皖醫(yī)急危重癥護理學課件14多器官功能障礙綜合征(MODS)

急危重癥教研室第十四章

多器官功能障礙綜合征MODS全身性炎癥反應綜合征第一節(jié)多器官功能障礙綜合征第三節(jié)膿毒癥和膿毒癥性休克第二節(jié)目錄CONTENTTeachinggoalsandrequest救治原則與護理診斷機制創(chuàng)傷、休克、感染等中毒poisoning嚴重損傷典型反應過程：損傷SIRS膿毒癥膿毒性休克MODSMOF器官功能改變CausesofdiseasePoisoningmechanismClinicalmanifestationDiagnosisAcutePoisoningEmergencyCare

第一節(jié)全身性炎癥反應綜合征SIRS全身性炎癥反應綜合征SIRS各種致病因素作用于機體，產(chǎn)生應激反應，炎癥介質過度釋放，引起全身炎癥損傷的臨床綜合征。MODS的基礎與器官灌注不足、再灌注損傷、細胞代謝障礙、腸道細菌移位，共同作用MODS1.感染因素2.非感染因素細菌、病毒、真菌等創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性胰腺炎、肺栓塞等SIRS——病因炎癥細胞激活TNF-α、白介素-1β炎癥介質釋放IL-6、IL-8、PAF、NO免疫功能失調(diào)炎癥反應擴大，過度釋放生理效應促炎介質和抗炎介質表達失衡通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、蛋白酶及氧自由基釋放、中粒脫顆粒局部、遠隔器官損傷表現(xiàn)：早期高代謝、高排低阻

晚期

高代謝、低排高阻SIRS——機制SIRS——機制SIRS發(fā)展過程SIRS——病情評估與判斷病史：原發(fā)疾病(病因)，灌注、缺氧（誘因）臨床表現(xiàn)：臨床狀態(tài)1.呼吸增快＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg2.心率增快＞90次/分3.體溫異常＞38℃或＜36℃4.白細胞異常＞12or＜4，未成熟＞10%5.高代謝狀態(tài)高氧耗、高血糖、Pr分解增加、負氮平衡6.高循環(huán)動力狀態(tài)高排低阻7.低氧血癥、意識障礙、少尿、高乳酸血癥8.TNF、IL-1、IL-8、IL-6、NO、C-Pr增高診斷符合1.2.3.4中兩項或兩項以上SIRS——救治原則2.原發(fā)病所致病理生理異常1.原發(fā)病治療3.清除或拮抗炎癥介質4.器官功能支持糾正休克、缺氧、內(nèi)環(huán)境紊亂感染、抗生素血液凈化呼吸、循環(huán)、中樞內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)、抵抗力呼吸道通暢、給氧1.即刻護理SIRS——護理措施建立靜脈通路、置管監(jiān)測高熱、體溫不升嚴密監(jiān)測、生命體征2.重癥患者常規(guī)護理SIRS——護理措施管路通暢、固定、防脫、堵塞出入量、用藥、營養(yǎng)支持體位，煩躁昏迷者交流、室溫、基礎護理中樞意識、瞳孔3.器官功能監(jiān)測和護理SIRS——護理措施呼吸呼吸困難、發(fā)紺；PaO2、PaCO2、SPO2循環(huán)ECG、BP、CVP腎功能24尿量，通暢、抗感染膿毒癥、膿毒癥性休克、MODS4.并發(fā)癥觀察CausesofdiseasePoisoningmechanismClinicalmanifestationDiagnosisTreatmentEmergencyCare

第二節(jié)膿毒癥和膿毒癥性休克膿毒癥中毒poisoning機體對感染的失控反應所導致的威脅生命的器官功能障礙。膿毒癥性休克感染性休克，指嚴重膿毒癥患者給予足量液體復蘇后，仍無法糾正持續(xù)性低血壓，伴組織低灌注或器官功能障礙。【感染】【宿主反應（包括炎癥反應和涉及多系統(tǒng)的非免疫性反應）】【器官功能障礙】主要原因1.感染因素膿毒癥——病因惡性腫瘤、DM、慢性肝腎疾病、創(chuàng)傷、休克宿主因素、醫(yī)院環(huán)境、診療操作2.非感染因素3.其他膿毒癥——發(fā)病機制嚴重創(chuàng)傷應激反應腸黏膜屏障作用破壞、腸道菌群失調(diào)及機體免疫功能下降，從而發(fā)生腸道內(nèi)細菌移位，觸發(fā)機體炎癥反應過度。膿毒癥——發(fā)病機制嚴重創(chuàng)傷應激反應炎癥反應失控與免疫功能紊亂腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素作用凝血功能障礙神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)低血壓及氧彌散與氧利用障礙心肌抑制內(nèi)皮細胞受損和血管通透性增加高代謝和營養(yǎng)不良受體與信號轉導基因多態(tài)性膿毒癥膿毒性休克是否存在感染、炎癥、窒息、低氧血癥、中毒、低灌注、再灌損傷PIRO系統(tǒng)：易患因素、感染及創(chuàng)傷因素、機體反應、器官功能障礙膿毒癥——病情評估與判斷全身表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快、呼吸加快、白細胞計數(shù)分類改變感染：C-Pr、降鈣素增加血流動力學：低血壓組織灌注改變：高乳酸血癥、充盈時間延長器官功能障礙：低氧血癥、急性少尿、血肌酐增加、凝血異常、腹脹2.臨床表現(xiàn)

原發(fā)基礎上：炎癥反應和器官功能障礙1.病史

評估原發(fā)病及誘因中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能呼吸功能循環(huán)功能3.器官功能評估膿毒癥——病情評估與判斷腎功能內(nèi)環(huán)境狀態(tài)微生物學檢測其他4.診斷標準膿毒癥——病情評估與判斷序貫性器官衰竭評估量表（SOFA）4.診斷標準膿毒癥——病情評估與判斷序貫性器官衰竭評估量表（SOFA）4.診斷標準膿毒癥——病情評估與判斷序貫性器官衰竭評估量表（SOFA）如有感染，SOFA評分≥2分，則診斷為膿毒癥懷疑存在膿毒癥時可使用快速SOFA(qSOFA)：①收縮壓≤100mmHg②呼吸≥22次/分③意識狀態(tài)改變（Glasgow評分＜15分）三項符合兩項，可初步診斷膿毒癥膿毒癥——救治原則緊急生命支持早期液體復蘇和循環(huán)支持控制感染器官功能支持1.即刻護理措施膿毒癥——護理措施液體復蘇治療6小時內(nèi)達到：CVP達到8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/（kg.h）SvO2≥70%兩條靜脈通路，有創(chuàng)監(jiān)測通路2.重癥患者常規(guī)護理（第一節(jié)）膿毒癥——護理措施3.器官功能監(jiān)測與護理中樞呼吸循環(huán)泌尿消化血液4.血管活性藥物膿毒癥——護理措施5.感染防治與護理6.并發(fā)癥觀察與護理無菌操作、手衛(wèi)生、口護、霧化、胸部物理治療、留置導管、尿管MODS心電圖、血壓CausesofdiseasePoisoningmechanismClinicalmanifestationDiagnosisAcutePoisoningEmergencyCare

第三節(jié)多器官功能障礙綜合征MODSMODS—概念多器官功能障礙綜合征MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能衰竭MOFmultipleorganfailureMODS—概念多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機體在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下，24小時后同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙

惡化的結局是多器官功能衰竭(MOF)發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

MODS—概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

MODS—概念器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點（肺、消化）累及器官病理損傷和功能障礙程度不相一致病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

MODS—概念單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性（細胞組織水腫、炎性細胞浸潤、微血栓）休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS—病因嚴重應激狀態(tài)嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、大量輸血嚴重感染嚴重膿毒癥各型休克重度休克嚴重疾病急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、心肺腦復蘇后主要是嚴重感染的后果原有某種慢性器官病變更易發(fā)生輸血、輸液、用藥、呼吸機應用等出現(xiàn)的失誤，也是其誘因二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素

炎癥反應失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS—發(fā)病機制第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷嚴重的SIRSSIRS

MODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復SIRS康復

MODS二次打擊學說MODS—發(fā)病機制

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注學說MODS—發(fā)病機制致病因素

機體防御反應啟動，炎癥介質釋放失控

激發(fā)SIRS

MARS微循環(huán)障礙，細胞缺氧免疫功能失調(diào)細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染

MODS

腸道屏障功能破壞

CARS腸黏膜屏障障礙細菌/毒素移位膿毒癥MODS—發(fā)病機制

炎癥介質啟動MODS；

組織缺血-再灌注和全身炎癥反應是共同的病理生理基礎；

炎癥反應失控是MODS最重要的病理生理基礎歸納Attack!SIRSMODSMODS—發(fā)病機制預后DeathMODSMOFAttack!無有效特異的治療方法!MODS—發(fā)病機制臨床特征

有一定的時間間隔多是受損器官的遠隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出MODS—臨床表現(xiàn)MODS—臨床表現(xiàn)MODS

分類

原發(fā)性

嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1期休克期2期復蘇期3期高分解代謝4期器官功能衰竭期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙MODS—臨床表現(xiàn)診斷標準器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS＜7分MODS—評估與診斷MODS—評估與診斷系統(tǒng)或器官評分01234肺（PaO2/FiO2）＞300226~300151~22576~150≤75腎（Cr，umol/L）≤100101~200201~350351~500＞500肝（血清膽紅素umol/L）≤2021~6061~120121~240＞240心臟（PAR,mmHg）≤1010.1~1515.1~2020.1~30＞30血液（血小板）＞12081~12051~8021~50≤20腦（GCS評分）1513-1410-127-9≤6肺是最易受累的器官MODS評分標準MODS—評估與診斷MODS評分死亡率（%）9~12分25%13~16分50%17~20分75%