不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療課件

不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療神木縣醫(yī)院內(nèi)科李振明不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征。其中包括如下分型：初發(fā)勞力性心絞痛：指病程在2m內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無癥狀或有過心絞痛病史，但在近半年內(nèi)未發(fā)作過的心絞痛）。惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加；持續(xù)時間延長；誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會勞力性心絞痛分級（CCSCI—IV級）加重1級以上或達(dá)到III以上；硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油的效果欠佳，病程在1個月之內(nèi)。包括臥位性、自發(fā)性和變異性心絞痛。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h至1個月內(nèi)發(fā)作的心絞痛。中間綜合征：指介于心絞痛與AMI之間的一種重型心絞痛。疼痛持續(xù)時間較長，大汗淋漓。多數(shù)發(fā)展為NQAMI。其他：在穩(wěn)定勞力性心絞痛基礎(chǔ)上，某些病人可出現(xiàn)餐后（休息）心絞痛，其中發(fā)作頻繁者也屬于UAP范圍。表1加拿大心臟病學(xué)會

勞力性心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）分級特點I級一般日常生活例如走路、登樓等不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或時間長的體力活動或運動時。II級日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快速走路，登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒激動時。III級日常生活明顯受限。心絞痛發(fā)生在一般速度行走時或輕微家務(wù)活時如做飯、洗衣。IV級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，如吃飯、洗臉等，患者不能做任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作。表2UAP危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST↓幅度持續(xù)時間nTnI或nTnT低危險組初發(fā)、惡化勞力型心絞痛≤1mm＜20min正常中危險組A：1個月出現(xiàn)的靜息心絞痛組48h內(nèi)無發(fā)作＞1mm＜20min正?；蜉p度↑B：梗死后心絞痛高危險組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛＞1mm＞20min升高＜正常2倍B：梗死后心絞痛注：①OMI患者其危險度上調(diào)一級，若心絞痛是由非梗死區(qū)缺血所致時，應(yīng)視為高危險組。②LVEF＜40%應(yīng)視為高危險組。③心絞痛發(fā)作時伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、嚴(yán)重心律失?；騍BP≤90mmHg應(yīng)視為高危險組。④心絞痛類型為低危險組，但發(fā)作時ST段↓＞1mm應(yīng)歸入中危險組。影響UAP近期、遠(yuǎn)期預(yù)后的因素下列4個最重要的因素影響UAP的近、遠(yuǎn)期預(yù)后：左室功能（LVEF）；為最強(qiáng)的獨立危險因素，LVEF越低，預(yù)后越差，因為這些患者很難耐受進(jìn)一步的缺血和梗死。冠脈病變部位和范圍：左主干病變最具有危險性；3支病變＞2支病變或單支病變；前降支病變＞右冠和回旋支病變；近端病變＞遠(yuǎn)端病變。年齡因素：年齡也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。合并其他器官疾?。喝缒I功能減退、慢阻肺、未控制的MD和高血壓患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UAP患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。UAP的一般內(nèi)科治療UAP患者均應(yīng)進(jìn)入CCU病房，持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)；UAP急性期臥床休息1—3d；吸氧；低危險組患者留觀期間如果再無心絞痛發(fā)生，心電圖也無缺血改變，無左心功能不全、低血壓等情況，且CK—MB、nTnI或nTnT無升高者，可留觀24—48h出院；對于中危險組或高危險組的患者特別是CK—MB、nTnI或nTnT升高的患者，住院時間要延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。UPA的藥物治療—抗血小板治療阿司匹林

阿司匹林為抗血小板的首選藥物。急性期阿司匹林劑量為300mgQd，3—5d后用50—100mg/d維持終生治療。對阿司匹林有過敏或禁忌癥患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治療。氯吡格雷

氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治療中占有重要的地位，無論保守治療還是PTCA治療，特別是支架植入。用法：負(fù)荷量300mg，以后75mg，Qd。GPIIb/IIIa受體拮抗劑（阿昔單抗）：

阿昔單抗僅在PTCA前應(yīng)用。新指南IIa類建議內(nèi)容包括：①對于有持續(xù)性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危險特征的患者，除應(yīng)用阿司匹林和肝素治療外，還應(yīng)給予阿昔單抗；②對于準(zhǔn)備行導(dǎo)管檢查和PTCA治療，且已經(jīng)接受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。UPA的藥物治療—抗凝治療靜脈肝素治療一般用于中、高危險組的患者，國內(nèi)一般采用肝素5000u靜注，然后以1000u/h維持靜滴，調(diào)整部分凝血活酶時間（aPTT）延長至對照的1.5—2倍。治療3—5d后改為肝素7500u，，Q12h，1—2d。目前有證據(jù)表明低分子肝素優(yōu)于普通肝素，前者無需血凝監(jiān)測。HUPA的藥物治療—β-受體阻滯劑（β-BS）此類藥物對UAP患者控制心絞痛癥狀以及改善其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處。除非有禁忌癥者，一般均主張常規(guī)使用。β-BS應(yīng)選用具有心臟選擇性的藥物。如倍他樂克、比索洛爾、阿替洛爾等。除少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可采用靜注β-BS制劑外，一般主張口服給藥。劑量個體化，根據(jù)癥狀、心率、血壓調(diào)整劑量。變異型心絞痛如不伴有勞力性心絞痛患者一般不主張使用β-BS，以免加重心絞痛發(fā)作。倍他樂克25—50mg，2—3次/d、比索洛爾5—10mg，Qd，阿替洛爾12.5mg—25mg，Bid。UPA的藥物治療—溶栓治療國際多中心大樣本的臨床試驗（TIMIIIIB）以證實采用AMI的溶栓治療方案治療UAP反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故目前不主張對UAP患者進(jìn)行溶栓治療。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝治療相結(jié)合是否對UAP有益仍有待于臨床進(jìn)一步研究（我國最近小樣本研究認(rèn)為無益）。冠心病的二級預(yù)防在CHD的二級預(yù)防中，阿司匹林和降膽固醇治療是最重要的。預(yù)防用小劑