西南醫(yī)大危重病醫(yī)學(xué)講義第10章 腦功能監(jiān)測(cè)

第10章腦功能監(jiān)測(cè)

Outline腦功能監(jiān)測(cè)的重要性：腦功能的狀態(tài)、治療的前景和治療的效果等。

第一節(jié)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)一、ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)概述

顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)的概念

ICP監(jiān)測(cè)的意義ICP監(jiān)測(cè)可幫助判斷患者顱\t"/kecheng/2013/_blank"腦損傷程度，幫助早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，指導(dǎo)降低ICP措施的選擇等。（一)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)

1腦室內(nèi)測(cè)壓腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)ICP是較理想的首選方法-金標(biāo)準(zhǔn)。1951年Guillaume通過(guò)側(cè)腦室穿刺直接測(cè)量ICP，1960年Lundberg完成了ICP的連續(xù)監(jiān)測(cè)。測(cè)壓部位：腦室方法：冠狀縫前1cm或眉間向后13cm，中線旁開2.5cm處鉆孔置管入側(cè)腦室。2硬膜外測(cè)壓測(cè)壓部位：硬膜外（硬膜與顱骨之間)方法：纖維光導(dǎo)法；應(yīng)變計(jì)、壓電及電容傳感器測(cè)壓。3腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)間液體的壓力優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣、方便、安全性高。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)則穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性下降。缺點(diǎn)：兩側(cè)半球可能有壓差，其準(zhǔn)確性和可行性依次排序?yàn)椋耗X室內(nèi)導(dǎo)管＞腦實(shí)質(zhì)內(nèi)光纖傳感器＞蛛網(wǎng)膜下腔螺栓＞硬膜外傳感器。（二)無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)1視網(wǎng)膜靜脈壓檢測(cè)ICP

2閃光視覺誘發(fā)電位(flashvisualevokedpotentials,f-VEP)檢測(cè)ICP

3耳鼓膜檢測(cè)ICP

4經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler,TCD)檢測(cè)ICP5生物電阻抗法檢測(cè)ICP二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的判斷（一)顱內(nèi)壓的分級(jí)顱內(nèi)高壓intracranialhypertension：正常值<15mmHg(200mmH2O,2KPa)顱內(nèi)壓持續(xù)>15mmHg分級(jí)：輕度升高15~20mmHg

中度升高20~40mmHg

重度升高>40mmHg（二)顱內(nèi)壓的波形（三)顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系三、影響顱內(nèi)壓的因素1PaCO2：25~100mmHg，成比例；2PaO2：<50mmHg，CBF達(dá)到最大；3MAP：50~150mmHg；4CVP5其它藥物第二節(jié)腦電監(jiān)測(cè)一、腦電圖腦電圖（EEG)、定量腦電圖（qEEG)(包括雙頻指數(shù)（BIS)、腦電分布圖topographicmaps等)和誘發(fā)電位（EP)是臨床神經(jīng)電生理診斷與監(jiān)測(cè)的三大內(nèi)容。腦電圖(electroencephalography,ECG)監(jiān)護(hù)是腦功能監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容。1腦電圖監(jiān)測(cè)的基本原理

腦電圖\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)\t"/kecheng/2013/_blank"三基(EEG)是研究和檢查大腦半球神經(jīng)元細(xì)胞自發(fā)放電活動(dòng)，通過(guò)電子放大器并記錄下來(lái)，客觀反映大腦功能狀態(tài)的一種檢測(cè)技術(shù)。因其方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉而廣泛用于顱腦疾病的診斷和研究。

2腦電圖圖形的頻率、波幅和波型

正常人的腦電圖根據(jù)頻率及波幅不同，可以分為α波及β波兩種。

(1)α波

頻率為8～13HZ，波幅為10～100V的正弦形節(jié)律。這是腦電圖中的基本節(jié)律，主要出現(xiàn)在大腦半球后半部，特別是枕部。安靜時(shí)及閉眼時(shí)出現(xiàn)最多，波幅亦最高。

(2)β波

頻率為18～30HZ，波幅為5～20之間，β波節(jié)律在前頭部最多見。情緒緊張、激動(dòng)β波增加。

(3)θ波

頻率為4～7HZ，波幅為20～40μV，常見于正常小兒，多見于頂、顳葉。主要見于淺睡眠。

(4)δ波

頻率低于4HZ，波幅一般在100μV左右，見于兒童和成年人的睡眠時(shí)，在過(guò)度換氣、睜眼及呼叫其姓名時(shí)都對(duì)δ波無(wú)影響。一般出現(xiàn)δ波均屬異常。

3、腦電圖臨床應(yīng)用

(1)腦缺血缺氧的監(jiān)測(cè)早期出現(xiàn)快波，當(dāng)血流降至20~25ml/100g.min時(shí)，ECG波幅開始降低，最后呈等電位線。

(2)意識(shí)障礙時(shí)的腦電圖變化

\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡：節(jié)律中度變慢，δ波及Q波活動(dòng)混雜，伴有一些額部或局限性單相α波。強(qiáng)烈的感覺刺激常產(chǎn)生δ活動(dòng)抑制。

昏睡：呈較多的δ波活動(dòng)，δ波活動(dòng)間為快波，刺激時(shí)無(wú)抑制反應(yīng)，而產(chǎn)生δ活動(dòng)增加或出現(xiàn)θ波。

\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷：為持續(xù)性δ波，強(qiáng)烈的感覺刺激不引起抑制反應(yīng)。

深昏迷：此時(shí)全部為低電壓δ波幅，常接近平線。

(3)病灶定位

顱內(nèi)占性病變往往可引起不同程度的腦電圖變化，尤其是大腦半球的占位性病變，包括腦腫瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫、腦轉(zhuǎn)移癌和慢性硬膜下血腫等到，多有一側(cè)性或局灶性慢波(主要為δ波和Q波)。腦電圖對(duì)大腦半球腫瘤的正確定位的顱內(nèi)占位性病變腦電圖改變有相應(yīng)的差別，大部分改變均是局限性波發(fā)現(xiàn)率增高伴波的異常改變。

(4)診斷及預(yù)后評(píng)估

腦電圖對(duì)\t"/kecheng/2013/_blank"癲癇的診斷價(jià)值很大，不但能幫助確定癲癇的診斷，而且可以了解其發(fā)作的類型，并對(duì)治療藥物的選擇提供資料。癲癇病人不僅在發(fā)作時(shí)有異常腦電圖，約50%的病人在發(fā)作間歇期也可看到異常腦電活動(dòng)，統(tǒng)稱為癇性放電。癇性放電的特點(diǎn)的在基本電活動(dòng)上突然產(chǎn)生的，一般是高波幅的電活動(dòng)。其他疾病如果出現(xiàn)癇性放電，則預(yù)后差。

4數(shù)量化腦電圖

常規(guī)EEG描記系一種用目測(cè)來(lái)分析腦電活動(dòng)的方法，分析者需要經(jīng)過(guò)一定的訓(xùn)練，否則不易正確分析，所以很早就有人試圖將腦電曲線用數(shù)量來(lái)分析，即所謂數(shù)量化腦電圖（quantitativeelectroencephalography,qEEG)。

（1)腦電雙頻指數(shù)（BIS)BIS是在功率譜的基礎(chǔ)上又加上腦電相干函數(shù)譜的分析，既測(cè)定腦電圖的線性成分（頻率和功率)，又分析腦電圖成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波)。通過(guò)分析各頻率中高階諧波的相互關(guān)系，進(jìn)行腦電圖信號(hào)頻率間位相耦合的定量測(cè)定。BIS的范圍從0~100，指數(shù)由大到小，表達(dá)相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度。（2)腦電分布圖（topographicEEGmapping)或稱腦電地形圖（brainelectricalactivitymapping,BEAM)。利用計(jì)算機(jī)將不同頻段（δ、θ、α、β)的灰階或彩色等級(jí)的腦電分布用彩色圖象顯示，再用二維插值方法推算出其它部位的功率值。最后將腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換為直觀、醒目、通俗易懂的圖形。臨床應(yīng)用比較廣泛。二、誘發(fā)電位

概述

概念：神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位（包括感受器)受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)相應(yīng)的感覺通路傳入大腦皮層。在大腦皮層和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)通路上，相應(yīng)的神經(jīng)元都會(huì)產(chǎn)生電位變化，即誘發(fā)電位（EP)。其基本特征是與刺激存在明顯的鎖時(shí)關(guān)系，即誘發(fā)電位的出現(xiàn)與刺激之間有確定和嚴(yán)格的時(shí)間和位相關(guān)系，具體表現(xiàn)為有較固定的潛伏期。各種誘發(fā)電位都有特定的神經(jīng)解剖傳輸通路，并有一定的反映形式。

（一)誘發(fā)電位分類1軀體感覺誘發(fā)電位

軀體感覺誘發(fā)電位somatosensoryevokedpotential,SEP)是以微弱電流刺激被試者肢體或指（趾)端所引起的誘發(fā)電位。SEP對(duì)腦缺血相當(dāng)敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷發(fā)生后SEP超過(guò)24小時(shí)的雙側(cè)缺失，與死亡或植物狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。

2

聽覺誘發(fā)電位

聽覺誘發(fā)電位（auditoryevokedpotential,AEP)，又稱\t"/kecheng/2013/_blank"腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)是以各種音響刺激，多為短聲刺激所引起的誘發(fā)電位。包括短潛伏期的腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)，反映原始聽皮層電活動(dòng)的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP)和反映大腦皮層對(duì)靶刺激作出決定過(guò)程的晚期皮層電活動(dòng)（P300)的長(zhǎng)潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLAEP)。

AEP的波形用數(shù)學(xué)的方法處理得到AEPindex。AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣為100~0。3

視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotential,VEP)4運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

（二)臨床應(yīng)用1疾病的診斷與預(yù)后的判斷2術(shù)中監(jiān)測(cè)以防止永久性神經(jīng)損傷3麻醉深度的監(jiān)測(cè)：

BIS和AEPindex。第三節(jié)腦血流監(jiān)測(cè)一、多普勒監(jiān)測(cè)(transcranialdopplerultrasound,TCD)

二、同位素清除法三、正電子發(fā)射斷層掃描四、其它第四節(jié)腦氧供需平衡的監(jiān)測(cè)1腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)的方法腦氧代謝率（CMRO2)測(cè)定

CMRO2=CBF×(CaO2－CjvO2)2.頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測(cè)

SjvO2監(jiān)測(cè)是目前較常用的監(jiān)測(cè)腦氧合的方法。由于頸靜脈球部血液由大腦直接引流而至，所以SjvO2能夠代表腦氧代謝水平，間接反映腦循環(huán)狀態(tài)，它與CBF之間呈正相關(guān)。由Fick原理可推得公式：SjvO2=CaO2－CMRO2/CBF。在動(dòng)脈氧合良好、血紅蛋白相對(duì)穩(wěn)定（即CaO2不變)的情況下，SjvO2反映的是CMRO2與CBF的平衡關(guān)系，即所謂的腦氧供需平衡。正常人的SjvO2在55％～75％，大于75％意味著腦DO2或CBF增多；小于50％時(shí)，說(shuō)明DO2或CBF相對(duì)不足；若小于40％則可能存在全腦缺血缺氧。SjvO2監(jiān)測(cè)通常采取頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，放置導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈球部，間斷采集血樣測(cè)定；也可置入SjvO2光纖探頭，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SjvO2，二者具有良好的相關(guān)性。3.局部腦氧飽和度(regionalcerebraloxygensaturation,rSO2)監(jiān)測(cè)應(yīng)用近紅外線光譜(near-infraredspectroscopy,NIRS)技術(shù)，無(wú)創(chuàng)、連續(xù)地監(jiān)測(cè)rSO2。近紅外光可在特定范圍(650-1100nm)穿透人腦幾厘米，監(jiān)測(cè)采樣區(qū)內(nèi)氧合血紅蛋白與總血紅蛋白之比即SO2。大腦動(dòng)、靜脈交錯(cuò)，靜脈占75%，動(dòng)脈占20%，毛細(xì)血管占5%，這就意味著rSO2值主要代表靜脈血中氧含量，反映的是腦氧輸送代謝指標(biāo)，rSO2低于55％為異常。4.腦組織氧分壓(part