保乳手術的熱點與爭論-常新忠課件

保乳手術的熱點與爭論天津腫瘤醫(yī)院乳腺一科常新忠1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術

——奠定了腫瘤外科的治療原則1948年Patey創(chuàng)立乳腺癌改良根治術

——保留胸大肌、切除胸小肌1949年Margottini創(chuàng)立擴大根治術

Wanganste創(chuàng)立超根治術1963年Auchincloss首創(chuàng)改良根治術

——保留胸大、小肌現代乳腺外科的發(fā)展歷史Fisher理論的形成乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結的處理方式不會影響患者的生存率淋巴結陰性組，無論根治術、全乳切除＋放療還是單純全乳切除，OS和DFS無差別淋巴結陽性組，根治術和全乳切除＋放療，OS和DFS無差別遠處轉移在乳腺癌的死因中起絕對重要作用局部區(qū)域治療策略的差異并不影響遠處轉移的發(fā)生Halsted的乳腺癌解剖學理論過渡到Fisher的乳腺癌生物學理論手術更小的保乳的可能對乳腺癌本質認識的改變“局部病變”到“全身性疾病”循證醫(yī)學證據

局部復發(fā)（%）生存率（%）試驗組隨訪（年）保乳根治保乳根治

NSABPB-06

20

1410

4746

MilanI

20

92

5959

NCI

10

166

7775

EORTC

10

2012

6566

IGR

15

914

7365

DBCG

6

56

7982保乳治療的理論基礎和臨床依據保乳治療適應證(2)

同側腋淋巴結N0~1

臨床檢查無遠處轉移

患者有保乳要求，并能完成術后放療張保寧．中國腫瘤2007,16(10):758-760術前檢查MRI的應用問題？術前MRI的應用術前MRI檢查較常規(guī)檢查（鉬鈀和B超）可多發(fā)現10%以上的多中心病灶。但如果不改變術式仍行保乳手術，術后加用放療后的局部復發(fā)率并未見顯著增加；而改變術式即行全乳切除的患者，術后生存率也未有顯著改善保乳手術比率的問題中國女性保乳率偏低，人種的差異還是觀念的差異？技術？西方國家的保乳手術率曾經達到70%以上，近年來有了明顯的下降，如何看待？保乳手術比率的問題保乳手術復發(fā)率偏高臨床發(fā)現DCIS等廣泛病變的增加相關近年來整形手術的廣泛開展和技術提高MRI的應用BRCA1和BRCA2突變的關注和檢測患者表示在選擇治療決策時擔心癌癥復發(fā)是她們考慮的最重要因素保乳患者年齡問題年輕乳腺癌患者的保乳問題伴有較為廣泛的微鈣化的導管內癌NSABPB-17試驗證實局灶性的DCIS用病灶切除術加術后放療治療,可獲得極低的同側乳房浸潤性腫瘤復發(fā)率(8年僅3.9%)NSABPB24試驗證實包括廣泛性彌漫性DCIS及切緣陽性的病人在內,不論病灶切緣情況或有無粉刺性壞死情況,同側浸潤性乳腺癌復發(fā)率都因服用他莫昔芬而顯著降低接近乳頭乳暈的腫瘤

關于整形保乳的應用問題T2腫瘤的乳頭累及率平均為33％，T3超過50％，保留NAC乳房切除手術可能會導致難以接受的高局部復發(fā)危險，因此不應提倡新輔助化療后的保乳

降期后保乳率明顯提高但復發(fā)率高于原本即可保乳者

B-18：前者復發(fā)率14.5％，后者6.9％,p=0.04

EORTC10902:

降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04脈管侵犯的問題保乳術后復發(fā)的處理再次保乳還是全切？首次做前哨，復發(fā)后是否還做前哨？保乳術后復發(fā)的處理保乳手術后的局部復發(fā)，