流行病學(xué)復(fù)習(xí)

流行病學(xué)發(fā)展簡史：（1）學(xué)科形成前期：18世紀(jì)以前。（JohnGraunt將統(tǒng)計學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域）（2）學(xué)科形成期：18世紀(jì)末-20世紀(jì)初。（Lind.James開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河；EdwardJenner接種牛痘，預(yù)防天花（1796）,開創(chuàng)了主動免疫的先河；WilliamFarr提出許多流行病學(xué)的重要概念，現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一，公共衛(wèi)生運動的領(lǐng)導(dǎo)者之一；LondonEpidemiologicalSociety，全世界第一個流行病學(xué)學(xué)會，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成）（3）學(xué)科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學(xué)時期）：20世紀(jì)40、50年代。現(xiàn)代流行病學(xué)定義：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。研究對象：人群；流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的根本區(qū)別。研究內(nèi)容：疾病與健康狀況；三個層次：疾病、傷害、健康狀況。研究方法：分布及其影響因素；觀察法、實驗法、數(shù)理法。通過分布和影響因素的研究去探索疾病流行的規(guī)律。研究任務(wù)：研究防制疾病及促進健康的策略和措施；流行病學(xué)的三個階段：揭示現(xiàn)象；找出原因；提供措施。（主要任務(wù)：描述疾病的人群現(xiàn)象、探索疾病的病因并提出預(yù)防和控制疾病的措施）流行病學(xué)研究方法：橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究研究方描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實驗流行病學(xué)理論流行病學(xué)病例對照研究隊列研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)項目＞產(chǎn)生假設(shè)*檢驗假設(shè)流行病學(xué)研究方法：橫斷面調(diào)查監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究研究方描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實驗流行病學(xué)理論流行病學(xué)病例對照研究隊列研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)項目＞產(chǎn)生假設(shè)*檢驗假設(shè)驗證假設(shè)流行病學(xué)的基本原理：①疾病與健康在人群中分布的原理；②疾病的發(fā)病過程；③人與環(huán)境的關(guān)系（疾病的生態(tài)學(xué)）；④病因論；⑤病因推斷的原則；⑥疾病防制的原則和策略；⑦疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型等。流行病學(xué)的實際應(yīng)用：①描述疾病和健康狀況及其相關(guān)因素的分布，評價人群健康和社區(qū)衛(wèi)生狀況；②探討疾病病因和流行因素以及促進健康的影響因素；③研究疾病自然史；④公共衛(wèi)生監(jiān)測；⑤評價疾病和公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制對策與措施的效果。流行病學(xué)的特征：（1）群體的特征：一切流行病學(xué)的起點（2）對比的特征：研究方法的核心（3）概率論與數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征：流行病學(xué)二分母的科學(xué)（4）社會醫(yī)學(xué)的特征：社會環(huán)境（5）預(yù)防為主的特征：根本目的和宗旨（6）發(fā)展的特征：一切學(xué)科的特征影響流行的因素：溫度、濕度、雨量、地形、社會經(jīng)濟因素。分布：是指健康相關(guān)狀態(tài)或事件在不同人群、不同地區(qū)、不同事件中發(fā)生頻率和特征。疾病分布：可稱為“三間分布”，或稱為疾病的“人群現(xiàn)象”；指疾病在時間、空間和人群中的存在方式及其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。疾病的分布形式：人群、時間、地區(qū)分布。在疾病流行病學(xué)研究實踐中，常常需要綜合地描述和分析疾病在人群、地區(qū)和時間上的分布情況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行因素的資料。移民流行病學(xué)：常用于腫瘤、慢性病及某些遺傳病發(fā)病危險因素的研究。通過觀察疾病在移民、移民移入國當(dāng)?shù)鼐用窦霸拥厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率的差異，從其差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小、區(qū)分自然因素與社會因素對疾病作用的大小。若環(huán)境因素是主要因素，則該病發(fā)病率或死亡率，移民工原居住地人群；移民"移居地當(dāng)?shù)鼐用?；若遺傳因素是主要因素，則該病發(fā)病率或死亡率，移民"原居住地人群；移民工移居地當(dāng)?shù)鼐用?。分析結(jié)果時注意，移民移居他地的原因及移民本身的人口學(xué)特征，如年齡、職業(yè)、文化水平、社會經(jīng)濟狀況、種族和其他人口學(xué)因素及其工作條件、生活環(huán)境的變化是否和非移民相同。（1）地區(qū)分布：疾病頻率在國家間及國家內(nèi)不同地區(qū)間和城鄉(xiāng)之間的分布存在差別，某些疾病存在地區(qū)聚集性。根本的原因：致病危險因素、致病條件分布不同。影響因素：特殊的地理位置、地形及環(huán)境條件；氣象條件；特殊風(fēng)俗習(xí)慣及其遺傳特征；社會文化背景。疾病的地區(qū)聚集性：某地區(qū)發(fā)病及患病等疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況。可以提示特定致病因子。（2）時間分布：何時發(fā)病（死亡）率高/低？時間分布特征：短期波動：人群中疾病在較短的時間內(nèi)發(fā)生變動的現(xiàn)象。（短期波動原因：大量人群同時或持續(xù)暴露于某共同致病因素）；季節(jié)性：指疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。（季節(jié)性升高原因：病原體的生長繁殖受氣候影響；媒介昆蟲季節(jié)消長均受到溫度、濕度、雨量的影響；與野生動物的生活習(xí)性及家畜的生長繁殖等有關(guān)；受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動條件及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化等影響；與人們暴露病原因子的機會及人群易感性有關(guān)）；周期性：指疾病頻率經(jīng)過一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性的變動的狀況。（主要見于呼吸道傳染病，有效的預(yù)防措施可以改變疾病的周期性規(guī)律）；長期趨勢：是對疾病的動態(tài)連續(xù)數(shù)年乃至數(shù)十年的觀察，在這個長時間內(nèi)觀察疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率、病死率的變化。（3）人群分布：何人群發(fā)病（死亡）率高/低？年齡：年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比其他因素的作用都強；疾病年齡分布的分析方法：橫斷面分析；出生隊列分析。性別：疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因：遺傳特征、內(nèi)分泌代謝、生理解剖特點、內(nèi)在素質(zhì)不同、致病因子暴露特點等因素影響疾病的易感性，從而產(chǎn)生性別差異。職業(yè)；民族和種族：猶太教男性自幼“割禮”，男性陰莖癌發(fā)病甚少；伊斯蘭教信徒不食豬肉。宗教；婚姻與家庭；流動人口：傳染病暴發(fā)流行的高危人群；疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病傳播紐帶；對傳播性傳播疾病起不可忽視作用；給兒童計劃免疫的落實增加難度。研究疾病分布的意義：（1）提供病因線索（疾病分布是病因在人群中作用的外部表現(xiàn)）（2）揭示疾病流行的規(guī)律，為制定合理的疾病防治策略及措施、合理配置衛(wèi)生資源提供科學(xué)依據(jù)。（3）為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)（4）對社區(qū)和人群做出診斷（評價社區(qū)或人群的健康水平）流行病學(xué)指標(biāo)：包括陳述疾病頻率分布的描述指標(biāo)以及研究分布影響因素或防治效果的分析指標(biāo)，它們是表述流行病學(xué)的研究結(jié)果或做因果推斷的重要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。（1）率和比。實際應(yīng)用時應(yīng)注意的問題:①計算相對數(shù)的分母不宜過小;②分析時不能以構(gòu)成比代替率；③對觀察單位數(shù)不等的幾個率，不能直接相加求其平均率；④資料的對比應(yīng)注意可比性;⑤對樣本率（或構(gòu)成比）的比較應(yīng)遵循隨機抽樣，要做假設(shè)檢驗。疾病頻率的測量指標(biāo)：測量發(fā)病頻率的指標(biāo)：發(fā)病率、罹患率、累積發(fā)病率、發(fā)病密度、續(xù)發(fā)率??測量患病頻率的指標(biāo)：患病率、感染率、病殘率??測量死亡頻率的指標(biāo)：死亡率、病死率、生存率、累積死亡率??生命質(zhì)量的評價指標(biāo)：潛在減壽年數(shù)、傷殘調(diào)整壽命年、健康壽命年??疾病分布的測量指標(biāo)：（1）發(fā)病率：表示在一定期間內(nèi)（一般為1年）一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。發(fā)病率=一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)k發(fā)病率_同時期暴露人口數(shù)X暴露人口數(shù)：同時期、同地區(qū)內(nèi)的人群患所研究疾病的可能。多用期間的平均人口或年終人口，應(yīng)注明嬰兒疾病用當(dāng)年活產(chǎn)嬰兒數(shù)。新病例數(shù)：新發(fā)、初次診斷（慢性病）、一人多次發(fā)病，新發(fā)病人次數(shù)。

（2）罹患率："發(fā)病率。罹患率=觀察期內(nèi)某病新病例數(shù)，患率_—同期暴露人口數(shù)—局限范圍、短時間（日、周、旬、月）內(nèi)的發(fā)病率。適用于：局部地區(qū)疾病的暴發(fā)，如食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等暴發(fā)流行優(yōu)點是根據(jù)暴露程度精確地測量發(fā)病幾率。（3）續(xù)發(fā)率：也稱二代發(fā)病率，指某傳染病最短潛伏期與最長潛伏期之間，易感接觸者中二代病例所占的百分率。續(xù)發(fā)率一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中續(xù)發(fā)病例數(shù)易感接觸者總數(shù)x100%續(xù)發(fā)病例：扣除原發(fā)病例、不是因為原發(fā)病例而感染的患者原發(fā)病例：家庭或集體中第一個病例二代病例：在原發(fā)病例之后，在該病最短至最長潛伏期間出現(xiàn)的病例患病頻率的指標(biāo)：1）患病率：或現(xiàn)患率，特定時間內(nèi)，總?cè)丝谥鞋F(xiàn)患某病者（包括新、舊病例）所占的比例。時點患病率=某一時點一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)

該時點人口數(shù)續(xù)發(fā)率一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中續(xù)發(fā)病例數(shù)易感接觸者總數(shù)x100%續(xù)發(fā)病例：扣除原發(fā)病例、不是因為原發(fā)病例而感染的患者原發(fā)病例：家庭或集體中第一個病例二代病例：在原發(fā)病例之后，在該病最短至最長潛伏期間出現(xiàn)的病例患病頻率的指標(biāo)：1）患病率：或現(xiàn)患率，特定時間內(nèi)，總?cè)丝谥鞋F(xiàn)患某病者（包括新、舊病例）所占的比例。時點患病率=某一時點一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)

該時點人口數(shù)期間患病率=某觀察期間定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)xk同期的平均人口數(shù)患病率（P）=發(fā)病率（I）X病程（D）（條件：發(fā)病率和病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定）影響患病率升高的因素：1、新病例增加（即發(fā)病率增高）；2、病程延長；3、未治愈者壽命延長；4、病例遷入；5、健康者遷出；6、診斷水平提高；7、報告率提高。影響患病率降低的因素：1、新病例減少（即發(fā)病率下降）；2、病程縮短；3、病死率增高；4、治愈率提高；5、病例遷出；6、健康者遷入。2）感染率：指檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率性質(zhì)與患病率相似。某病感染率3）病殘率調(diào)查時某病感染人數(shù)調(diào)查時受檢人數(shù)x100%死亡頻率的指標(biāo)：（1）死亡率：指某人群在一定期間內(nèi)（一般為1年）的總死亡人數(shù)在該人群中所占比例是測量人群死亡危險最常用的指標(biāo)。死亡率=某人群某年總死亡人數(shù)xK該人群同年平均人口數(shù)年齡死亡專率某年某年齡組死亡人數(shù)某年某年齡組總?cè)丝跀?shù)性別死亡專率年齡死亡專率某年某年齡組死亡人數(shù)某年某年齡組總?cè)丝跀?shù)性別死亡專率=某年某性別死亡人數(shù)xk同年同性別總?cè)丝跀?shù)對于某些病死率高的惡性腫瘤，其死亡率基本上可以代表發(fā)病率，而由于死亡率的準(zhǔn)確性高于發(fā)病率，因此常用作此類疾病病因探索指標(biāo)。2）病死率：表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡者的百分比。病死率=」定時期內(nèi)某病死亡人數(shù)病死率=」定時期內(nèi)某病死亡人數(shù)同期確診的某病病例數(shù)X100%在比較不同醫(yī)院的病死率時，必須注意醫(yī)院的條件及病人來源、疫情等的可比性問題。通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病。（3）生存率：指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)n年隨訪尚存活的病人數(shù)所占的比例。X100%牛存率=隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)

存率—隨訪滿nX100%疾病流行強度的指標(biāo)：疾病流行強度：某病在某地一定時期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化特征及其病例間的聯(lián)系程度，反映疾病的社會效應(yīng)。（1）散發(fā)：病例發(fā)生無規(guī)律性，可以是偶然出現(xiàn)，各病例間的發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，且發(fā)病率低，不超過該病歷年的一般發(fā)病水平。散發(fā)的原因：疾病常年流行或因預(yù)防接種使人群維持一定的免疫水平（麻疹）隱性感染為主的疾?。ㄒ夷X、脊髓灰質(zhì)炎）傳播機制不易實現(xiàn)的傳染?。ㄌ烤遥╅L潛伏期傳染?。轱L(fēng)）（2）流行：是指某病在某地區(qū)或某人群發(fā)病增加較快，且顯著超過該病歷年的一般發(fā)病水平。流行出現(xiàn)時各病例之間呈現(xiàn)明顯的時間和空間聯(lián)系，提示具有共同的傳播因素。（2009年甲型H1N1流感）（3）大流行：指影響范圍大、累及人群多的流行。（流感、霍亂）（4）暴發(fā)：指在一個局部地區(qū)或集體單位中突然發(fā)生的流行。流行時間一般較短。（托兒所的麻疹、手足口病，流行性腦脊髓膜炎，非傳染性疾病如食用毒菌引起的食物中毒）描述流行病學(xué)：是指采用流行病學(xué)的方法，對人群中健康相關(guān)狀態(tài)或事件的分布特征以及事件之間的關(guān)系進行調(diào)查和分析。是闡明疾病分布和提供病因線索的基本方法。它既是流行病學(xué)研究工作的起點，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。描述流行病學(xué)研究方法：橫斷面研究（現(xiàn)況研究）、生態(tài)學(xué)研究、篩檢、疾病監(jiān)測、病例（組）分析。橫斷面研究：是在短時間內(nèi)查明某人群患病狀況以及相關(guān)因素的一種研究方法。研究特點：①開始時一般不設(shè)對照組；②現(xiàn)況研究的特定時間；③在確定因果聯(lián)系時受到限制（因果時間順序、一般調(diào)查存活期較長的病人）④對研究對象固有的暴露因素可作因果推斷（種族、血型、基因型）；⑤用現(xiàn)在的暴露（特征）來替代或估計過去情況是有條件的；⑥評價指標(biāo)一般為患病率，定期重復(fù)進行的現(xiàn)況研究可獲得發(fā)病率資料。適用范圍：慢性疾??；有某種可檢測的特征的疾病；健康普查。不適用于急性?。徊贿m用于罕見病的研究。如一些罕見惡性腫瘤。橫斷面研究可分為普查和抽樣調(diào)查。（1）普查：指為了解某病的患病率或某人群的健康狀況，在一定時間內(nèi)對一定范圍內(nèi)人群的每一成員做調(diào)查或檢查。優(yōu)點：設(shè)計相對較簡單，可以避免抽樣誤差；發(fā)現(xiàn)人群中的所有病例使其得到及時治療，發(fā)現(xiàn)人群中所有易感者以便采取預(yù)防措施；通過普查進行健康教育。缺點：對象多，工作量大，易出現(xiàn)偏倚；不適用于患病率低或診斷手段很復(fù)雜的疾病；費用較高。（2）抽樣調(diào)查：在總體人群中抽取有代表性的部分人群來了解總體人群的狀況。“以小測大”優(yōu)點：省時省力；觀察數(shù)量少，調(diào)查質(zhì)量易得到保證。缺點：代表性不一定得到保證；設(shè)計及分析資料較普查復(fù)雜；不能用于患病率低的疾病；存在抽樣誤差和系統(tǒng)誤差。做好抽樣調(diào)查的關(guān)鍵：隨機化抽樣原則；樣本要足夠大（抽樣比＜75%）；做好質(zhì)量控制，避免或減少偏倚橫斷面研究的設(shè)計與實施：（1）明確調(diào)查目的和類型（2）確定研究對象（3）確定樣本量和抽樣方法（抽樣調(diào)查）確定樣本量：Z2s24s2計量資料樣本大小估計公式：n=「aQd2d2TOC\o"1-5"\h\z計數(shù)資料樣本大小估計公式：n=；d2Z2PQ1.962PQQ當(dāng)a=0.05,d=0.1P時，n=-a==400*—d2（0.1P）2PZ2PQ1.962PQQ當(dāng)a=0.05,d=0.15P時，n=y==178*—d2（0.15P）2P（Za：標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布界值n樣本數(shù)s：總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計值d：容許誤差P：某病預(yù)a期現(xiàn)患率Q=1－P）確定抽樣方法：非隨機抽樣：選擇樣本時，加入主觀因素，使總體中每個個體被抽取的機會是不均等的。隨機抽樣：遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等機會被選入作為研究對象。常用的有：單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣（n+k,+2k,…優(yōu)點：簡便易行，樣本的觀察單位在總體中分布均勻；缺點：假如總體各單位分布有序或有周期性趨勢，而抽取的間隔恰好是周期或其倍數(shù),可能使樣本產(chǎn)生偏性）、分層抽樣（每一層內(nèi)個體變異越小越好,層間變異越大越好）、整群抽樣、多級抽樣。一抽樣誤差：整群抽樣＞單純隨機抽樣〉系統(tǒng)抽樣〉分層抽樣（4）資料的收集（5）資料的整理與分析（6）常見偏倚及其控制偏倚：在研究的設(shè)計、實施或分析過程中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，它可使研究的結(jié)果偏離真實性。選擇偏倚：研究對象選擇不當(dāng)而造成的偏倚（選擇性、無應(yīng)答、幸存者偏倚）信息偏倚：收集信息的方法存在缺陷而造成的誤差（回憶、報告、觀察者、測量、預(yù)期偏倚）。橫斷面研究中偏倚的主要來源于研究對象的代表性以及點差信息的準(zhǔn)確性。偏倚的控制：在制定研究計劃時要考慮到可能出現(xiàn)的偏倚，預(yù)先準(zhǔn)備應(yīng)對措施；嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保抽樣過程的隨機化原則的完全實施；提高研究對象的依從性和受檢率；正確選擇測量工具和檢測方法，包括科學(xué)編制調(diào)查表等；組織好研究工作的實施，調(diào)查員一定要經(jīng)過培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識；做好資料的復(fù)查復(fù)核工作；選擇正確的統(tǒng)計分析方法，注意調(diào)整混雜因素及其影響。（7）研究的優(yōu)點與局限性優(yōu)點：①常用抽樣調(diào)查，結(jié)果有較強推廣意義；②有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結(jié)果具有可比性；③可同時觀察多種研究因素。局限性：①難以確定先因后果的相互關(guān)系；②不能獲得發(fā)病率資料；③研究對象可能處于臨床前期而被誤定為正常人。生態(tài)學(xué)研究：是以群體位觀察和分析單位（最基本特征），通過描述不同人群某些因素的暴露于疾病頻率，從而分析因素與疾病的關(guān)系?？梢苑譃樯鷳B(tài)比較研究（應(yīng)用較多，最簡單的方法）與生態(tài)趨勢研究（連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變和（或）某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)系，了解變動趨勢，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)系）。優(yōu)點：①經(jīng)濟，節(jié)省人力、物力、時間，出結(jié)果快；②提供病因未明疾病的病因線索；③對個體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法；④適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測量暴露與疾病的關(guān)系（多組比較的生態(tài)學(xué)研究，如飲食結(jié)構(gòu)與若干癌癥的關(guān)系）；⑤人群干預(yù)措施的評價（如健康教育等綜合方式減少人群對危險因素的暴露）；⑥有助于進行暴發(fā)的預(yù)警。局限性：①可能發(fā)生生物學(xué)謬誤；②混雜因素難以控制；③有關(guān)因素存在共線性問題；④是一種粗線條的描述性研究，難以確定因果聯(lián)系。篩檢：指用簡便、快捷、靈敏的試驗或檢查方法有組織地對人群進行檢查，以發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者的一種研究方法。可以分為整群篩檢和選擇性篩檢。提高篩檢收益的策略：（1）選擇患病率高的人群作為篩檢對象；（2）選擇有特殊體質(zhì)的人群；（3）選擇高靈敏度的篩檢試驗；（4）采用聯(lián)合試驗的方法：平行試驗和系列試驗；（5）合理確定截斷值。篩檢的偏倚：領(lǐng)先時間偏倚，病程長短偏倚，病人自我選擇偏倚。

病例對照研究：是在疾病發(fā)生之后去追溯可疑的病因因素的方法。是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的研究類型。基本原理：選擇某人群中患有某種特定疾病的人作為病例組（特定疾病出現(xiàn)的場合），未患有該疾病但與患者具有可比性的個體作為對照組（特定疾病不出現(xiàn)的場合），調(diào)查他們過去有無暴露于某個或某些可疑病因因素以及暴露程度；通過比較各組研究因素的暴露史和暴露水平的比例，推斷研究因素與疾病之間的因果關(guān)系的可能性：如果病例組有暴露史者或嚴(yán)重暴露者的比例在統(tǒng)計學(xué)上顯著高于對照組，則可認(rèn)為這種暴露與患病存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系，有可能是因果關(guān)系。但是否是真正的因果聯(lián)系，還必須根據(jù)一些標(biāo)準(zhǔn)再加以分析判斷。四大因素：人群、對照、病例、暴露暴露：指研究對象曾經(jīng)接觸過某種研究因素，或具備某種特征，或出于某種狀態(tài)，又稱研究變量，研究者所關(guān)心的任何因素都可以成為暴露因素。病例對照研究的類型：非匹配和匹配的病例對照研究。（1）非匹配的病例對照研究：在研究設(shè)計時，分別在病例和對照人群中隨機選擇一定數(shù)量的樣本作為研究對象，一般要求各比較組的人數(shù)相同，或?qū)φ战M人數(shù)多于病例數(shù)。選擇對照組時，沒有任何特許的規(guī)定。（2）匹配的病例對照研究：要求對照在某些特征或變量與病例相一致。具體有兩種做法：①頻數(shù)匹配，即在選擇好一組病例之后，在選擇對照組時要求其某些特征或變量的構(gòu)成比例與病例組的一致（即在兩組的總體分布一致），例如性別、年齡構(gòu)成一致。②個體匹配，即以每一病例為單位，選擇少數(shù)幾個特征或變量與病例一致的一個或幾個對照者組成一個計量單位和分析單位。一個病例匹配一個對照組。病例對照研究的步驟：（1）提出病因假設(shè)及確定研究目的（2）制定研究方案；（3）資料收集；（4）資料的整理分析；（5）總結(jié)與評價。非匹配的病例對照研究設(shè)計和實施：（1）確定研究目的；（2）研究對象的選擇：病例的選擇；對照的選擇：可比性、代表性、無有關(guān)疾病、多種對照（3）樣本量的確定：兩組人數(shù)相等的樣本大小估計：可化簡為：2pq(Z+Z)2n二a(p-p)210p=可化簡為：2pq(Z+Z)2n二a(p-p)210p=(p+p)/201(p-p)210p=(ORxp)/(1—p+ORxp)；q=1一p100011（p0、p1分別為對照組和病例組估計的某因素暴露率）4）研究因素：選擇、規(guī)定、測量（5）資料的收集；（6）資料的整理分析：OR=（a/c）/（b/d）=ad/be；OR-RR；（ad一be）2（a+b+e+d）,，一X2=；PvO.Ol，說明具有明顯的統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。（a+e）（b+d）（a+b）（e+d）病例對照研究的偏倚：（1）選擇偏倚：由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上的差異而引起的誤差。①入院率偏倚（控制1?合理地選擇病例與對照2?從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例3?從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照）;②檢出和候偏倚（控制延長收集病例的時間，超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間）③現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（控制調(diào)查時明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例）；④無應(yīng)答偏倚；⑤時間效應(yīng)偏倚（控制1?盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)2.開展觀察期長的縱向調(diào)查）（2）信息偏倚：在研究過程中進行信息收集時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。回憶偏倚（控制1?選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查2?重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)）；②測量偏倚（控制1?采用客觀指征2?認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)3?采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制4?檢查條件盡量一致5?使用的檢查儀器應(yīng)精良）（3）混雜偏倚：不易識別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決。（控制1?匹配法2?分層分析法3?多因素分析）病例對照研究的優(yōu)點與不足：優(yōu)點：特別適用于發(fā)病率很低的罕見病的研究；相對更省力、省錢、省時間，易于組織實施；樣本較小；一次調(diào)查可同時研究某病與多個因素的關(guān)系（局限性：不適合用于研究人群中暴露比例很低的因素；暴露與疾病的時間先后常難以判斷容易出現(xiàn)選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚；合適對照的選擇往往有一定的困難（隊列研究基本原理：將研究對象按是否暴露于某因素分成暴露組和對照組（非暴露組），然后隨訪一定時間，比較所研究疾病在兩組的發(fā)病率（如果暴露組的發(fā)病率明顯高于對照組那么可以推測暴露與疾病之間可能存在因果聯(lián)系（（對于罕見疾病，病例隊列研究是其唯一的方法）研究目的：1.驗證病因假設(shè)；2?評價措施效果研究類型：1?前瞻性隊列研究（使用最多）：研究開始時暴露已經(jīng)存在，疾病要在隨訪過程中才會出現(xiàn).優(yōu)點:①時間順序增強病因推斷可信度②直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信③能獲得發(fā)病率缺點:①所需樣本量大，花費大，時間長②影響可行性2?歷史性隊列研究：研究開始時暴露和疾病均已發(fā)生，資料室通過回顧調(diào)查收集的。優(yōu)點:①短期內(nèi)完成資料的收集和分析②時間順序仍是由因到果③省時、省力、出結(jié)果快缺點:①資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求②需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料雙向性隊列研究（使用最少）在歷史性隊列研究的基礎(chǔ)上,繼續(xù)開展前瞻性隊列研究.適合研究那些同時具有短期效應(yīng)和長期效應(yīng)的暴露.設(shè)計和實施：一、選題二、確定研究因素：隊列研究的目的是驗證暴露與疾病存在因果聯(lián)系，因此最主要的研究因素就是暴露。在研究設(shè)計中要做到：1.暴露要有定義,越明確越好2.暴露需要定量,越細(xì)分越好3.暴露的測量方法要靈敏、精確、簡單和可靠三、確定研究結(jié)局一次研究可有多個結(jié)局，視關(guān)聯(lián)強弱四、確定研究現(xiàn)場五、確定研究對象隊列研究的對象包括暴露組和對照組，暴露組可以按不同的暴露水平分為暴露亞組。1.從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群2.未患所研究疾病3.分為暴露人群和非暴露人群暴露組：職業(yè)人群；特殊暴露人群；一般人群；有組織的人群團體；對照組：內(nèi)對照；外對照；總?cè)丝趯φ眨ㄕ麄€地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料）；多重對照。六、樣本量的估計：影響樣本量的因素①抽樣方法②暴露組與非暴露組的比例③失訪樣本量的計算：N=叫麗+U八'化qo+匕纟）2；（P「匕）2q=1-p；p=（p+p）/2；RR=p/p110110（P0：一般人群發(fā)病率；p1：暴露組發(fā)病率）七、基線調(diào)查八、隨訪常見偏倚及其控制：（1）失訪偏倚：研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏倚?？刂疲孩傺芯繉ο蟊M量選擇穩(wěn)定的人口；②通過宣傳教育加強研究對象的依從性；③多次反復(fù)訪問減少漏失；④通過多種途徑收集有關(guān)結(jié)局的資料；⑤對失訪者作抽樣調(diào)查，估計其造成的影響。（2）信息偏倚：在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差。控制：①提高臨床診斷技術(shù)、明確各項標(biāo)準(zhǔn)；②選擇精確穩(wěn)定的測量方法；③事前調(diào)準(zhǔn)儀器；④嚴(yán)格實驗操作規(guī)程；⑤同等對待每個研究對象；⑥培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（3）健康工人效應(yīng)優(yōu)勢和弱勢：（1）優(yōu)勢：直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率；直接估計危險度；符合時間順序，驗證病因的能力較強；獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系；收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚；可研究疾病的自然史；研究罕見暴露與某種疾病的聯(lián)系。（2）弱勢：不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究；易發(fā)生失訪偏倚；耗時，耗人力、物力、財力；設(shè)計要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大；隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度；會出現(xiàn)倫理學(xué)問題。兩種分析流行病學(xué)方法的比較：隊列研究病例對照研究研究方向由因到果（前瞻性）由果到因（回顧性）研究對象無病者患病者與未患所研究疾病者分組按是否暴露按是否患病樣本量大小研究時間長短經(jīng)費、人力、物力的消耗多少適宜研究罕見暴露罕見疾病發(fā)病率可以獲得并直接計算無法獲得暴露效應(yīng)RR（相對危險度）OR（比數(shù)比）偏倚小大常見偏倚失訪偏倚回憶偏倚可以研究的暴露數(shù)1個多個可以研究的疾病數(shù)多個1個驗證因果聯(lián)系的力度強弱第五章實驗流行病學(xué)實驗流行病學(xué)研究（experimentalstudy）：（課件定義）將來自同一總體的研究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病（死亡）情況或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實驗性研究方法。（以人群為研究對象）（課本定義）將合適的研究對象，按隨機分配原則分組，一組人為地給予某種因素、措施新藥或新的治療方法作為實驗組，另一組不給予某種因素、措施或給予安慰劑作為對照組然后隨訪觀察一定時間，并比較兩組的疾病或健康狀態(tài)的改變，對比分析實驗組與對照組之間效應(yīng)的差別，據(jù)此評價敢于因素對疾病的影響。第一節(jié)概述一、實驗流行病學(xué)的特征對照①因果性實驗中的對照法則②設(shè)立對照③影響實驗流行病學(xué)研究效應(yīng)的主要因素設(shè)立對照的方式：標(biāo)準(zhǔn)方法對照、安慰劑對照、自身對照、交叉對照前瞻①隨訪結(jié)局指標(biāo)②前因后果1干預(yù)①暴露②研究者施加」盲法（blinding）：減少研究對象和研究者主觀因素的影響（信息偏倚）分為單盲、雙盲、三盲隨機①來自總體的隨機抽樣人群②隨機分配到實驗組和對照組二、實驗流行病學(xué)的主要類型

使兩組具有可比性）提高可比、均衡性）避免情感效應(yīng)）。三、實驗流行病學(xué)的基本原則和內(nèi)容使兩組具有可比性）提高可比、均衡性）避免情感效應(yīng)）。實驗設(shè)計的最重要的基本原則有：①對照的原則隨機的原則盲法的原則實驗設(shè)計的內(nèi)容：明確研究目的r確定研究因素和效應(yīng)指標(biāo)J確定研究對象1確定實驗現(xiàn)場J要有足夠的樣本量1研究對象的隨機化分組J設(shè)立對照1應(yīng)用盲法1明確實驗期限1明確資料的整理與分析方法第三節(jié)實驗流行病學(xué)偏倚的原因與控制導(dǎo)致偏倚的原因：1、干擾2、沾染3、退出偏倚的控制：1、強調(diào)嚴(yán)格的科研設(shè)計2、采用隨機化方法和盲法3、對研究對象進行限制4、配比4、配比5、分層6、標(biāo)準(zhǔn)化7、多因素分析方法第四節(jié)實驗流行病學(xué)的優(yōu)勢及弱勢優(yōu)勢：明確研究目的選擇研究對象

確定實驗現(xiàn)場設(shè)立對照確定樣本大小隨機化分組應(yīng)用盲法弱勢：難以保證有好的依從性難獲得一個隨機的無偏樣本容易失訪費用常較觀察性研究高容易涉及倫理道德問題第六章病因及病因推斷病因：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時人群疾病頻率就會下降。病因模型：舊類型J純動因論忽視環(huán)境因素和機體（宿主）自身的因素1條件論忽視了機體（宿主）自身的因素J單純生物醫(yī)學(xué)觀點忽視了心理和社會因素1新類型生態(tài)學(xué)模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮J疾病因素模型J病因網(wǎng)絡(luò)模型第一節(jié)病因研究方法一、建立假設(shè)描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)二、驗證假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對照研究、隊列研究或?qū)嶒灹餍胁W(xué)）驗證假設(shè)三、因果推斷對疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷第二節(jié)因果推斷因果推斷的邏輯方法1假設(shè)演繹法1推理過程（1）因為假設(shè)H，所以推出證據(jù)E（演繹推理）（2）因為獲得證據(jù)E，所以反推假設(shè)H（歸納推理）Mill準(zhǔn)則（消除歸納法）符合的條數(shù)越多，因果關(guān)聯(lián)越大（一）求同法（methodofagreement）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法（二）求異法（methodofdifference）辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法（三）同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法（四）共變法（methodconcomitantvariation）有關(guān)（暴露）因素是等級或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系（五）剩余法（methodofresidues）復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c）,b說明B，c說明C,那么剩余的a必定說明A因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)1聯(lián)系強度指暴露于研究因素的人群發(fā)病率與不暴露于研究因素人群的發(fā)病率之比，即相對危險度RR這個比值越大,因果聯(lián)系的可能性越大劑量-反應(yīng)關(guān)系如果觀察到隨著某因素暴露劑量的增加,人群發(fā)生某病的危險性增加,關(guān)聯(lián)強度增大聯(lián)系的一致性對可疑因素的暴露必須在疾病發(fā)生之前,允許有必要的潛伏期聯(lián)系的特異性指暴露因素能預(yù)測疾病發(fā)生的程度生物學(xué)合理性指暴露與疾病見的聯(lián)系可以用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)知識來解釋8條標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)第四版）關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病分布的一致性關(guān)聯(lián)的合理性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”慢性非傳染性疾病：從發(fā)現(xiàn)之日起超過3個月的非傳染性疾病。通常指一些長期的、不能自愈的疾病，如腫瘤、心血管疾病、慢性肺疾患、精神疾病、糖尿病等。公共衛(wèi)生監(jiān)測：是指連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時將信息反饋給有關(guān)部門和人員，并且利用監(jiān)測信息的過程。疾病監(jiān)測：是連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病資料，經(jīng)過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應(yīng)該知道的人，并且利用監(jiān)測信息的過程。公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的：確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢發(fā)現(xiàn)異常情況，查明原因，采取干預(yù)措施評價干預(yù)措施效果預(yù)測疾病流行，估計衛(wèi)生服務(wù)需求制定公共衛(wèi)生策略和措施公共衛(wèi)生監(jiān)測的程序：建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng)公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程：資料收集；資料分析；信息反饋；監(jiān)測資料的利用。公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價：敏感性、及時性、代表性、陽性預(yù)測值、簡便性、靈活性、可接受性。目前，中國疾病監(jiān)測體系主要涵蓋了疾病報告管理信息系統(tǒng)、重點傳染病監(jiān)測系統(tǒng)、病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)、死因監(jiān)測系統(tǒng)、癥狀監(jiān)測系統(tǒng)和健康相關(guān)危險因素監(jiān)測系統(tǒng)，形成了由中國疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)，輻射全國各級疾病預(yù)防控制中心和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。藥品不良反應(yīng)：是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與藥品目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。一般可分為A型反應(yīng)（與劑量有關(guān)，可以預(yù)測）和B型反應(yīng)（與常規(guī)的藥理作用和劑量無關(guān)，難以預(yù)測）。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制。方法：自愿報告系統(tǒng)（最主要）；義務(wù)性監(jiān)測；重點醫(yī)院監(jiān)測（臨床常用藥物）；重點藥物監(jiān)測（新藥）；速報制度。提高研究精確性的主要途徑：增加樣本量和調(diào)查的質(zhì)量；提高統(tǒng)計效率。流行病學(xué)調(diào)查是在現(xiàn)場針對目標(biāo)人群所進行的與研究目的相關(guān)的調(diào)查工作，也稱收集資料，其調(diào)查形式、方法主要包括調(diào)查表調(diào)查、訪談、現(xiàn)場測量、生物樣本收集等。流行病學(xué)調(diào)查是流行病學(xué)研究中必不可少的重要部分，是獲取研究資料和信息的主要手段。流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計步驟流程：確定研究目的；確定暴露和結(jié)局變量；預(yù)先制定一個數(shù)據(jù)整理表格；設(shè)計調(diào)查表；預(yù)調(diào)查以檢驗調(diào)查表的適用性；確定研究對象以及抽樣方法；建立資料收集和檢查方案；確定人事需求；制定使用手冊；選擇和培訓(xùn)資料收集人員；擬定現(xiàn)場所需的物品清單；收集資料；整理資料；分析資料；解釋分析結(jié)果；撰寫報告并發(fā)表。預(yù)調(diào)查的目的：發(fā)現(xiàn)調(diào)查表中存在的問題；發(fā)現(xiàn)實際調(diào)查過程中可能存在的問題。為了提高敏感問題調(diào)查資料的收集，一方面可以通過向被調(diào)查者說明調(diào)查目的、意義，并做出替其保密的承諾，以取得良好的配合，從而獲取較為真實的信息；另一方面，則需要調(diào)查者采取適當(dāng)?shù)恼{(diào)查方式、方法和技術(shù)。調(diào)查表的基本結(jié)構(gòu)：導(dǎo)言；調(diào)查表的題目、編號；一般項目；研究項目；核查項目；填表說明。調(diào)查表設(shè)計：調(diào)查項目的確定；調(diào)查項目順序的編制；調(diào)查問題的設(shè)計；項目數(shù)量和調(diào)查持續(xù)時間；質(zhì)量控制及操作指南的編寫。傳染病流行病學(xué)：主要研究傳染病在人群中發(fā)生、流行過程及影響流行過程的因素，并制定預(yù)防、控制和消滅傳染病的對策與措施的科學(xué)。病原體：是能夠引起宿主致病的各類微生物和寄生蟲。宿主：指在自然條件下被傳染性病原體寄生的人或其他動物。傳染過程：指病原體侵入機體后，與機體相互作用、相互斗爭的過程。感染譜：是指機體感染了病原體后，傳染過程所經(jīng)歷的輕重不等的臨床表現(xiàn)?？煞譃槿N：以隱性感染為主的傳染病、以顯性感染為主的傳染病、大部分感染者以死亡為結(jié)局的傳染病。感染譜的意義：從預(yù)防措施而言，隔離病人對以隱性感染為主的傳染病作用甚小，而對以顯性感染為主的傳染病較為有效。從發(fā)現(xiàn)傳染源來說，顯性感染往往只憑臨床表現(xiàn)便可確診；反之，隱性感染必須借助實驗室方法才能發(fā)現(xiàn)。對隱性感染者，往往難以查清，因而不可能將隱性感染者全部進行隔離。病程的不同階段