南方醫(yī)大循證醫(yī)學(xué)課件05系統(tǒng)評價和meta分析

系統(tǒng)評價和meta分析循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)概述一、背景

全世界17,000

種生物醫(yī)學(xué)專著/年

30,000種生物醫(yī)學(xué)雜志/年

7%

年增長率一個內(nèi)科醫(yī)生要閱讀19篇/天

才能基本掌握本學(xué)科的新進展和新成果1979年，英國著名流行病學(xué)家ArchieCochrane提出，將各專業(yè)領(lǐng)域的所有隨機對照研究收集起來進行系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)療實踐提供可靠依據(jù)。

系統(tǒng)綜述的提出是基于以下事實

1972-1979年共有7項RCT均顯示：用潑尼松治療早產(chǎn)孕婦，可降低早產(chǎn)兒死亡率達30-50％。但：大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不知道該療法有效，結(jié)果1%的早產(chǎn)兒由于沒有得到相應(yīng)的治療而死亡。Cochrane提出：“我們沒有由專業(yè)人員定期對相關(guān)的RCT進行嚴格總結(jié)是我們職業(yè)上的一個大大的失誤”。/TheCochraneCollaboration.

也稱系統(tǒng)綜述（systematicreview），是一種全新的文獻綜合評價方法，是以某一具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，進行系統(tǒng)的評價和總結(jié)，得出綜合可靠的結(jié)論。Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration）二、系統(tǒng)評價協(xié)調(diào)收集原始的臨床研究資料；進行系統(tǒng)評價；國際上發(fā)表的系統(tǒng)評價翻譯為本國語言發(fā)表；為臨床醫(yī)學(xué)實踐提供大量高質(zhì)量的科學(xué)依據(jù)。Cochrane系統(tǒng)評價的目的Cochrane系統(tǒng)評價的影響

肯定一些有效的療法并推廣應(yīng)用；否定一些無效或有害的療法并予以拋棄；促進某些重大課題的實施：發(fā)現(xiàn)一些有希望的療法，但缺乏足夠的依據(jù)，建議開展進一步研究。

文獻綜述系統(tǒng)綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.Meta-分析三、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別與聯(lián)系傳統(tǒng)綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別特征傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述研究的問題涉及的范疇廣泛集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇原始文獻的評價常未說明，有潛在偏倚評價方法不統(tǒng)一有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)有嚴格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性的方法多采用定量的方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗更新傳統(tǒng)的綜述：以茶堿的系統(tǒng)評價為例我們了解茶堿什么？(過程是“資料驅(qū)策”)我們手頭已經(jīng)有了哪些文獻?(有偏倚)哪些文獻需要剔除？（因為它們的結(jié)論似乎是錯的）結(jié)論（符合大多數(shù)人的意見，或避免有爭議）第二節(jié)系統(tǒng)評價的方法系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述口服茶堿類藥物，能否增加小兒慢性輕至中度哮喘?（臨床干預(yù)研究）定義了干預(yù)定義了對象定義了結(jié)果因素過程是“問題驅(qū)策”而不是“資料驅(qū)策”定義了研究類型（1）提出“焦點”問題:（2）制定計劃書

系統(tǒng)評價的題目背景資料目的檢索文獻的方法和策略選擇文獻的標(biāo)準(zhǔn)評價文獻的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述（1）系統(tǒng)的文獻檢索包括所有可能的資源而不限于標(biāo)準(zhǔn)的期刊(如有可能包括未發(fā)表的資料)所有的語言-而不僅僅是英文有明確的檢索策略，并在綜述中說明應(yīng)用了哪些數(shù)據(jù)庫檢索了哪些術(shù)語可以根據(jù)這些能重復(fù)你的結(jié)果盡可能獲得所有相關(guān)文獻的全文從一個信息量最豐富的數(shù)據(jù)庫入手電子數(shù)據(jù)庫CochraneReviewGroupregisterCochraneControlledTrialsRegisterMEDLINEEMBASEOvidOtherappropriatedatabases手工檢索(參考文獻,會議資料)個人交流（2）設(shè)計檢索方案（3）檢索策略兩個過程:簡明地表達問題，確定關(guān)鍵的概念確定檢索的術(shù)語（i）簡明地表達問題將臨床問題翻譯成結(jié)構(gòu)式的問題，并確定關(guān)鍵概念仍以茶堿的系統(tǒng)評價為例PopulationInterventionComparisonOutcome兒童茶堿StandardRCTorplacebo哮喘(ii)確定檢索的術(shù)語應(yīng)用“文字”：同義詞e.g.Theophylline（theophyllinum;theopylline;TP;unifyl)拼寫e.g.胎兒－－fetal(foetal)大麻－－marijuanaormarihuana限定所需要的研究類型e.g.randomisedcontrolledtrial對CochranesystematicreviewsusetheCochranehighlysensitivesearchstrategyforrandomisedcontrolledtrialsinMEDLINE參考文獻的管理可應(yīng)用專用軟件e.g.ProCite,EndNote,IdeaList,ReferenceManager

系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述（1）文獻質(zhì)量的評價包括三個方面

內(nèi)在真實性：各種偏倚存在的情況選擇偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚、測量偏倚

外在真實性：重復(fù)性，可推廣性

影響結(jié)果解釋的因素：治療試驗中藥物的劑型、劑量、用藥途徑和療程等。（2）文獻質(zhì)量的評價方法

1.清單或一覽表（checklist）2.量表評分（scale）3.評價者本人或評價小組，采取一篇文章由多人或盲法選擇和評價，對存在的意見分歧通過共同討論或請第三人的方法解決。例：Jadad量表1.隨機分組序列的產(chǎn)生方法2分：計算機或隨機數(shù)表產(chǎn)生1分：提到隨機，但未詳細說明0分：半隨機或未隨機2.雙盲（0-2分）詳細說明3.退出與失訪1分：詳細說明了退出與失訪的理由0分：沒有提及系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述系統(tǒng)地數(shù)據(jù)提取要列出一個詳細的清單準(zhǔn)確的劑量

研究人數(shù)年齡治療前后的FEV1值等修整數(shù)據(jù)收集表從每篇文章中提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)結(jié)果的表達：表格系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述

定性分析定量分析：Meta分析（1）對效應(yīng)量綜合分析與評價

（2）異質(zhì)性檢驗：對原始結(jié)果的變異程度進行檢驗。（3）合并效應(yīng)量：薈萃分析，結(jié)果合成（4）敏感性分析：改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況和統(tǒng)計方法等，同質(zhì)性和合成結(jié)果是否會發(fā)生變化，以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強度。對效應(yīng)量綜合分析與評價；效應(yīng)量：表達各研究療效的統(tǒng)計量。計數(shù)資料：采用危險度(RR)或比值（OR）；計量資料：采用均數(shù)差(Differencebetweenmeans,DBM)或差值的加權(quán)值。1.對效應(yīng)量綜合分析與評價；2.進行異質(zhì)性檢驗；3.合并效應(yīng)量估計；4.對meta－分析結(jié)果進行評價。Meta-分析的步驟Whytodoit？Meta-分析是將多個研究合并起來，計算其總體效應(yīng)。在進行統(tǒng)計與合并之前，我們必須評價這些研究是否存在異質(zhì)性。研究差異可歸因于兩個來源：一、抽樣誤差所致：

兩個研究的總體效應(yīng)完全相同，不同的研究因為隨機抽樣誤差，而導(dǎo)致了不同的結(jié)果。與實際效應(yīng)相差不會很大。這種差異也被稱為是組內(nèi)方差。二、非抽樣誤差所致：研究設(shè)計的質(zhì)量納入和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施（劑量、干預(yù)時間、藥物品種等不統(tǒng)一）結(jié)果測量時點與方法（隨訪時間、測量時間）統(tǒng)計模型及分析方法（處理失訪、資料缺失等方面上的差別）當(dāng)研究結(jié)果的差異過大，超過了抽樣誤差所能解釋的范圍，則應(yīng)考慮異質(zhì)性的存在。異質(zhì)性檢驗（heterogeneitytest）

Howtodoit？1.Q統(tǒng)計量檢驗法2.圖表法：Forest圖（1）Q統(tǒng)計量檢驗法

（2）圖表法：Forest圖1.提出問題；2.文獻的檢索、篩選和評價；3.收集必要的數(shù)據(jù)信息，并對單個研究匯總描述；4.對效應(yīng)量綜合分析與評價；5.進行異質(zhì)性檢驗；6.合并效應(yīng)量估計；7.敏感性分析。Meta-分析的步驟合并效應(yīng)量估計：實際上是多個效應(yīng)量加權(quán)平均值；分兩步估計：第一步：單個研究的效應(yīng)量及95%CI；第二步：選用綜合分析方法，合并效應(yīng)量及其95％可信區(qū)間。無異質(zhì)性資料的合并采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性的資料合并采用隨機效應(yīng)模型。2.連續(xù)性變量的統(tǒng)計分析某降血脂藥物的療效1.分類變量的隨機效應(yīng)模型由DerSimonian和Laird在1986年提出，簡稱D-L法假設(shè)各研究估計的效應(yīng)不盡相同的情況下，考慮了各研究間的變異，并以研究內(nèi)及研究間方差之和的倒數(shù)為權(quán)重。隨機效應(yīng)模型

randomeffectmodel1.提出問題；2.文獻的檢索、篩選和評價；3.收集必要的數(shù)據(jù)信息，并對單個研究匯總描述；4.對效應(yīng)量綜合分析與評價；5.進行異質(zhì)性檢驗；6.合并效應(yīng)量估計；7.敏感性分析。Meta-分析的步驟敏感性分析：Sensitivityanalysis：指在排除結(jié)果異常的研究后，重新進行Meta分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果進行比較，以探討該研究對合并效應(yīng)量的影響程度及結(jié)果可靠性。若敏感性分析：未從實質(zhì)上改變結(jié)果：說明結(jié)果較為可信若引起結(jié)果改變：解釋結(jié)果和下結(jié)論時應(yīng)非常慎重，提示有潛在的重要因素影響干預(yù)措施結(jié)果，需明確爭議的來源。系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.更新系統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價的論證強度推廣應(yīng)用性對干預(yù)措施的利弊和費用進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析對醫(yī)療和研究的意義發(fā)表偏倚的分析解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果倒漏斗圖的原理：小樣本研究獲得的效應(yīng)值變異較大，散在、寬廣地分布于圖形的底部大樣本研究獲得的效應(yīng)值的分布隨著樣本量的增加而逐漸變窄在無發(fā)表偏倚的情況下，該圖形呈對稱的倒漏斗狀倒漏斗圖形（funnelplot）X軸：效應(yīng)量y軸：樣本含量（效應(yīng)方差的倒數(shù)）系統(tǒng)綜述的步驟：1.提出問題，制定系統(tǒng)評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質(zhì)量4.收集數(shù)據(jù)5.分析資料和報告結(jié)果6.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果7.對系統(tǒng)綜述進行評價和更新為什么要進行系統(tǒng)評價的評價？一篇系統(tǒng)評價或Meta分析，并不表示其結(jié)論的絕對真實、可靠。有人對86篇有關(guān)隨機對照試驗的系統(tǒng)評價進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅28%合格。評價系統(tǒng)評價的基本原則真實性