31例人工血管植入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)者圍術(shù)期的護(hù)理分析

31例人工血管植入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)者圍術(shù)期的護(hù)理分析〔〕:

摘要：目的分析我科31例行人工血管植入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)〔血流走向：肱動(dòng)脈rarr;肱伴行靜脈或者腋靜脈〕在血液透析患者中的應(yīng)用及總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)歷，為該類患者提供更好的護(hù)理措施。方法對(duì)我科2022年12月至2022年5月收治的31例行"C";型或"U型";人工血管植入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)圍手術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)展分析歸納。術(shù)后隨訪至出院后3個(gè)月，記錄患者各項(xiàng)并發(fā)癥，指導(dǎo)處理措施。結(jié)果31例患者術(shù)后血管震顫良好，順利出院。出院后失訪2例，術(shù)后第三個(gè)月29例患者中術(shù)肢腫脹1例；人工血管栓塞1例，尿激酶藥物溶栓未能復(fù)通；竊血綜合征1例。結(jié)論AVG是尿毒癥患者行血液透析的生命通道，圍術(shù)期專業(yè)護(hù)理、正確的穿刺方法以及教會(huì)患者自我護(hù)理及病情觀察，可以預(yù)防及降低AVG的一些并發(fā)癥，保證尿毒癥患者正常行血液透析，進(jìn)步生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：人工血管；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；圍手術(shù)期；護(hù)理

本文引用格式：袁秋燕,連燕飛.31例人工血管植入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)者圍術(shù)期的護(hù)理分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(92):351-352.

0引言

腎功能衰竭對(duì)人們的危害不亞于某些癌癥，尤其是晚期尿毒癥病人，不僅治療費(fèi)用非常高，而且患者自身非常痛苦，很容易放棄治療，意志消沉，家人也會(huì)感到力不從心。血液透析是尿毒癥患者主要的腎臟替代治療方法。隨著人們生活程度的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，有才能維持血液透析患者的人數(shù)不斷增加，患者生存的時(shí)間和質(zhì)量有了大幅度的改善。國(guó)內(nèi)有關(guān)血液透析血管通路指南和專家共識(shí)均將自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持行血液透析患者的首選【1】。但是，當(dāng)患者自身的血管條件差，無(wú)法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，需行人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)以維持患者的血透治療【2】。因常用靜脈血管如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈管徑過(guò)小或者塌陷或者屢次行AVG手術(shù)而被破壞，那么?？紤]運(yùn)用上肢的其他靜脈如肱動(dòng)脈或者腋靜脈進(jìn)展AVG手術(shù)。本案例中，統(tǒng)計(jì)我科2022年12月至2022年5月31例行AVG圍手術(shù)期采取的一些主要護(hù)理措施，現(xiàn)總結(jié)如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1一般資料

31例在局麻下行AVG的患者中，男性16例，女性15例；年齡23~84歲，平均72歲；住院天數(shù)2~14天，平均8天；患尿毒癥時(shí)間2月~8年不等，平均3年；其中25例術(shù)前血透通路為頸部或者腹股溝臨時(shí)中心靜脈管，4例術(shù)前透析通路為人工血管，2例暫無(wú)透析管道；已行透析的29例患者中，平均每周行血液透析2~3次，每次約4h。原發(fā)?。焊哐獕耗I病11例，糖尿病腎病合并高血壓14例，多囊腎4例，2例未知其發(fā)病原因。31例患者中，植入GoreINTERING【3】人工血管4例，GorePROPATEN【4】人工血管7例，GoreACUSEAL【5】人工血管20例；血流走向：肱動(dòng)脈rarr;肱伴行靜脈20例，人工血管植入前臂；肱動(dòng)脈rarr;腋靜脈11例，人工血管植入上臂。

1.2手術(shù)經(jīng)過(guò)

〔1〕患者平臥，上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾?！?〕1%利多卡因作部分浸潤(rùn)麻醉，近肘部皮紋方向手術(shù)切口約3-4cm，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織?！?〕淺筋膜層內(nèi)鈍性剝離，探查肘正中、貴要靜脈及頭靜脈，管徑過(guò)小，取上臂切口，探查肱伴行靜脈或者腋靜脈，確認(rèn)所需靜脈直徑ge;2.5mm，管壁可，無(wú)粘連，鈍性剝離靜脈周旁組織，各屬支予5-0絲線結(jié)扎離斷，游離一段約3-4cm的靜脈備吻合用?！?〕前臂切口橫行翻開(kāi)深筋膜，確認(rèn)肱動(dòng)脈，直徑ge;3mm，搏動(dòng)良好，鈍性剝離動(dòng)脈周旁組織，各分支予5-0絲線結(jié)扎離斷，游離動(dòng)脈段約3-4cm?！?〕標(biāo)記體表人工血管走行，1%利多卡因作部分浸潤(rùn)麻醉，人工血管隧道器引導(dǎo)在上肢淺筋膜層埋置一條人工血管?！?〕靜脈夾阻斷靜脈血流后，縱行切開(kāi)上臂約6-8mm，Core-Tex血管縫線連續(xù)縫合，常規(guī)行人工血管靜脈端與所需靜脈行端側(cè)吻合術(shù)，予注入0.9%生理鹽水充盈人工血管以排出空氣；同理行人工血管動(dòng)脈端與肱動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，先開(kāi)放靜脈夾后開(kāi)放動(dòng)脈夾，靜脈端充盈良好，造瘺處血管震顫明顯。〔7〕手術(shù)創(chuàng)面電凝止血后予0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面，予常規(guī)縫合皮下組織、皮膚，靜脈端放置硅膠引流管一條，接負(fù)壓球吸引，外用敷料覆蓋傷口，術(shù)畢。

2護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理

行上肢AVG的患者血管條件已經(jīng)比擬差，患者心里持焦慮、無(wú)耐、持疑心態(tài)度，并且AVG相對(duì)來(lái)說(shuō)價(jià)格昂貴，這也進(jìn)一步增加了患者的負(fù)擔(dān)，所以術(shù)前要向患者及其家屬做好溝通和解釋。指導(dǎo)家人多給予患者鼓勵(lì)和支持，增加患者治療的信心，邀請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)成功者與之多交流，及時(shí)理解患者心里變化，以解除其思想顧慮，使之承受手術(shù)【6】。

2.1.2術(shù)前患者準(zhǔn)備

①完善常規(guī)術(shù)前檢查與化驗(yàn)，排除患者近來(lái)無(wú)合并其他并發(fā)癥或手術(shù)禁忌癥。②向患者說(shuō)明術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備聽(tīng)診器，用于術(shù)后患者內(nèi)瘺的自我觀察。③醫(yī)師根據(jù)患者檢查化驗(yàn)情況、、全身情況、血管情況、血透通路需求的緩急來(lái)選擇適宜患者的人工血管。④術(shù)前戒煙酒，控制原發(fā)病，術(shù)前一日做好術(shù)側(cè)肢體備皮，修剪指甲，術(shù)前晚做好個(gè)人衛(wèi)生，穿開(kāi)邊衣袖的病人服。

2.1.3術(shù)前宣教

①指導(dǎo)患者保護(hù)雙上肢，尤其是準(zhǔn)備行手術(shù)的肢體，防止在該肢體進(jìn)展穿刺，防止磕碰導(dǎo)致創(chuàng)傷甚至感染，可加強(qiáng)上肢的鍛煉。②不養(yǎng)成用手枕在頭下睡覺(jué)的習(xí)慣，每日可用溫水泡手，利于血管擴(kuò)張暴露【7】。③局麻者可進(jìn)食，對(duì)于需長(zhǎng)期口服降壓藥控制血壓的禁食患者而言，術(shù)晨可用一小口水吞服藥物，將血壓控制在180/100mmhg〔24.0/13.3kpa〕以下[8]，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理

術(shù)后傷口及引流管護(hù)理：①觀察傷口敷料滲血滲液情況，如滲血滲液較多，通知醫(yī)生針對(duì)性的采取措施。要告知病人保持傷口敷料的干潔，防止感染。②保證引流通暢性，引流管固定好，防止折疊受壓，不時(shí)的離心方向擠壓引流管，保持引流球的負(fù)壓狀態(tài)，任何體位保證引流瓶低于傷口位置；觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。③術(shù)后10-14天拆線，未拆線前，傷口防止?jié)袼瑹o(wú)特殊情況，2-3天換藥一次。

內(nèi)瘺的護(hù)理及觀察：術(shù)后患者我護(hù)理及觀察很重要。術(shù)側(cè)肢體防止受壓，觀察患者造瘺處血管震顫或聽(tīng)造瘺處血流雜音每日至少3-4次，尤其是在患者可能有脫水病癥的時(shí)候，如腹瀉、大量出汗或者血透之后，如假設(shè)造瘺處血管震顫或血流雜音變?nèi)跎踔料?，患者根?jù)自身耐受情況，先適當(dāng)飲水，及時(shí)通知醫(yī)生，如假設(shè)飲水之后血流雜音仍然很弱或?yàn)槲椿謴?fù)，遵醫(yī)囑進(jìn)展處理。

術(shù)肢護(hù)理：術(shù)后抬高上肢30°~45°[9]，任何時(shí)候都要注意術(shù)肢保暖，保持病房適宜的溫濕度。術(shù)肢不能行除血透以外的穿刺及監(jiān)測(cè)血壓，防止負(fù)重，指導(dǎo)手術(shù)24h后可進(jìn)展適當(dāng)握拳松拳動(dòng)作，力度以感覺(jué)手部傷口輕度疼痛為宜，握拳3-5s后松拳2-3s，每天3-4次，每次10-15min。觀察術(shù)肢顏色、皮溫、疼痛及腫脹情況，協(xié)助醫(yī)生做相應(yīng)處理，遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥效和副作用，做好記錄。

生命體征觀察：每日定時(shí)測(cè)量患者生命體征，如有異常，增加測(cè)量的次數(shù)。遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素一次，長(zhǎng)期口服安步洛克治療，根據(jù)患者血壓、全身情況及主訴，遵醫(yī)囑使用降壓藥，關(guān)注藥物療效及副作用并記錄。有文獻(xiàn)[10]研究，血液透析患者透析前SBP130-160mmhg，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。

2.2.2穿刺管理

根據(jù)患者自身情況，理解內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)間，由血透室?？谱o(hù)士結(jié)合經(jīng)歷及人工血管說(shuō)明書(shū)進(jìn)展評(píng)估、穿刺。穿刺過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)一定要繃緊皮膚，探究清楚人工血管走向，假設(shè)血管走向不確定，可在B超引導(dǎo)下穿刺。選擇薄壁針頭，指南【1】指出，在穿刺初期，建議使用小號(hào)穿刺針，較低的血流量，根據(jù)病人皮下脂肪厚度確定進(jìn)針角度。文獻(xiàn)[11]報(bào)導(dǎo)，穿刺使用45°角進(jìn)針，針尖斜面向上，拔針之后在穿刺口形成"皮片";效應(yīng)，有助于止血。采用繩梯法穿刺，穿刺部位>吻合口3cm，"U型";放置的人工血管不宜在血管轉(zhuǎn)彎、弧形及皮膚皺褶出穿刺[12]。采取動(dòng)脈端背離血流方向，靜脈端沿血流方向穿刺；兩次血透穿刺點(diǎn)之間間隔1cm左右，往復(fù)循環(huán)使用。切記，勿在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，易導(dǎo)致血腫和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生，減少人工血管的使用壽命[13]。穿刺之后，妥善固定針頭。透析完拔針，左手持小方紗，待針拔出時(shí)，攜方紗指壓患者針眼，按壓的力度以穿刺點(diǎn)不出血及能觸及穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)人工血管搏動(dòng)為準(zhǔn)[14]。常規(guī)透析會(huì)使用低分子肝素鈣，按壓時(shí)間為15~20min，假設(shè)有出血者，繼續(xù)指壓或用彈力加壓帶進(jìn)展壓迫，直到止血為止，然后撤除小紡紗用輸液貼覆蓋穿刺口。

2.2.3患者安康指導(dǎo)

口頭講解與示范：①做好心理護(hù)理，滿足患者合理需求，積極解決問(wèn)題，根據(jù)患者自理才能，協(xié)助其生活護(hù)理。②放跌倒防墜床護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者跌倒墜床的相關(guān)因素并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

③飲食宣教：指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低脂、高熱量、高維生素清淡飲食，如合并其他病種，在此根底上再指導(dǎo)特殊飲食。防止食用含鉀磷高的食物,如香蕉，楊桃等。④生活指導(dǎo)：穿寬松衣袖的衣服，防止壓迫內(nèi)瘺，出院后可定制符合自己碼數(shù)的衣服。保證良好的睡眠，制止術(shù)側(cè)臥位及壓迫術(shù)肢。⑤患者術(shù)后早期?？浦笇?dǎo)：包括傷口、引流管、引流液、內(nèi)瘺及術(shù)肢觀察與自我護(hù)理。⑥原發(fā)病的自我觀察及護(hù)理：定期監(jiān)測(cè)血糖及血壓，控制原發(fā)病，遵醫(yī)囑服用降壓藥、降糖藥及抗凝藥等，防止在血液透析過(guò)程中超濾后形成低血壓而導(dǎo)致堵管。⑦每次透析后均要檢查確認(rèn)無(wú)出血前方可分開(kāi)。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥的病人，適當(dāng)增加按壓的時(shí)間，防止皮下出血形成血腫。⑧定期驗(yàn)血，查看各項(xiàng)指標(biāo)，防止盲目注射促紅細(xì)胞生成素，血液的生理特性之血液黏稠度與血紅細(xì)胞數(shù)目有關(guān)。

觀看宣教錄像：組織患者及其家屬觀看我科制作的關(guān)于AVG的術(shù)后宣教視頻，粗淺易懂，術(shù)前、術(shù)后及出院當(dāng)天播放，共至少三遍，加深印象，適時(shí)進(jìn)展反響。

試卷測(cè)驗(yàn)：護(hù)長(zhǎng)及高責(zé)組長(zhǎng)共同制作的以進(jìn)步患者自我護(hù)理為目的的選擇題試卷，出院前對(duì)患者及其家屬發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)驗(yàn)收，針對(duì)錯(cuò)誤選項(xiàng)，有選擇性的進(jìn)展指導(dǎo)。

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥原因及對(duì)策

〔1〕腫脹：①血清性水腫：人工血管特有的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后1-3d[15]。通常情況下血清性水腫無(wú)需特殊處理，一般持續(xù)3-6周可自行消退[16]。②：手術(shù)創(chuàng)傷引起的腫脹：手術(shù)中皮下隧道建立對(duì)組織的損傷而引起。③：回流靜脈壓力增高：靜脈狹窄、閉塞都會(huì)導(dǎo)致回流障礙。護(hù)理措施：抬高術(shù)肢，尤其抬高整個(gè)手臂，握拳及屈曲肘關(guān)節(jié)，都可促進(jìn)靜脈回流。再者針對(duì)靜脈狹窄閉塞病人，及時(shí)拔出臨時(shí)置管，必要時(shí)行介入治療。

〔2〕盜血綜合征：術(shù)后出現(xiàn)肢體厥冷、麻木、疼痛等現(xiàn)象。多數(shù)患者因吻合口近遠(yuǎn)端及旁系動(dòng)脈代償性擴(kuò)張[17]，可滿足內(nèi)瘺建立后肢體末端代謝需要，假設(shè)滿足不了，那么出現(xiàn)盜血綜合征。及時(shí)對(duì)癥處理，保暖，止痛等，可用溫水泡手，不建議使用熱水袋保暖，防止?fàn)C傷。手術(shù)治療：人工內(nèi)瘺結(jié)扎、血管重建。

〔3〕心力衰竭：患者出現(xiàn)呼吸困難、氣促、端坐臥位等病癥。肘部以上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口大小與術(shù)后心力衰竭及盜血綜合征的發(fā)生有一定的相關(guān)性[18]。發(fā)生心衰患者，立即按心衰流程搶救，并緊急血透。

〔4〕血栓形成：吻合口震顫變?nèi)趸蛘哐麟s音發(fā)生改變。口服抗凝藥，是術(shù)后預(yù)防血栓形成的重要措施，隨時(shí)觀察其效果及副作用。血液流速、超濾后低血壓、吻合口直徑、反復(fù)穿刺同一點(diǎn)、血液黏稠度、大劑量使用促紅細(xì)胞生成素等都會(huì)導(dǎo)致血栓形成[19]。一旦血栓形成，吳圣俊等[20]認(rèn)為，去除血栓的方法有手術(shù)取栓、藥物溶栓及機(jī)械溶栓。

〔5〕感染：患者部分傷口紅腫、疼痛、有膿性分泌物等病癥。措施：預(yù)防感染是首位，穿刺、換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作。部分感染應(yīng)對(duì)癥積極抗感染處理，如勤換藥、預(yù)防性使用廣譜抗生素等。患者表現(xiàn)部分有膿性滲出液，無(wú)法控制的生命體征異常、化驗(yàn)結(jié)果異常，需相應(yīng)對(duì)癥處理并行清創(chuàng)、內(nèi)瘺結(jié)扎、人工血管取出，以防菌血癥及人工血管破裂大出血，甚至導(dǎo)致截肢風(fēng)險(xiǎn)。

〔6〕人工血管外露：人工血管穿破皮膚，直接暴露肉眼下。尿毒癥病人營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、排斥反響、穿刺不當(dāng)、感染等都可引起人工血管外露。創(chuàng)面勤換藥、使用0.1%聚維酮碘溶液進(jìn)展創(chuàng)面沖洗、負(fù)壓封閉引流及沖洗、修復(fù)創(chuàng)面皮瓣血液循環(huán)能有效保存內(nèi)瘺[21]。

3結(jié)果

所有患者，在醫(yī)護(hù)人員細(xì)心治療及護(hù)理后，均觸及良好的血管震顫，順利出院其中出院時(shí)術(shù)肢腫脹28例，發(fā)生盜血綜合征1例。出院后隨訪至術(shù)后3個(gè)月，失訪2例，出院后隨訪不同時(shí)間發(fā)生各種并發(fā)癥例數(shù)如表1。

轉(zhuǎn)歸：術(shù)后3個(gè)月并發(fā)盜血綜合征的患者相應(yīng)的病癥逐漸減輕，1例人工血管栓塞的患者由于栓塞時(shí)間長(zhǎng)，行尿激酶溶栓治療未能復(fù)通，予置入臨時(shí)血透通路行血液透析治療。

4討論

對(duì)于屢次自體內(nèi)瘺手術(shù)失敗后無(wú)法成立自體內(nèi)瘺的患者，血管通路專家共同認(rèn)為AVG是再造生命線的最正確選擇【1】。而手術(shù)部位那么遵循由遠(yuǎn)及近的原那么，先前臂后上臂，先上肢后下肢，也可以選擇胸壁或軀干部位[17]。當(dāng)上肢常用靜脈由于各種原因?qū)е虏荒苡糜谛蠥VG手術(shù)，那么常需考慮肱伴行靜脈或腋靜脈行AVG手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

【1】中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液凈化通路學(xué)組.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)[J].中國(guó)血液凈化,2022,13(8):549-558.

【2】白云清,亓明.血液透析人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2022,5(22):6813-6814.

【3】戈?duì)栣t(yī)療官網(wǎng):s://.goremedical/products/intering

【4】戈?duì)栣t(yī)療官網(wǎng):s://.goremedical/products/propaten

【5】戈?duì)栣t(yī)療官網(wǎng):s://.goremedical/products/acusealvg

【6】柯春艷,李慧群.60例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2022(10):38-40.

【7】范敏.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺知識(shí)宣教的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2022,33(21):95.

[8]顧沛.外科護(hù)理學(xué)(二)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2022:45.

[9]曹娟,王光琳,熊云蘭.血液透析患者植入人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2022,22(1):70-71.

[10]ChangTI,FriedmanGD,CheungAK,etal.SystolicbloodpressureandmortalityinprevalenthaemodialysispatientsintheHEMOstudy[J].JHumHypertens,2022,25(2):98-105.

[11]陽(yáng)國(guó)興.16例聚四氟乙烯移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2022,8(6):25-26.

[12]何小花,文遠(yuǎn)飛.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺的穿刺與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版