孤獨癥第一章 概述課件

第一章概況

一、孤獨癥概況-定義《特殊教育辭典》：一種發(fā)生于3歲前兒童的較嚴(yán)重性的發(fā)育性障礙。主要臨床表現(xiàn)有社交困難，言語發(fā)展遲緩，刻板或儀式性行為。美國精神醫(yī)學(xué)會（AmericanPsychiaticAssociation）《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》：孤獨癥是一種由大腦、神經(jīng)、基因病變等所引起的一種廣泛性發(fā)展障礙（pervasivedevelopmentaldisorders），其主要癥狀包括人際關(guān)系的隔離，語言的困難以及行為障礙等。一、孤獨癥概況-定義

廣泛性發(fā)展障礙指兒童在發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的嚴(yán)重障礙，包括語言發(fā)展、人際溝通、刻板行為、面部表情障礙、智力落后等一、孤獨癥概況-發(fā)展歷史1．很早就已存在，但未被意識到是一種新的疾病18世紀(jì)末，維克多一、孤獨癥概況-發(fā)展歷史2．拉開孤獨癥研究的序幕，并初步發(fā)展Kanner：《情感接觸的自閉性障礙》，1943孤獨癥嬰幼兒（earlyinfantileautism）

HansAsperger：“關(guān)于兒童的自閉性精神病質(zhì)（autisticpsychopathy）”

1944一、孤獨癥概況-發(fā)展歷史孤獨癥的研究可以分為三個階段：20世紀(jì)40年代至60年代，“環(huán)境論”階段：注重對孤獨癥所處環(huán)境的研究，孤獨癥兒童的父母成為主要的研究對象。20世紀(jì)60年代至80年代，“認(rèn)知障礙論”階段：孤獨癥兒童的認(rèn)知，包括其注意、記憶、語言問題等成為研究焦點。20世紀(jì)80年代后，“心理理論”階段：孤獨癥兒童對他人的情緒、期待和愿望等方面的認(rèn)知，即他們的社會認(rèn)知成為研究熱點。一、孤獨癥概況-歸屬（1）精神障礙（或情緒障礙）Kanner認(rèn)為：孤獨癥是一種幼兒期的精神分裂癥；愛斯伯格（H·Asperger）認(rèn)為：孤獨癥是變態(tài)的兒童精神病質(zhì)。美國殘障教育方案（IDEA）第一次頒布時也是把孤獨癥定義為嚴(yán)重情緒障礙的一個下位概念。日本教育界1965年將孤獨癥列為情緒障礙，甚至以其取代孤獨癥的說法。一、孤獨癥概況-發(fā)病率Rutter（1965）2-5/10000；Wing（1972）2-5/10000日本石井等人（1990）13-16/10000臺灣：民國79年第二次全國特殊教育普查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)350萬名6-15歲學(xué)齡兒童中，孤獨癥的比率為6.5/1000。根據(jù)典型意義的孤獨癥和一般意義的孤獨癥（包括典型的和非典型的）兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)，推斷出孤獨癥的流行率為5-10/10000孤獨癥的發(fā)生存在性別差異，男孩顯著多余女孩，男女比例為2-7：1。一、孤獨癥概況-現(xiàn)狀香港：20世紀(jì)70年代，香港社會普遍對孤獨癥已有所認(rèn)識，弱智兒童學(xué)校也逐漸錄取孤獨癥學(xué)生。教育署于1983年試行輔導(dǎo)教學(xué)先導(dǎo)計劃，為就讀于特殊學(xué)校的典型孤獨癥學(xué)生提供支援。臺灣：1990“殘障福利法”修正通過公布后，孤獨癥兒正式列入保護的對象。教育部也著手推動“發(fā)展與改進特殊教育五年計劃”，并積極修訂“特殊教育法”、“特殊教育施行細(xì)則”，明確將孤獨癥兒納入特殊教育的對象，有關(guān)師資培訓(xùn)計劃也名列其中。一、孤獨癥特征

三大核心障礙：（一）社會交往障礙 （二）語言交往障礙1．語言發(fā)展的遲滯； 2．語言應(yīng)用能力的障礙；3．語言的重復(fù)； 4．語言的語調(diào)、音量等方面的異常。一、孤獨癥特征

三大核心障礙：（一）社會交往障礙 （二）語言交往障礙（三）興趣及行為異常1．興趣的異常狹窄； 2．對生活中同一性的執(zhí)著；2．重復(fù)性肢體動作；3．異常的感覺及相關(guān)的行為特點。一、孤獨癥特征感知覺語言智力情緒和行為注意、記憶、思維（一）孤獨癥兒童的感知覺特征1.對視覺形象敏感（1）對視覺形象的感受性優(yōu)于其他形象如實物、模型、圖片、圖像、書面語言等，需要借助視覺形象幫助理解、記憶。（2）對靜止視覺形象的感知優(yōu)于迅速變化的視覺形象（3）對特定的視覺形象感受異常（4）擅于運用視覺思維進行思考（5）視覺形象思維優(yōu)勢阻礙了抽象思維發(fā)展（6）以圖像思維代替了部分語言思維（一）孤獨癥兒童的感知覺特征2.聽覺的感受性異常1964年Rimland報道40%孤獨癥兒童有聽覺過敏癥狀。聽覺的感受性異常，聽覺的加工過程存在缺陷：聽覺分辨能力，選擇性，穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)能力等水平都較差3.觸覺過分敏感，拒絕人的觸摸。常喜歡較重的觸覺刺激或本體感覺刺激，如重壓、肢體活動等。5.味覺、嗅覺味覺：味覺系統(tǒng)發(fā)展異常。一般都比較偏食，喜歡喝氮酸飲料，喜歡吃肉，絕大多數(shù)拒絕吃蔬菜。據(jù)觀察，他們喝氮酸飲料是因為對后來因為打嗝出來的氣體對鼻腔的刺激感興趣。喜歡吃肉是因為肉汁的味道比較香濃。喜歡吃辣的食物，推測是因為“辣味”對口腔的刺激。咀嚼功能普遍較差，其中部分兒童吃飯時不會咀嚼，而采用“吞”食的方法。正是咀嚼功能缺乏正確的運用，因此對不同食物的鮮、美味就無法體驗。某些孤獨癥兒童只吃干的方便面、吃生米等。嗅覺：嗅覺系統(tǒng)的問題較明顯，但是嗅覺系統(tǒng)要好于味覺系統(tǒng)。對不同氣味（各濃醋味、辣味、香味、臭味）有反應(yīng)，但比正常兒童反應(yīng)慢。（二）孤獨癥兒童的語言特征1.語音：構(gòu)音障礙：說話時出現(xiàn)因素的替代（s，sh）、歪曲、遺漏（dai，da）和添加（feiji，hueiji）；聲音障礙：音量、音調(diào)研究者還發(fā)現(xiàn),學(xué)齡前孤獨癥兒童中有85%，是通過回聲語言(Echolalia)，即反復(fù)說那些聽到的單詞或曾經(jīng)聽到過的話,來獲得語言的?；芈曊Z言還可分為“即時”和“延遲”兩種。延遲性回聲語言（delayedecholalia）：重復(fù)過去聽到的詞或短語。2.詞匯：詞匯數(shù)量與正常兒童相差不大，但掌握程度不高。字母順序顛倒；忽略介詞或連詞；對詞匯所指的關(guān)系不能完全理解（客廳的椅子在其他地方或形狀不同了就可能不是椅子）（三）孤獨癥兒童的智力特征1．大多數(shù)孤獨癥兒童中伴隨有智力障礙2．孤獨癥兒童操作能力優(yōu)于語言能力韋氏智力量表信效度較好，對孤獨癥兒童進行心理學(xué)評估時最好使用韋氏量表。操作：圖片排列、積木較好；言語：背數(shù)成績較好，理解、詞匯成績較差。3．部分高功能孤獨癥兒童在某些技能方面有特殊能力。如數(shù)字的死記硬背、日期推算、數(shù)學(xué)計算、音樂、美術(shù)等方面。（四）孤獨癥兒童的情緒和行為特征情緒特征1.孤獨癥兒童的情緒問題是普遍存在的恐懼、孤獨、緊張、焦慮、抑郁、易怒等。2.孤獨癥兒童的情緒問題表現(xiàn)出相應(yīng)的行為障礙焦慮、恐懼、抑郁等情緒導(dǎo)致自傷行為、自殺行為；恐懼情緒導(dǎo)致退縮行為；焦慮、易怒情緒導(dǎo)致沖動行為與攻擊行為。3.情緒問題是年長孤獨癥兒童和成人的最大困擾孤獨感伴隨一生。（四）孤獨癥兒童的情緒和行為特征行為特征1.刻板行為刻板行為孤獨癥兒童的興趣和活動傾向于僵化刻板,包括專注于局限性興趣、強迫性動作、專注于玩具或物體的某一部分、拒絕改變生活規(guī)律或生活環(huán)境中細(xì)微末節(jié)、常對某些物品產(chǎn)生強烈的情感依戀(如紅磚、日歷牌、塑料袋、地圖和水果等)。山崎設(shè)計出24個項目構(gòu)成的“孤獨癥乳幼兒早期行為表”，發(fā)現(xiàn)“長時間地盯著自己手指的動作或手的晃動”，“反復(fù)地做某種動作或游戲”等行為是孤獨癥早期的行為特征。（四）孤獨癥兒童的情緒和行為特征2.社會交往行為3歲左右，孤獨癥兒童大多獨自一人翻閱畫本(但不閱讀內(nèi)容)，游戲時獨自玩耍。6歲左右，孤獨癥兒童開始意識到同伴的行動，由于成人的積極指導(dǎo)，6歲以后人際關(guān)系略有改善，但仍以特定人物(如母親)為互動對象，與團體內(nèi)的同伴仍很難建立友誼關(guān)系。Wing：7歲以下孤獨癥兒童的人際互動約有半數(shù)屬于孤獨型，其余半數(shù)則屬于被動型及積極與人交往型。Loveland：孤獨癥兒童很少展示出分享等表達(dá)行為。Mundy：孤獨癥兒童在表達(dá)行為方面確實存在嚴(yán)重缺陷。表達(dá)行為的缺陷不僅表現(xiàn)在孤獨癥兒童與不熟悉的實驗者的交流中，也表現(xiàn)在與關(guān)心他的父母、老師等交流中。曹純瓊：使用孤獨癥行為量表進行測評，結(jié)果顯示孤獨癥兒童在人際關(guān)系方面，與兄弟姐妹及其他大人相處時，“偶爾會有適當(dāng)反應(yīng)，會拉他人的手表示需要”；與同伴相處時，“若配合步驟，能有某種程度的相互作用”。至于游戲方面則顯示:與大人及同伴的游戲為“經(jīng)誘惑、慫恿?xí)黄鹜妗?；在團體適應(yīng)能力方面，“對團體有某種程度的意識,但是多為自我任性的行為”；可見孤獨癥兒童的人際互動十分被動且社交技能差。3.自我刺激性行為孤獨癥兒童一般拒絕他人的關(guān)懷和接觸，但會無意地產(chǎn)生許多的行為方式。例如，搖頭、轉(zhuǎn)頭、抓頭等頭部自我刺激，齜牙咧嘴和嗤笑等臉部自我刺激，不斷地搓手、擺手、洗手、轉(zhuǎn)動手臂等手部自我刺激。除此以外，還有尖叫等其他類型的自我刺激行為。4.自傷與自殺行為有的孤獨癥兒童伴有明顯的自傷性行為。例如，自己撞擊自己，自己咬傷自己的自傷性行為，吃煙頭、廢紙等非食物的自傷性行為。5.攻擊性和破壞性行為孤獨癥兒童適應(yīng)性差，有明顯的抗拒性行為，有的孤獨癥兒童伴有打人、抓人、咬人等攻擊性行為，也有撕毀教科書、練習(xí)本、推翻課桌椅板凳等破壞性行為。（五）孤獨癥兒童的注意、記憶、思維特征記憶：1.視覺記憶能力優(yōu)于聽覺記憶能力2.記憶存在機械性，不能靈活應(yīng)用3.對非社會性刺激的記憶偏好優(yōu)于社會性刺激4.缺乏記憶策略5.短時記憶優(yōu)于長時記憶6.情景記憶困難，語義記憶相對較好思維：1.思維缺乏靈活性刻板行為、狹窄興趣、注意力障礙。對游戲的理解不靈活，不能變通的玩游戲。2.線性思維特征解決問題的方式單一，一次只能處理一條信息，理解問題片面，局限。由于注意、記憶、言語等方面的障礙，導(dǎo)致概念、推理能力發(fā)展受阻。缺乏整體觀念。3.具體思維發(fā)展優(yōu)于抽象思維學(xué)習(xí)過程主要由具體的、客觀的體驗來驅(qū)動，導(dǎo)致理解范圍限于客觀世界，難以理解抽象概念。4.對概念的理解片面比喻、象征、假裝、成語、諺語、俗語、笑話、幽默、夸張、諷刺、反話、指桑罵槐、話中有話5.問題解決能力差計劃性差、邏輯性差、辦事拖拉 周念麗：幾個問題的澄清1.孤獨癥兒童無視線接觸。追視和注視的時間大都小于2秒。2.不能喚起孤獨癥兒童的注意。直觀的喚起因素效果優(yōu)于非直觀因素。3.孤獨癥兒童不能形成同伴關(guān)系。會把視線自覺的投向同伴，與成人相比，他們更愿意把目光長久的停留在同伴身上。4.難以識別他人的面部表情。正常兒童也難以對他人情緒作出正確判斷。三、孤獨癥兒童的全面康復(fù)理念

（一）國際功能、殘疾和健康分類（ICF）的生物-心理-社會整合模式觀（二）ICF理念下的全面康復(fù)、多重康復(fù)（一）ICF的生物-心理-社會整合模式觀國際功能、殘疾和健康分類（ICF）是世界衛(wèi)生組織推廣應(yīng)用，與國際疾病分類（ICD）聯(lián)合使用的重要醫(yī)學(xué)工具。自2001年由WHO發(fā)布以來，引起了醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，其在康復(fù)醫(yī)學(xué)界中的研究與應(yīng)用也日益增多，是目前國際康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一大熱點。（一）ICF的生物-心理-社會整合模式觀基于ICF和生物-心理-社會整合的模式，“功能”包括了“身體功能和結(jié)構(gòu)”、“活動”和“參與”，并且這種功能被認(rèn)為與健康狀況、個人以及環(huán)境因素相關(guān)聯(lián)。殘疾與功能是相對應(yīng)的，它包括了損傷、活動受限和參與局限。（一）ICF的生物-心理-社會整合模式觀“身體功能”被定義為身體系統(tǒng)的生理功能,包括心理功能和“身體結(jié)構(gòu)”。功能異常以及結(jié)構(gòu)異常通常是指一種損傷，被定義為結(jié)構(gòu)和/或功能上的一種顯著的差異或者喪失?！盎顒印笔怯蓚€體執(zhí)行一項任務(wù)或者動作,代表功能的個體方面?！皡⑴c”是指把個體放入整個生活環(huán)境中,代表功能的社會方面。在活動方面的困難是指一種活動受限。個體在其參與的生活情境中可能經(jīng)歷到的問題被定義為一種參與局限。（二）ICF理念下的全面康復(fù)、多重康復(fù)ICF提供了一種最新的和綜合性的功能和殘疾模式?；趪鴥?nèi)外特殊教育、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢及國內(nèi)特殊學(xué)校、康復(fù)中心康復(fù)工作的現(xiàn)狀，特殊學(xué)校、康復(fù)中心也需要構(gòu)建“多重障礙”、“多重干預(yù)”綜合康復(fù)體系，強調(diào)“醫(yī)學(xué)康復(fù)”與“教育康復(fù)”相結(jié)合、“缺陷補償”與“潛能開發(fā)”相結(jié)合、“重點訓(xùn)練”與“多重干預(yù)”相結(jié)合。（二）ICF理念下的全面康復(fù)、多重康復(fù)康復(fù)的目標(biāo)不僅是實現(xiàn)最佳化功能，而且要實現(xiàn)“自主性”和提高“生活質(zhì)量”。“自主性”包括“獨立性、自覺性和自理”，是一個很重要的觀點，同時也是“維護策略”中一個關(guān)鍵的概念?？祻?fù)可以并且通常是實現(xiàn)個體的自主性,這不是一個主要的目標(biāo),康復(fù)的目標(biāo)是通過改善功能提高個體的生活質(zhì)量。因此,自主性和生活質(zhì)量不會被單獨提出作為康復(fù)的附加目標(biāo)。（二）ICF理念下的全面康復(fù)、多重康復(fù)“綜合康復(fù)”指更新、更全面的康復(fù)治療模式。首先，應(yīng)建立一個多相互協(xié)作的康復(fù)團隊，包括臨床醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、教師、康復(fù)訓(xùn)練員、心理咨詢與治療人員等，共同合作，全力為孤獨癥兒童制訂完善的康復(fù)治療方案。其次，應(yīng)該有綜合的康復(fù)技術(shù)，比如腦功能評定、物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語治療、心理治療、中藥、針灸、水療、音樂治療等國際最新的康復(fù)技術(shù)，以及教育心理學(xué)的應(yīng)用和教育手段的采用。各種康復(fù)方式相互促進，系統(tǒng)化治療，最大限度提升康復(fù)療效。最后，就是綜合的康復(fù)系統(tǒng)，比如前面所說的康復(fù)評估、康復(fù)實施和康復(fù)維護三位一體，相互配合又相互促進，康復(fù)的療效才好。四、孤獨癥兒童的教育訓(xùn)練方法（一）行為療法行為治療是采用專門的行為矯正技術(shù)，如系統(tǒng)脫敏法、厭惡療法、行為塑造等改變外顯行為，獲得目標(biāo)行為，實際上是一個獲得、消除和改變行為的學(xué)習(xí)過程。應(yīng)用行為分析法（ABA），通過任務(wù)分解，利用強化原理能有效矯正孤獨癥兒童的不當(dāng)行為，塑造新行為。目前來看，ABA在孤獨癥訓(xùn)練方法中是運用最普遍，效果最佳的一種方法。但行為治療過于機械化的做法受到諸多批評，而且行為治療效果不能有效遷移到生活中，效果穩(wěn)定性不夠。行為治療方法的厭惡療、懲罰等技術(shù)的運用可能會造成孤獨癥兒童的心理創(chuàng)傷也需要進一步確定。（二）結(jié)構(gòu)化教學(xué)（TEACCH）結(jié)構(gòu)化教學(xué)（TEACCH）由Schople及其同事提出并進行完善。它主張為孤獨癥兒童創(chuàng)設(shè)一個結(jié)構(gòu)化環(huán)境，包括環(huán)境結(jié)構(gòu)化、時間結(jié)構(gòu)化、程序結(jié)構(gòu)化和視覺結(jié)構(gòu)化四個基本內(nèi)容。以此對孤獨癥兒童的學(xué)習(xí)與生活環(huán)境進行系統(tǒng)性安排，充分利用孤獨癥兒童的視覺優(yōu)勢特征幫助他們明確學(xué)習(xí)、活動的區(qū)域，按照規(guī)定時間程序表來完成任務(wù)。據(jù)研究報告，結(jié)構(gòu)化教學(xué)對孤獨癥兒童教育訓(xùn)練較有效，尤其對程度較重的孤獨癥兒童有效。但對程度較輕的兒童而言，則可能限制他們的發(fā)展，需要給予較多自由。（三）感覺統(tǒng)合療法感統(tǒng)合訓(xùn)練利用感統(tǒng)器材，如滑輪、滑梯、羊角球、大籠球、平衡木、彈簧床、秋千、時空隧道等，通過粗大運動和精細(xì)運動兩類訓(xùn)練來發(fā)展他們的各項感知覺能力，并促成這些感覺的組合和統(tǒng)一。感統(tǒng)訓(xùn)練其本質(zhì)是以游戲的形式讓孩子參加，以豐富孩子的感覺刺激，且需要經(jīng)過特定環(huán)境項目的選擇和設(shè)計，讓孩子與特定的環(huán)境相互作用，從而刺激其感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的關(guān)鍵是同時給予兒童前庭、肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚觸壓、視、聽、嗅等多種刺激，并將這些刺激與運動相結(jié)合。這種訓(xùn)練對改善兒童運動協(xié)調(diào)能力、穩(wěn)定情緒、注意力集中程度和提高學(xué)習(xí)成績等具有明顯的效果。尤其以觸覺、平衡覺、本體覺三種感覺的訓(xùn)練為主。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的作用：改善孤獨癥兒童的觸覺、平衡覺等，提高手眼協(xié)調(diào)能力，使運動速度和穩(wěn)定性都得到提高，改善兒童運動平衡及運動協(xié)調(diào)水平，促進情緒較穩(wěn)定，改善注意力等。（四）圖片交換溝通系統(tǒng)（PECS）美國德萊瓦州孤獨癥兒童治療中心的邦第博士和他的同事們提出了一個圖片交換溝通系統(tǒng)，主要通過視覺形象來提高中重度語言障礙的孤獨癥兒童主動溝通與社會交往的能力，包含由易而難的六個階段。（五）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（Relationshipdevelopmentintervention，RDI），由史蒂芬?葛斯?。⊿tevenGutstein）首創(chuàng)。他累積了二十年來治療孤獨癥兒童的臨床經(jīng)驗與研究心得，為了提升孤獨癥兒童的社交技巧而開發(fā)的。它融入多種治療技巧，有系統(tǒng)的引導(dǎo)兒童發(fā)展人際關(guān)系技巧。適用于適合所有存在人際關(guān)系障礙的2歲以上人士。目前是孤獨癥和愛斯柏格綜合癥的主要治療方法之一。人際關(guān)系技能訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)：（1）經(jīng)驗分享：發(fā)生于我們互動的時候，唯一的目的就是讓自己有機會與對方分享彼此的內(nèi)心世界。進行經(jīng)驗分享的人是以獲得新發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造為動力。經(jīng)驗分享缺乏是所有孤獨癥的共有特征。（2）情感協(xié)同：情緒在以分享經(jīng)驗為唯一目的的情形下，維持高度同步的動作、認(rèn)知、感覺與想法的狀態(tài)的欲望與能力。專家指出缺乏情感協(xié)同是孤獨癥的典型特征。分為6個水平：新手、航行者、學(xué)徒、探索者、挑戰(zhàn)者、同伴。每個水平分為四個階段，共24個階段。六、社交故事（SocialStories）“社交故事”為美國孤獨癥兒童輔導(dǎo)員CarolA.Gray所創(chuàng)。它是以孤獨癥兒童的學(xué)習(xí)特點為依據(jù)，并按照特定的指引編寫短篇故事，希望能借著講故事、讀故事來增進兒童對社交處境的理解。社交故事是一些具特定模式的短故事，內(nèi)容是客觀描述人物、技巧、事件、概念或社交處境；是分享一些對照顧者來說是顯然自明的資料（where，when，who，what，why，how），但這些對孤獨癥兒童來說是混亂難明的；常用于幫助兒童面對困難的社交處境,當(dāng)中也常會指出什么是理想的行為反應(yīng)。適用于能力較高的輕中度孤獨癥兒童，而對能理解簡單符號及簡單的語句（如認(rèn)字、閱讀、辨圖、辨相、說話……）的兒童尤有幫助。社交故事方法的實施步驟（見講義）（七）其他方法心智理論法游戲療法藝術(shù)治療音樂療法地板時光（DIR/Floortime）D：發(fā)展。了解孩子的發(fā)展是制定治療計劃的關(guān)鍵。I：個體差異。每一個孩子對于世界上的聲音、碰觸等都有獨特的理解和應(yīng)對方式。R：以人際關(guān)系為基礎(chǔ)。與孩子建立良好的人際關(guān)系是幫助其回歸正常發(fā)展