嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)的緊急救治寧德市中醫(yī)院外科(wàikē)第一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

多發(fā)(duōfā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?。多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一(tóngyī)外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。第二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治復(fù)合(fùhé)傷定義：創(chuàng)傷(chuāngshāng)復(fù)合傷（combinedinjury）是指不同致傷因素作用下同時或相繼出現(xiàn)的機體損傷，對傷情的要求與多發(fā)傷相同。如：電擊墜落傷，撞擊燙傷等。第三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治多發(fā)(duōfā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、顱腦創(chuàng)傷原發(fā)性腦干損傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位(ɡāowèi)截癱。）第四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷(liánjiā)胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ?。）第五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治1

5、腹部(fùbù)創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。）2

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。3

7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）第六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治1、

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱，高位截癱會出現(xiàn)呼吸停止。）2、

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷，周圍神經(jīng)損傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪(zhīfáng)栓塞等。）3、第七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷(sǔnshāng)并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。

第八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治至今尚無一個公認(rèn)的對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常(fēicháng)準(zhǔn)確的評價計分標(biāo)準(zhǔn)，因為任何一個分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計分法，AIS-ISS計分≥16分被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷。第九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

現(xiàn)代創(chuàng)傷(chuāngshāng)的特點傷因復(fù)雜(fùzá)傷情(shānɡqínɡ)重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高第十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治傷情(shānɡqínɡ)重范圍廣

可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓(jǐsuǐ)一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。第十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治傷因復(fù)雜(fùzá)

直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷(cìshānɡ)，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。第十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治休克(xiūkè)多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛(téngtòng)刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。第十三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治難處理(chǔlǐ)易漏診傷情錯綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現(xiàn)場救治(jiùzhì)條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)12～50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診常可引起致命性后果。第十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治致殘率高死亡率高死亡常有三個高峰：早期(zǎoqī)：數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷（腦干）,窒息、心臟和大血管傷、高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時：休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。第十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治傷情(shānɡqínɡ)判定雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識(rènshi)的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個字原則：“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。第十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害(sǔnhài)并且予以緊急處理這一原則。第十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治屬于緊急(jǐnjí)處理的：解除(jiěchú)窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；第十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治在急救中心（急癥科）需要(xūyào)緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：

1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點：易明確(míngquè)診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。第十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治屬于(shǔyú)優(yōu)先處理的：腹部(fùbù)臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重擠壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。第二十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治現(xiàn)場初步判定(pàndìng)傷情程度的四個指標(biāo)：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救(qiǎngjiù)。血壓<80mmHg；第二十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

現(xiàn)場(xiànchǎng)搶救的重點對象傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠(dànmò)無欲的閉合傷等。

第二十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治對伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場CPR，最簡便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者(qiánzhě)心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者(qiánzhě)為14%，后者為28~58%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時更應(yīng)開胸擠壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。

第二十三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治對已經(jīng)死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點復(fù)蘇對象，因為現(xiàn)場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分?jǐn)倳苯佑绊懫渌麄麊T的搶救，會造成重點不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望”的難堪局面。應(yīng)理性(lǐxìng)思維，統(tǒng)攬全局，突出重點，才能提高救治率。第二十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治最簡單(jiǎndān)測試收縮血壓的方法：能觸及(chùjí)頸A者能觸及(chùjí)股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg第二十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治全面(quánmiàn)意識就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時，必須(bìxū)警惕其它部位或器官傷存在的可能。第二十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治十個注意(zhùyì)顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟(xīnzàng)損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；第二十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治骨盆骨折合并腹膜(fùmó)后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應(yīng)注意有無超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。第二十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治CRASHPLAN--“撞擊(zhuàngjī)計劃”Crash：n.撞碎；墜毀；破產(chǎn)；轟隆聲；睡覺(shuìjiào)

vi.摔碎；墜落；發(fā)出隆隆聲；(金融企業(yè)等)破產(chǎn)vt.打碎；使墜毀、撞壞；[口語]擅自闖入Hewaskilledinacarcrashafewyearsago.他幾年前死于一次車禍。第二十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

CRASHPLAN檢查(jiǎnchá)常規(guī)

目前國內(nèi)外對多發(fā)傷的診斷均采用Freeland等建議的CRASHPLAN(撞擊計劃)步驟，即心臟(Cardiac)、呼吸(Respiration)、腹部(Abdomen)、脊柱(Spine)、頭(Head)、骨盆(Pelvis)、四肢(Limb)、動脈(Arteries)、神經(jīng)(Nerves)，基本不會遺漏(yílòu)重大病變臟器。第三十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

動態(tài)(dòngtài)觀察就是(jiùshì)要用動態(tài)的觀念，全過程的對比地去進(jìn)行觀察。第三十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治診治(zhěnzhì)并重改變(gǎibiàn)平時診療關(guān)系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時機。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。第三十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

做特殊(tèshū)檢查的必備條件

危及生命的原因暫時得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇(jiājù)傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。

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傷后60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的“黃金時間”。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入(tóurù)在搶救上，切忌把寶貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。

第三十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應(yīng)做好意外(yìwài)搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險性。第三十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治重點觀察(guānchá)和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動(yùndòng)、腦膜刺激癥。第三十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治格拉斯哥（GCS）昏迷(hūnmí)計分法

是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計分方法，已為世界許多(xǔduō)國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反應(yīng)的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。第三十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

GCS昏迷計分(jìfēn)標(biāo)準(zhǔn)

項目計分睜眼反應(yīng)式自動隨意4遵囑完成(wánchéng)3疼痛刺激2根本不能1言語反應(yīng)回答正確5回答不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運動反應(yīng)可遵囑運動肢體6對疼痛有目的運動5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)）3疼痛過伸反應(yīng)（去腦強直狀態(tài)）2疼痛刺激無反應(yīng)1第三十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治胸部(xiōnɡbù)傷：氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。第三十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

重點(zhòngdiǎn)觀察和檢查腹部：凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷(sǔnshāng)，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷(sǔnshāng)最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。第四十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治四肢(sìzhī)骨折及大血管損傷長骨干骨折多有疼痛(téngtòng)、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動脈損傷時，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，遠(yuǎn)端搏動消失。靜脈損傷或閉塞時，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。第四十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治特殊(tèshū)檢查——X線檢查：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹(qìfù)等診斷有幫助。第四十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治特殊(tèshū)檢查——B超對診斷胸腹腔積氣積液（含心包(xīnbāo)積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。第四十三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治特殊(tèshū)檢查——CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定(pàndìng)有幫助第四十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治特殊檢查——血管(xuèguǎn)造影對明確腹內(nèi)實質(zhì)性臟器(zānɡqì)傷有診斷價值第四十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

特殊(tèshū)檢查戰(zhàn)時、自然災(zāi)害(zìránzāihài)傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費時間，耽誤病情。第四十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

容易(róngyì)漏診的幾種情況

昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟(nèizàng)損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。第四十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

早期(zǎoqī)容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟(xīnzàng)外傷后的心包填塞。第四十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治救治(jiùzhì):急救抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再復(fù)蘇成功率低；多個臟器或系統(tǒng)(xìtǒng)同時受累者。第四十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治2）搶救措施實施早晚：越早，措施越完善，成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長途轉(zhuǎn)運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響(yǐngxiǎng)預(yù)后和療效。第五十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治3）心臟停跳的時間越長，效果越差。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時間的延長而減少.停止2min，標(biāo)準(zhǔn)的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。

第五十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治機理：心跳停止→無血流或血液滯留→缺氧→血管麻痹、通透性↑→血漿外滲→血容量↓、血液粘滯度↑→MAP↓（心排量↓）→腦供血↓。另外，缺氧缺血→腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性↑→血漿外滲→腦腫脹(zhǒngzhàng)→顱內(nèi)壓↑↑。而腦灌注壓=MAP-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注↓↓。當(dāng)腦血流量↓至50%時，即可昏迷，降至20%時，僅能維持腦活性的細(xì)胞占10%~20%，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時限為3~5min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。第五十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治建立和保證(bǎozhèng)三個通道的暢通

一、氣道

建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要(zhòngyào)的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時,則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正?？人苑瓷洌簧罨杳?。

第五十三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

氣管(qìguǎn)置管常見的問題：

置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，置管動作粗糙，誤入食道，固定(gùdìng)不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。第五十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治二、尿道(niàodào)可排泄代謝產(chǎn)物(chǎnwù)；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時應(yīng)留置尿管。第五十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治三、輸液(shūyè)通道是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品(zhìpǐn)的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。第五十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治救治(jiùzhì)——治療：圍繞(wéirào)兩個重點抓好三個環(huán)節(jié)(huánjié)堅持一個中心第五十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治一個(yīɡè)中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢(sìzhī)傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。

第五十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治一種簡單判定(pàndìng)休克的方法血壓(xuèyā)脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。第五十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治一個(yīɡè)中心抗休克方法：除了(chúle)通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補液擴容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時快速補液就顯得格外重要。第六十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治補液速度(sùdù)調(diào)節(jié)公式（一）V=R+B（補液速度=調(diào)節(jié)值+定值）定值B=100ml/h調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)(zhǐshù)S的變化來確定：S=脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）當(dāng)0.5<S<1時，R=10Sml/h。當(dāng)S=1（丟失血容量約占1/3，即1000～1500ml）。R=100Sml/h。第六十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治補液速度調(diào)節(jié)(tiáojié)公式（二）：當(dāng)S=2時（丟失血容量(róngliàng)約占1/2，即2500ml左右）R=200Sml/h。當(dāng)血壓為零時，S定值為4，R=200S2ml/h。休克指數(shù)由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉(zhuǎn)。方法：將測得的休克指數(shù)換成相應(yīng)的調(diào)節(jié)值，代入公式即可。第六十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治抗休克中幾個容易(róngyì)受困惑的問題

認(rèn)識不清（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。創(chuàng)傷早期由于機體調(diào)節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)(zhuàngtài)才被認(rèn)定。第六十三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治補液速度(sùdù)不夠（二）入不敷出，供不應(yīng)求。因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細(xì)血管和細(xì)胞膜通透性增加，體液(tǐyè)重新分布使有效循環(huán)量銳減。第六十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治補液的要點(yàodiǎn)突出兩個字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍，因為輸入液體中2/3沒有(méiyǒu)參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計算丟失的液量。改變“丟什么，補什么”，“丟多少，補多少”，為“需什么，補什么”，“要多少，補多少”。但是也不能無限度補液，否則會造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。第六十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治補液成分(chéngfèn)欠妥（三）輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓(xuèyā)。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因為應(yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。第六十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

補鹼不宜(bùyí)過量（四）糾正寧鹼勿酸的觀點，宜略酸勿鹼。因為過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量(dàliàng)的CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。第六十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治兩個(liǎnɡɡè)重點：原發(fā)傷的早期(zǎoqī)處理合理(hélǐ)充分的氧供第六十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

原發(fā)傷的早期(zǎoqī)處理（一）這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。及時正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。有時只有手術(shù)，才能最根本(gēnběn)解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。第六十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治原發(fā)傷的早期(zǎoqī)處理（二）如嚴(yán)重顱腦傷的及時手術(shù)減壓(jiǎnyā)、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時可邊抗休克邊手術(shù)。第七十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治腹部(fùbù)手術(shù)探查指征有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁(hùnzhuó)液體）。有實質(zhì)性臟器（肝、脾等）損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。第七十一頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治注意(zhùyì)心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯(míngxiǎn)，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。第七十二頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治多發(fā)(duōfā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則救命第一，保存器官、肢體第二，維護功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹(xiōnɡfù)聯(lián)合傷等。第七十三頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

充分(chōngfèn)的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定(yīdìng)要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機械通氣。第七十四頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

肺功能(gōngnéng)的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能(gōngnéng)的異常又直接影響到氧供。

特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折(gǔzhé)、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內(nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。第七十五頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治氧輸送(shūsònɡ)公式根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時(jíshí)擴容補液、應(yīng)用正性肌力藥增強心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。第七十六頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治三個環(huán)節(jié)(huánjié)各臟器(zānɡqì)功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)(yíngyǎng)支持預(yù)防感染第七十七頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治各臟器功能(gōngnéng)的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個有機整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質(zhì)的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用(lìyòng)ICU先進(jìn)的設(shè)備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。第七十八頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治各臟器(zānɡqì)功能的監(jiān)測和支持（二）維護重要(zhòngyào)臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。

腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的。第七十九頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治各臟器功能的監(jiān)測(jiāncè)和支持（三）

腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動脈壓—顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。早期(zǎoqī)可應(yīng)用甲基強的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗。第八十頁，共八十九頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（一）

這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害(sǔnhài)發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害(sǔnhài)，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。第八十一