神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察及護(hù)理課件

神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察

及護(hù)理

1神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察

及護(hù)理1意識(shí)狀態(tài)2瞳孔3呼吸4血壓5顱內(nèi)壓6體溫7體位8肢體運(yùn)動(dòng)及椎體束征9失語10專科管道護(hù)理21意識(shí)狀態(tài)2

意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映，是腦損傷病人最易出現(xiàn)的變化之一。護(hù)士應(yīng)了解①有無意識(shí)障礙；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的變化。3意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映

意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一主要是通過給予語言和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。4意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一4

意識(shí)狀態(tài)1清醒，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷，五個(gè)狀態(tài)（1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

5意識(shí)狀態(tài)1清醒，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷，五個(gè)狀態(tài)5意識(shí)模糊指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí);空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。6意識(shí)模糊指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)

意識(shí)狀態(tài)1（2）昏睡：表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。7意識(shí)狀態(tài)1（2）昏睡：表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲

意識(shí)狀態(tài)1（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分淺、深昏迷淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

8意識(shí)狀態(tài)1（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部

意識(shí)狀態(tài)1深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。9意識(shí)狀態(tài)1深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)意識(shí)狀態(tài)①由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入煩躁，如罵人、睜眼、肢體活動(dòng)等，均示病情好轉(zhuǎn)；②由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，強(qiáng)刺激下才能喚醒，表示病情加重。③注意中間清醒期。特別注意10意識(shí)狀態(tài)特別注意10

瞳孔瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑約2—5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。小于2mm為縮小，大于5mm為散大瞳孔對(duì)光反射有直接和間接反射，可分為正常、遲鈍和消失。11瞳孔瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。

瞳孔①傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)：②雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對(duì)光反應(yīng)差，多為腦干受損；③傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；④雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)；⑤眼球不能外展并復(fù)視為外展神經(jīng)損傷；⑥眼球震顫為小腦或腦干損傷等。⑦雙側(cè)瞳孔小，光反應(yīng)消失，提示腦干病變或麻醉未醒12瞳孔①傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的

瞳孔神經(jīng)外科最為常見的是小腦幕切跡疝：早期患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小，光反射遲鈍，繼而瞳孔散大，光反射消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大，早期瞳孔縮小階段因?yàn)檩^短暫，如不嚴(yán)密觀察，常被疏漏。13瞳孔神經(jīng)外科最為常見的是小腦幕切跡疝：早期患

瞳孔視神經(jīng)損傷患側(cè)直接光反射消失，但間接光反射存在。動(dòng)眼神經(jīng)受損，患者瞳孔散大，直接和間接反射都消失，同時(shí)合并相應(yīng)的眼肌麻痹，患者上瞼下垂、眼球外斜、向內(nèi)、向上、向下活動(dòng)受限。14瞳孔視神經(jīng)損傷患側(cè)直接光反射消失，但間接光反射存在

瞳孔

雙側(cè)瞳孔不等大？腦疝？15瞳孔？腦疝？15

瞳孔瞳孔的評(píng)估要點(diǎn)：評(píng)估時(shí)先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀評(píng)估瞳孔的直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)光反應(yīng)遲鈍或消失有臨床意義，應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征，來做出判斷16瞳孔瞳孔的評(píng)估要點(diǎn)：16

呼吸

頻率：安靜狀態(tài)。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快，顱內(nèi)壓增高初期可減慢。節(jié)律：酸中毒時(shí)深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸，呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。幅度：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時(shí)可增大，缺氧時(shí)可變淺，呼吸困難時(shí)三凹征。方式：呼吸困難時(shí)頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促。17呼吸頻率：安靜狀態(tài)。成

呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。潮式呼吸特點(diǎn)是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。18呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。1

呼吸有枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。特殊注意19呼吸特殊注意19

血壓①傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期。②當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減速不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。20血壓①傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（ICP）即顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常顱內(nèi)壓成人在80-200mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓的組成：腦組織、腦脊液、腦血流顱內(nèi)壓的主要緩沖力量為腦脊液和腦血流。腦脊液（400-500ML／日）當(dāng)顱內(nèi)容量增加超過顱腔容量的8%-10%，就可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高21顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（ICP）即顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力21

顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高的因素腦體積增加：腦組織水腫是最常見的原因

顱內(nèi)血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，引起腦血管擴(kuò)張

腦脊液增多：腦脊液生成增多（可因腫瘤引起）腦脊液回流受阻腦脊液吸收障礙顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、腦膿腫22顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的因素22顱內(nèi)壓增高顱壓增高三聯(lián)癥：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫呼吸深慢心率減慢收縮壓增加，脈壓差增大瞳孔改變（患側(cè)）四肢活動(dòng)改變意識(shí)改變23顱內(nèi)壓增高顱壓增高三聯(lián)癥：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫23低顱壓綜合癥

低顱壓綜合癥是由各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力在（60mmH2O）以下，以體位性頭痛為特征的臨床綜合癥。低顱壓綜合癥一般是由于腦體積的減少、腦脊液的減少或腦內(nèi)血液量的減少形成顱內(nèi)總的體積減少而使顱壓下降，并且造成一系列的臨床表現(xiàn).24低顱壓綜合癥低顱壓綜合癥是由各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜低顱壓綜合癥顱內(nèi)低壓起病可很急驟，多見于青壯年男性多于女性，其臨床特點(diǎn)是頭痛劇烈，呈全頭痛或枕頸額顳持續(xù)性脹痛或無固定位置痛，可向項(xiàng)肩放射。坐起站立及活動(dòng)時(shí)頭痛加劇，多在平臥或頭低腳高位時(shí)頭痛減輕或消失。常伴有惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，少數(shù)有短暫的暈厥發(fā)作、精神障礙、抽搐、心悸、出汗，站立時(shí)頭痛加劇可能與腦脊液壓力降低本身以及站立時(shí)腦穹窿面的疼痛敏感結(jié)構(gòu)移位有關(guān)。25低顱壓綜合癥顱內(nèi)低壓起病可很急驟，多見于青壯年男性多于女性，低顱壓綜合癥由于低顱壓綜合癥也可突然發(fā)病，表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直及畏光等癥狀和體征，特別是在腰穿腦脊液壓力為零時(shí)易誤認(rèn)為穿刺未成功因而反復(fù)穿刺造成出血而誤診。特別注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病更為突然，病前常有誘因，頭痛與體位關(guān)系多不明顯且常伴有意識(shí)障礙，有時(shí)伴有腦神經(jīng)麻痹特別是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼底檢查有時(shí)有玻璃體下出血、腦脊液壓力高為均勻一致血性腦脊液放置使紅細(xì)胞沉淀后腦脊液呈草黃色。

26低顱壓綜合癥由于低顱壓綜合癥也可突然發(fā)病，表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、低顱壓綜合癥（1）體積減小失水或惡病質(zhì)狀態(tài)：此時(shí)顱內(nèi)低壓是由以下三種因素形成：①腦實(shí)質(zhì)水分的喪失、腦體積縮??；②腦脊液生成減??；③血液濃縮、血液滲透壓增加因而對(duì)腦脊液的吸收增加。27低顱壓綜合癥（1）體積減小27低顱壓綜合癥（2）腦脊液減少1.腦脊液漏出：腰穿后由于腦脊液從針孔連續(xù)漏出、局部脈絡(luò)叢血管反射性痙攣和控制腦脊液產(chǎn)生的下丘腦中樞的紊亂，可以產(chǎn)生低顱壓2.顱腦外傷或顱腦術(shù)后：由于手術(shù)或外傷導(dǎo)致腦循環(huán)量減少和局部脈絡(luò)叢血管的反射性痙攣引起顱內(nèi)低壓，常伴有意識(shí)障礙。此外腦外傷可致脈絡(luò)叢絨毛基質(zhì)出血繼后，在絨毛基質(zhì)纖維化階段則出現(xiàn)顱內(nèi)低壓，因此腦外傷后的低顱壓綜合癥往往是腦外傷后期的主要癥狀之一。28低顱壓綜合癥（2）腦脊液減少28低顱壓綜合癥3.感染或感染變態(tài)反應(yīng)性慢性軟腦膜炎和腦脈絡(luò)膜室管膜炎：由于患者腦室脈絡(luò)叢絨毛基質(zhì)發(fā)生纖維化，脈絡(luò)叢上層常萎縮在絨毛基質(zhì)中，膠原纖維和嗜銀纖維增生，膠原纖維和綁毛小動(dòng)脈發(fā)生透明性變，因而絨毛小動(dòng)脈管腔常狹窄或閉塞，絨毛血管之外有纖維被膜形成。由于上述病理改變使腦脊液的生成減少而造成顱內(nèi)低壓。

4.中毒：有報(bào)道慢性巴比妥類中毒出現(xiàn)了低顱壓綜合癥，其發(fā)病機(jī)理不明。29低顱壓綜合癥3.感染或感染變態(tài)反應(yīng)性慢性軟腦膜炎和腦脈絡(luò)膜低顱壓綜合癥

5.原發(fā)性顱內(nèi)低壓：原發(fā)性低顱壓的病因和發(fā)病機(jī)理不甚明確據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可能與下列因素有關(guān)：脈絡(luò)叢腦脊液生成減少或吸收過度、神經(jīng)根解剖異常、脈絡(luò)叢血管痙攣、下丘腦功能紊亂等。

6.休克狀態(tài)：任何原因引起的休克狀態(tài)都可減少腦血流量，從而造成腦脊液壓力降低。30低顱壓綜合癥5.原發(fā)性顱內(nèi)低壓：原發(fā)性低顱壓的病因和發(fā)病低顱壓綜合癥（3）腦血管床的體積減少血液中二氧化碳分壓降低時(shí)，腦血管床體積就減少，顱內(nèi)壓顯著降低，患者常有精神遲鈍。這是由于腦血循環(huán)比較快地受到抑制或供血不足所致?；颊呶攵趸己螅卸趸挤謮涸龈邉t腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增加，病情顯著改善。31低顱壓綜合癥（3）腦血管床的體積減少31低顱壓綜合癥預(yù)防及護(hù)理：(1)嚴(yán)格掌握脫水劑、利尿劑的應(yīng)用指征，最好應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)應(yīng)用的時(shí)間和劑量，一旦有所好轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)減用和停用。(2)嚴(yán)格掌握腰穿指征。(3)對(duì)于多發(fā)性損傷休克的患者應(yīng)及時(shí)糾正低血壓休克，及時(shí)恢復(fù)灌注壓和腦血流量。(4)長期腦脊液漏應(yīng)及時(shí)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本病一旦確診，應(yīng)使病人去枕平臥，對(duì)于較重的病人床尾抬高10°～30°，適當(dāng)增加液體入量，必要時(shí)行鞘內(nèi)注射生理鹽水和過濾空氣，促進(jìn)腦脊液的分泌，提高顱內(nèi)壓。本病的預(yù)后較好，確診后及時(shí)治療均能痊愈。32低顱壓綜合癥預(yù)防及護(hù)理：(1)嚴(yán)格掌握脫水劑、利尿劑的應(yīng)用指

體溫神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱：體溫常驟然升起，高達(dá)410C，甚至420C，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑無效。原因?yàn)榍饜老虏矿w溫調(diào)節(jié)中樞損傷。物理降溫不規(guī)則熱：顱腦術(shù)后體溫正常后,突然上升，且變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮顱內(nèi)或傷口感染。33體溫神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：33

體位一般抬高床頭15～３０度，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量減輕腦水腫；特別是顱底骨折的患者：取頭高位，床頭抬高15～３０度，維持到腦脊液漏停止后３～５天，其目的是借重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉；腰穿后體位;34體位一般抬高床頭15～３０度，以利顱內(nèi)靜脈回流，

肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征

肌力分級(jí)：0-Ⅴ級(jí)神志清的患者，特別是腦梗塞及腦出血的患者一定評(píng)估肌力。35肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征

肌力分級(jí)：35

肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征巴彬斯基(Babinski)征為，患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。36肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征巴彬斯基(Babinski)征為，患者仰

肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征巴彬斯基征陽性是錐體束損害時(shí)最重要的體征，屬于病理反射。此征可出現(xiàn)于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及其向下投射的皮質(zhì)脊髓束任何部位的損害;還可出現(xiàn)于各種原因引起的昏迷、熟睡、深度麻醉及癲癇大發(fā)作后。2歲以上的小兒和成年人出現(xiàn)此征有肯定的病理意義。此外，在鑒別器質(zhì)性癱瘓與癔病性癱瘓時(shí)，此征陽性有重要價(jià)值。37肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征巴彬斯基征陽性是錐體束損害時(shí)最重要的體征

失語運(yùn)動(dòng)性失語感覺性失語完全性失語命名性失語，亦稱遺忘性失語是運(yùn)動(dòng)性失語的一種?？蓪?duì)話，但不能命名。能復(fù)述但很快忘記。失讀（常伴有失寫）失寫（不能書寫或?qū)懗龅奈淖址浅ｋs亂，抄寫能力則仍保存。單獨(dú)的失寫很少見，常合并運(yùn)動(dòng)性失語和感覺性失語）38失語運(yùn)動(dòng)性失語38?？乒艿雷o(hù)理常見管道：腦室引流管，創(chuàng)腔、硬膜外、硬膜下引流39?？乒艿雷o(hù)理常見管道：腦室引流管，創(chuàng)腔、硬膜外、硬膜下引流3腦室引流管高度：引流管的開口需要高出側(cè)腦室平面10-15厘米以維持正常的顱內(nèi)壓引流量：引流量以每天不超過500毫升性狀、顏色：正常的為無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2天可略有血性嚴(yán)格的無菌操作40腦室引流管高度：引流管的開口需要高出側(cè)腦室平面10-15厘米

腦室引流管保持引流管通暢，不可扭曲受壓成角折疊，頭部活動(dòng)范圍適當(dāng)限制翻身及操作，避免牽拉引流管，如無csf流出應(yīng)尋找原因：A：放低引流瓶觀察有無流出B：放入過深彎曲成角，CT確診。C：若吸于腦室壁應(yīng)輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開。D：凝血塊堵塞引流管后用注射器抽吸不可用高壓NS沖洗，以免將管內(nèi)堵塞物沖入腦室內(nèi)狹窄處引起CSF循環(huán)梗阻，每日定時(shí)更換引流瓶記錄引流量，操作注意無菌并夾閉.。41腦室引流管保持引流管通暢，不可扭曲受壓成角折疊，頭創(chuàng)腔、硬膜外、硬膜下引流

術(shù)后引流袋位置與創(chuàng)腔位置一致，避免腦組織移位、頂后枕部的術(shù)后48小時(shí)內(nèi)決不可放低引流袋，否則腔內(nèi)液體被引流出后腦組織將迅速移位，有可能撕斷大腦上靜脈，引起血腫。術(shù)后48小時(shí)后可放低引流袋以期引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體使腦組織膨起。與腦室相通創(chuàng)腔引流術(shù)后引流量多，可抬高引流袋，在血性csf轉(zhuǎn)清時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管免形成漏，術(shù)后3~4日拔管。42創(chuàng)腔、硬膜外、硬膜下引流

42謝謝43謝謝43

神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察

及護(hù)理

44神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察

及護(hù)理1意識(shí)狀態(tài)2瞳孔3呼吸4血壓5顱內(nèi)壓6體溫7體位8肢體運(yùn)動(dòng)及椎體束征9失語10?？乒艿雷o(hù)理451意識(shí)狀態(tài)2

意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映，是腦損傷病人最易出現(xiàn)的變化之一。護(hù)士應(yīng)了解①有無意識(shí)障礙；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的變化。46意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映

意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一主要是通過給予語言和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。47意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一4

意識(shí)狀態(tài)1清醒，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷，五個(gè)狀態(tài)（1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

48意識(shí)狀態(tài)1清醒，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷，五個(gè)狀態(tài)5意識(shí)模糊指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí);空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。49意識(shí)模糊指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)

意識(shí)狀態(tài)1（2）昏睡：表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。50意識(shí)狀態(tài)1（2）昏睡：表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲

意識(shí)狀態(tài)1（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分淺、深昏迷淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

51意識(shí)狀態(tài)1（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部

意識(shí)狀態(tài)1深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。52意識(shí)狀態(tài)1深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)意識(shí)狀態(tài)①由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入煩躁，如罵人、睜眼、肢體活動(dòng)等，均示病情好轉(zhuǎn)；②由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，強(qiáng)刺激下才能喚醒，表示病情加重。③注意中間清醒期。特別注意53意識(shí)狀態(tài)特別注意10

瞳孔瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑約2—5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。小于2mm為縮小，大于5mm為散大瞳孔對(duì)光反射有直接和間接反射，可分為正常、遲鈍和消失。54瞳孔瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。

瞳孔①傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)：②雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對(duì)光反應(yīng)差，多為腦干受損；③傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；④雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)；⑤眼球不能外展并復(fù)視為外展神經(jīng)損傷；⑥眼球震顫為小腦或腦干損傷等。⑦雙側(cè)瞳孔小，光反應(yīng)消失，提示腦干病變或麻醉未醒55瞳孔①傷后一側(cè)瞳孔擴(kuò)大是顱內(nèi)血腫的

瞳孔神經(jīng)外科最為常見的是小腦幕切跡疝：早期患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小，光反射遲鈍，繼而瞳孔散大，光反射消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大，早期瞳孔縮小階段因?yàn)檩^短暫，如不嚴(yán)密觀察，常被疏漏。56瞳孔神經(jīng)外科最為常見的是小腦幕切跡疝：早期患

瞳孔視神經(jīng)損傷患側(cè)直接光反射消失，但間接光反射存在。動(dòng)眼神經(jīng)受損，患者瞳孔散大，直接和間接反射都消失，同時(shí)合并相應(yīng)的眼肌麻痹，患者上瞼下垂、眼球外斜、向內(nèi)、向上、向下活動(dòng)受限。57瞳孔視神經(jīng)損傷患側(cè)直接光反射消失，但間接光反射存在

瞳孔

雙側(cè)瞳孔不等大？腦疝？58瞳孔？腦疝？15

瞳孔瞳孔的評(píng)估要點(diǎn)：評(píng)估時(shí)先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀評(píng)估瞳孔的直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)光反應(yīng)遲鈍或消失有臨床意義，應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征，來做出判斷59瞳孔瞳孔的評(píng)估要點(diǎn)：16

呼吸

頻率：安靜狀態(tài)。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快，顱內(nèi)壓增高初期可減慢。節(jié)律：酸中毒時(shí)深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸，呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。幅度：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時(shí)可增大，缺氧時(shí)可變淺，呼吸困難時(shí)三凹征。方式：呼吸困難時(shí)頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促。60呼吸頻率：安靜狀態(tài)。成

呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。潮式呼吸特點(diǎn)是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。61呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。1

呼吸有枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。特殊注意62呼吸特殊注意19

血壓①傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期。②當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減速不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。63血壓①傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（ICP）即顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常顱內(nèi)壓成人在80-200mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓的組成：腦組織、腦脊液、腦血流顱內(nèi)壓的主要緩沖力量為腦脊液和腦血流。腦脊液（400-500ML／日）當(dāng)顱內(nèi)容量增加超過顱腔容量的8%-10%，就可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高64顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（ICP）即顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力21

顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高的因素腦體積增加：腦組織水腫是最常見的原因

顱內(nèi)血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，引起腦血管擴(kuò)張

腦脊液增多：腦脊液生成增多（可因腫瘤引起）腦脊液回流受阻腦脊液吸收障礙顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、腦膿腫65顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的因素22顱內(nèi)壓增高顱壓增高三聯(lián)癥：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫呼吸深慢心率減慢收縮壓增加，脈壓差增大瞳孔改變（患側(cè)）四肢活動(dòng)改變意識(shí)改變66顱內(nèi)壓增高顱壓增高三聯(lián)癥：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫23低顱壓綜合癥

低顱壓綜合癥是由各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力在（60mmH2O）以下，以體位性頭痛為特征的臨床綜合癥。低顱壓綜合癥一般是由于腦體積的減少、腦脊液的減少或腦內(nèi)血液量的減少形成顱內(nèi)總的體積減少而使顱壓下降，并且造成一系列的臨床表現(xiàn).67低顱壓綜合癥低顱壓綜合癥是由各種原因引起的側(cè)臥位腰部蛛網(wǎng)膜低顱壓綜合癥顱內(nèi)低壓起病可很急驟，多見于青壯年男性多于女性，其臨床特點(diǎn)是頭痛劇烈，呈全頭痛或枕頸額顳持續(xù)性脹痛或無固定位置痛，可向項(xiàng)肩放射。坐起站立及活動(dòng)時(shí)頭痛加劇，多在平臥或頭低腳高位時(shí)頭痛減輕或消失。常伴有惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，少數(shù)有短暫的暈厥發(fā)作、精神障礙、抽搐、心悸、出汗，站立時(shí)頭痛加劇可能與腦脊液壓力降低本身以及站立時(shí)腦穹窿面的疼痛敏感結(jié)構(gòu)移位有關(guān)。68低顱壓綜合癥顱內(nèi)低壓起病可很急驟，多見于青壯年男性多于女性，低顱壓綜合癥由于低顱壓綜合癥也可突然發(fā)病，表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直及畏光等癥狀和體征，特別是在腰穿腦脊液壓力為零時(shí)易誤認(rèn)為穿刺未成功因而反復(fù)穿刺造成出血而誤診。特別注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病更為突然，病前常有誘因，頭痛與體位關(guān)系多不明顯且常伴有意識(shí)障礙，有時(shí)伴有腦神經(jīng)麻痹特別是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼底檢查有時(shí)有玻璃體下出血、腦脊液壓力高為均勻一致血性腦脊液放置使紅細(xì)胞沉淀后腦脊液呈草黃色。

69低顱壓綜合癥由于低顱壓綜合癥也可突然發(fā)病，表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、低顱壓綜合癥（1）體積減小失水或惡病質(zhì)狀態(tài)：此時(shí)顱內(nèi)低壓是由以下三種因素形成：①腦實(shí)質(zhì)水分的喪失、腦體積縮小；②腦脊液生成減小；③血液濃縮、血液滲透壓增加因而對(duì)腦脊液的吸收增加。70低顱壓綜合癥（1）體積減小27低顱壓綜合癥（2）腦脊液減少1.腦脊液漏出：腰穿后由于腦脊液從針孔連續(xù)漏出、局部脈絡(luò)叢血管反射性痙攣和控制腦脊液產(chǎn)生的下丘腦中樞的紊亂，可以產(chǎn)生低顱壓2.顱腦外傷或顱腦術(shù)后：由于手術(shù)或外傷導(dǎo)致腦循環(huán)量減少和局部脈絡(luò)叢血管的反射性痙攣引起顱內(nèi)低壓，常伴有意識(shí)障礙。此外腦外傷可致脈絡(luò)叢絨毛基質(zhì)出血繼后，在絨毛基質(zhì)纖維化階段則出現(xiàn)顱內(nèi)低壓，因此腦外傷后的低顱壓綜合癥往往是腦外傷后期的主要癥狀之一。71低顱壓綜合癥（2）腦脊液減少28低顱壓綜合癥3.感染或感染變態(tài)反應(yīng)性慢性軟腦膜炎和腦脈絡(luò)膜室管膜炎：由于患者腦室脈絡(luò)叢絨毛基質(zhì)發(fā)生纖維化，脈絡(luò)叢上層常萎縮在絨毛基質(zhì)中，膠原纖維和嗜銀纖維增生，膠原纖維和綁毛小動(dòng)脈發(fā)生透明性變，因而絨毛小動(dòng)脈管腔常狹窄或閉塞，絨毛血管之外有纖維被膜形成。由于上述病理改變使腦脊液的生成減少而造成顱內(nèi)低壓。

4.中毒：有報(bào)道慢性巴比妥類中毒出現(xiàn)了低顱壓綜合癥，其發(fā)病機(jī)理不明。72低顱壓綜合癥3.感染或感染變態(tài)反應(yīng)性慢性軟腦膜炎和腦脈絡(luò)膜低顱壓綜合癥

5.原發(fā)性顱內(nèi)低壓：原發(fā)性低顱壓的病因和發(fā)病機(jī)理不甚明確據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可能與下列因素有關(guān)：脈絡(luò)叢腦脊液生成減少或吸收過度、神經(jīng)根解剖異常、脈絡(luò)叢血管痙攣、下丘腦功能紊亂等。

6.休克狀態(tài)：任何原因引起的休克狀態(tài)都可減少腦血流量，從而造成腦脊液壓力降低。73低顱壓綜合癥5.原發(fā)性顱內(nèi)低壓：原發(fā)性低顱壓的病因和發(fā)病低顱壓綜合癥（3）腦血管床的體積減少血液中二氧化碳分壓降低時(shí)，腦血管床體積就減少，顱內(nèi)壓顯著降低，患者常有精神遲鈍。這是由于腦血循環(huán)比較快地受到抑制或供血不足所致?；颊呶攵趸己螅卸趸挤謮涸龈邉t腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增加，病情顯著改善。74低顱壓綜合癥（3）腦血管床的體積減少31低顱壓綜合癥預(yù)防及護(hù)理：(1)嚴(yán)格掌握脫水劑、利尿劑的應(yīng)用指征，最好應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)應(yīng)用的時(shí)間和劑量，一旦有所好轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)減用和停用。(2)嚴(yán)格掌握腰穿指征。(3)對(duì)于多發(fā)性損傷休克的患者應(yīng)及時(shí)糾正低血壓休克，及時(shí)恢復(fù)灌注壓和腦血流量。(4)長期腦脊液漏應(yīng)及時(shí)行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本病一旦確診，應(yīng)使病人去枕平臥，對(duì)于較重的病人床尾抬高10°～30°，適當(dāng)增加液體入量，必要時(shí)行鞘內(nèi)注射生理鹽水和過濾空氣，促進(jìn)腦脊液的分泌，提高顱內(nèi)壓。本病的預(yù)后較好，確診后及時(shí)治療均能痊愈。75低顱壓綜合癥預(yù)防及護(hù)理：(1)嚴(yán)格掌握脫水劑、利尿劑的應(yīng)用指

體溫神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱：體溫常驟然升起，高達(dá)410C，甚至420C，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑無效。原因?yàn)榍饜老虏矿w溫調(diào)節(jié)中樞損傷。物理降溫不規(guī)則熱：顱腦術(shù)后體溫正常后,突然上升，且變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮顱內(nèi)或傷口感染。76體溫神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：33

體位一般抬高床頭15～３０度，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量減輕腦水腫；特別是顱底骨折的患者：取頭高位，床頭抬高15～３０