)作為一項診斷技術(shù),其目的主要有：判斷患者的下腰痛是否為椎間盤源性；明確引起疼痛的椎間盤節(jié)段；評估椎間盤的形態(tài)；尋找責(zé)任間盤。行椎間盤造影不僅能夠直接顯示髓核大小、形態(tài)及纖維環(huán)是否完整,并且能夠復(fù)制出患者的疼痛癥狀,幫助醫(yī)生判斷致痛性椎間盤(責(zé)任椎間盤)的存在,從而指導(dǎo)手術(shù)。椎間盤造影術(shù)在診斷椎間盤源性下腰痛和頸痛的病因方面,是目前惟一有效的手段，尤其對盤源性下腰痛的診斷具有一定的敏感性,對判斷引起疼痛的椎間盤的定位診斷具有較高的價值。椎間盤造影適用于椎間盤性下腰痛的診斷試驗，是確診椎間盤源性下腰痛的唯一方法,造影出現(xiàn)的典型陽性征象是患者在造影過程中出現(xiàn)與平時完全一致的疼痛。第十五頁，共六十一頁。三、椎間盤內(nèi)造影的優(yōu)點椎間盤造影有三大優(yōu)點：（1）當(dāng)注射造影劑后，可以通過X線透視、X線攝片，CT掃描以觀察椎間盤內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)以及造影劑在盤內(nèi)的分布情況，采用MRI實施椎間盤造影時，可以注射含釓的造影劑。（我們使用優(yōu)維顯300）（2）當(dāng)注射造影劑后，復(fù)制出原有疼痛，即可準(zhǔn)確的找到責(zé)任間盤。（3）在造影過程中監(jiān)測間盤內(nèi)壓力，可以為治療提供幫助。第十六頁，共六十一頁。四.椎間盤造影的應(yīng)用1.1椎間盤造影的適應(yīng)癥：

(1)盤源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受長時間坐位、無放射性的四肢或腹部疼痛、無神經(jīng)根支配的功能障礙區(qū)、可疑直腿抬高試驗、無反射異常；

(2）除外小關(guān)節(jié)源性、腫瘤性、感染性以及外傷性等；

(3)無神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的疼痛征象；

(4）作為臭氧、膠原酶、射頻等等微侵襲治療方法的術(shù)前檢查；

（5）評估在CT或MRI檢查無異常卻有臨床癥狀的患者的病變節(jié)段，及影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符合者；

（6）確診在CT或MRI檢查中多節(jié)段病變的責(zé)任間盤；

（7）對于一些腰椎術(shù)后疼痛綜合癥的患者，由于含有內(nèi)固定物，行CT或MRI檢查會受影響，間盤造影可以顯示間盤結(jié)構(gòu)以及病變。第十七頁，共六十一頁。1.2椎間盤造影的禁忌癥凝血障礙：血小板〈50000/mm3；全身感染或穿刺點皮膚感染；孕婦；椎間盤手術(shù)后；椎間盤平面脊髓顯著受壓；造影劑過敏。1.3椎間盤造影的并發(fā)癥出血；感染；藥物過敏；頭痛；硬膜外血腫、膿腫等，其中最常見的是椎間盤造影所造成的一過性疼痛加重，較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥有椎間盤炎、膿腫形成、急性椎間盤突出。椎間盤造影開始應(yīng)用以來，感染、神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率很低，尤其是感染率極少，這與臨床中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格的無菌操作密切相關(guān)。第十八頁，共六十一頁。1.4椎間盤造影并發(fā)癥的預(yù)防為了預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是非常有必要的。由于椎間盤炎一旦發(fā)生結(jié)果十分可怕，因此1999年美國疾病控制中心以及預(yù)防外科部位感染的指南均提出，在行椎間盤造影及其他椎間盤內(nèi)操作時，均應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。體外實驗證實，頭孢唑啉及克林霉素與造影劑混合后，仍可發(fā)揮其抗菌作用。第十九頁，共六十一頁。五.椎間盤造影方法1.椎間盤造影的穿刺椎間盤造影通常采用神經(jīng)刺激針(100mm或150mm)作為穿刺針,這種針比較細,操作時對于神經(jīng)、血管、椎間盤的損傷比較小。針刺的途徑根據(jù)體位通常分3種,分別為俯臥位的硬脊膜旁途徑、經(jīng)硬膜途徑和側(cè)臥位的椎旁途徑。椎間盤造影可以在X線透視、X線攝片及CT掃描下進行。第二十頁，共六十一頁。

操作方法嚴(yán)格的無菌操作一般均采用后外側(cè)徑路穿刺針經(jīng)“安全三角”進入病變椎間盤穿刺到達椎間盤的中心或中后1／3交界處使用穿刺針口徑20-21G。第二十一頁，共六十一頁。標(biāo)記體表定位線第二十二頁，共六十一頁。

穿刺操作在C型臂引導(dǎo)或CT監(jiān)測下，后外側(cè)入路穿刺穿刺針前端應(yīng)位于椎間盤中后1/3交界處第二十三頁，共六十一頁。穿刺入路安全三角區(qū)第二十四頁，共六十一頁。第二十五頁，共六十一頁。

椎間盤穿刺針正側(cè)位透視像第二十六頁，共六十一頁。

A和C:錯誤的穿刺方法

B：正確的穿刺方法√

第二十七頁，共六十一頁。

側(cè)位顯示針頭已達椎間隙中部A，而正位顯示針頭在椎體以外B，則說明穿刺角度過大。第二十八頁，共六十一頁。

側(cè)位顯示針頭在椎管后方A，而正位顯示針頭已達椎間隙內(nèi)B，C則說明穿刺角度過小。第二十九頁，共六十一頁。2.椎間盤內(nèi)注射造影劑后的情況正常的椎間盤纖維環(huán)完整、彈性好，并能維持一定的容量和內(nèi)壓。有報道,正常腰椎間盤內(nèi)能接受液體的容納量大約為0.5-1.0mL,最多容納液體4mL。但另一些學(xué)者認為,正常腰椎間盤容納量僅為1.5-2.5mL,一旦超過3mL即可考慮椎間盤病變。正常的椎間盤內(nèi)注入造影劑時會在椎間盤內(nèi)產(chǎn)生較大壓力,造影劑注入量一般為1.0～1.5ml。發(fā)生退變的椎間盤纖維環(huán)膨出、破裂或放射狀撕裂時，造影劑向纖維環(huán)浸潤并經(jīng)破裂處溢出,則理論上造影劑注入量會大于正常椎間盤容量。注入造影劑時應(yīng)根據(jù)注射時遇到的阻力、劑量及影像學(xué)顯示結(jié)果等綜合判斷間盤的病變情況，但要注意一點，在影像學(xué)定位掃描下，針尖位置較好時，注射造影劑阻力很大時，切忌不要暴力注射，以免造成醫(yī)源性間盤破裂。注射造影劑后，根據(jù)是否誘發(fā)出與平時性質(zhì)、程度相同的疼痛表現(xiàn)，可鑒別是否有椎間盤源性腰痛。同時，可根據(jù)注入造影劑的劑量和分布來判斷纖維環(huán)撕裂程度，為進一步治療提供依據(jù)。第三十頁，共六十一頁。3.椎間盤造影陽性標(biāo)準(zhǔn)3.1根據(jù)國際疼痛學(xué)會椎間盤源性疼痛造影陽性標(biāo)準(zhǔn):(1)造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變；(2)誘發(fā)痛與平時的疼痛類似或一致；(3)至少有一陰性對照間盤。3.2根據(jù)向椎間盤內(nèi)注入造影劑時患者的反應(yīng)，分為三類:(1)一致性疼痛,即與平時性質(zhì)、程度、部位完全一致的腰痛;(2)非一致性疼痛,即誘發(fā)的腰痛與患者平時腰痛在性質(zhì)、程度、部位上有一定差異;(3)無痛,即注入造影劑未誘發(fā)任何腰痛。其中(1)判定為陽性,(2)、(3)為陰性。第三十一頁，共六十一頁。4.椎間盤造影形態(tài)學(xué)分型依據(jù)C臂髓核的形態(tài)分為：棉球狀（Dallas0）分頁狀、小漢堡包狀、或馬靴狀（1/2）不規(guī)則狀（3）裂隙狀（4）破裂狀（5）第三十二頁，共六十一頁。依據(jù)CT下椎間盤形態(tài)分級：Dallas分級分0-5級第三十三頁，共六十一頁。4.1通過椎間盤造影來評估椎間盤損傷纖維環(huán)撕裂程度和椎間盤退行性變程度,纖維環(huán)破裂程度共分4級：0級為造影劑完全在正常髓核內(nèi)；1級為造影劑沿著裂隙流入內(nèi)層纖維環(huán)；2級為造影劑流入外層纖維環(huán),3級為造影劑流出纖維環(huán)外層或流入硬膜外腔。

0級和1級為正常,2級和3級表示纖維環(huán)撕裂。第三十四頁，共六十一頁。4.2根據(jù)椎間盤造影評價系統(tǒng)對造影陽性椎間盤的形態(tài)進行分型。對纖維環(huán)退變與纖維環(huán)破裂這兩種現(xiàn)象按嚴(yán)重程度進行分級。(1)按纖維環(huán)退變程度分為4級:造影劑充填正常髓核空間為正常,退變級別為0級；纖維環(huán)退變后造影劑充填纖維環(huán)面積占正常纖維環(huán)面積10%以下時退變級別為1級；造影劑充填纖維環(huán)面積10%～50%為2級；造影劑充填纖維環(huán)面積大于50%為3級。(2)按纖維環(huán)破裂程度分為4級:造影劑無外滲，完全局限于髓核內(nèi)為0級；纖維環(huán)破裂后造影劑延伸達纖維環(huán)1/3未超過2/3時為1級；達2/3未超外緣為2級；超過外緣為3級。第三十五頁，共六十一頁。棉花團狀正位第三十六頁，共六十一頁。棉花團狀側(cè)位第三十七頁，共六十一頁。分葉狀正位第三十八頁，共六十一頁。分葉狀側(cè)位第三十九頁，共六十一頁。不規(guī)則狀正位第四十頁，共六十一頁。不規(guī)則狀側(cè)位第四十一頁，共六十一頁。纖維環(huán)破裂正位第四十二頁，共六十一頁。纖維環(huán)破裂側(cè)位第四十三頁，共六十一頁。六.造影前的準(zhǔn)備1.禁忌癥患有甲狀腺機能亢進、大腦痙攣性疾病、精神抑制藥或抗抑郁藥，能降低癲癇發(fā)作閾值，應(yīng)于術(shù)前48小時停用。2.水電解質(zhì)平衡造影前禁食，但應(yīng)給予充足水分，糾正水電解質(zhì)紊亂，造影前1小時服鎮(zhèn)靜劑。第四十四頁，共六十一頁。3.生命體征的測定造影前護士應(yīng)了解患者的血壓、心電圖、脊柱及椎管內(nèi)病變的初步臨床診斷及全身各方面健康狀況。4.過敏試驗造影前15分鐘，使用造影劑原液1ml行靜脈內(nèi)注射，觀察有無全身發(fā)熱、惡心、嘔吐等過敏癥狀。5.過敏的預(yù)防造影前可預(yù)防性地應(yīng)用地塞米松5～20mg肌肉注射。第四十五頁，共六十一頁。6.搶救器材為了保證安全，診斷室內(nèi)應(yīng)備有急救藥品和器材，以及聽診器、血壓計、輸液器和氧氣、吸痰器等。7.穿刺及給藥擺好體位，局部消毒、麻醉后由醫(yī)生行穿刺術(shù)，對兒童及其他不合作病人，可在全麻下進行。第四十六頁，共六十一頁。8.心理護理

病人大多長期遭受病痛之苦，接受諸多檢查手段，加之對造影檢查缺乏了解，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此，護士可采用非語言與語言思想溝通的技巧，給患者簡單介紹造影的目的、原理、方法、需用時間及注意事項，對患者進行疏導(dǎo)，消除緊張情緒和恐懼心理，以取得患者的密切配合。對患兒可讓家長陪伴，護士更應(yīng)和藹可親。第四十七頁，共六十一頁。七.術(shù)后護理與并發(fā)癥的處理造影檢查后，臥床24小時，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察8小時，并囑患者多飲液體，對造影后頭痛和神經(jīng)刺激癥狀，一般可遵醫(yī)囑行靜脈注射