胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護課件

胸外科手術(shù)(shǒushù)后并發(fā)癥的重癥監(jiān)護第一頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護對預(yù)防(yùfáng)和治療胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的意義胸外科主要包括肺(氣管)、食管及縱隔等手術(shù)。一般手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大。其特點是，開胸本身會使胸腔負(fù)壓消失，對患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內(nèi)的手術(shù)操作帶來的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會使心、肺功能顯著下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護能及早發(fā)現(xiàn)問題，對患者進(jìn)行(jìnxíng)及時正確的處置，使各項異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復(fù)。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的危險階段。第二頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科手術(shù)后重癥監(jiān)護(jiānhù)的內(nèi)容與實施原則呼吸及心血管系統(tǒng)須重點監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的功能變化，特別是機體內(nèi)環(huán)境如腎臟功能、水電解質(zhì)尤其是酸堿平衡。胸腔閉式引流是開胸手術(shù)后必不可少的治療措施(cuòshī)，處理不當(dāng)會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，故成為一個重要的特殊監(jiān)測內(nèi)容。ICU是醫(yī)院內(nèi)各種感染的多發(fā)單元，一旦發(fā)生又往往系耐藥菌株產(chǎn)生的細(xì)菌感染或二重感染，如何防治感染擴散或加重，也成為重要監(jiān)測內(nèi)容。維持足夠均衡營養(yǎng)，有助于患者平穩(wěn)渡過術(shù)后的危重期并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生或降低已發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡率，也多在ICU完成或啟動。第三頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護與呼吸道管理(guǎnlǐ)及肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防第四頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護手術(shù)后早期(zǎoqī)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測手術(shù)(shǒushù)后早期系指手術(shù)(shǒushù)結(jié)束患者回到ICU后的最初8小時時段內(nèi)。術(shù)后早期呼吸監(jiān)護的主要內(nèi)容是密切觀察患者呼吸功能的變化,及時排除缺氧原因,正確合理地進(jìn)行氧治療,是減少和防止并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。呼吸頻率和深度是最基本的指標(biāo),在呼吸功能發(fā)生異常時通常最早發(fā)生改變。血氧飽和度(SaO2)能反映呼吸功能狀況，但不能反映體內(nèi)CO2代謝狀況，有一定的局限性。血氣分析是呼吸功能的可靠監(jiān)測，特別對依賴機械通氣患者更是必不可少的監(jiān)測手段。當(dāng)發(fā)生呼吸功能或氧代謝改變時，患者其他器官系統(tǒng)功能也會隨之發(fā)生改變，如血壓、心率、心律、意識及尿量等同樣會有所改變。因此，在判斷患者呼吸功能變化時，還必須結(jié)合其他器官系統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。第五頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護手術(shù)后早期急性(jíxìng)通氣功能障礙的重癥監(jiān)護第六頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護急性通氣(tōngqì)功能障礙的表現(xiàn)呼吸頻率增快、表淺，這是低氧血癥最早出現(xiàn)的呼吸方式改變，且與缺氧(quēyǎnɡ)程度呈正比；低氧血癥可使心率加快或伴心律失常，輕度血壓增高；若未及時處理，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓降低、心率變緩甚至心跳驟停；鼻翼扇動，口唇甲床青紫，四肢濕冷甚至大汗淋漓，煩躁，嚴(yán)重時可有意識淡漠神志恍惚，甚至發(fā)生“二氧化碳麻醉”；若為上呼吸道梗阻所致，可見患者呼吸困難并且出現(xiàn)“三凹征”；若因呼吸膜面積減少或其厚度增加所致，則有呼吸音降低或消失，還可以肺部水泡音、哮鳴音；SpO2＜90%，血氣分析PaO2＜80mmHg,甚至＜60mmHg,PaCO2＞45mmHg,甚至＞60mmHg。第七頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科手術(shù)(shǒushù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防（1）及時發(fā)現(xiàn)急性通氣功能障礙,準(zhǔn)確地找出引發(fā)原因,有針對性地采用正確的治療手段.手術(shù)后肺不張是引起肺內(nèi)分流增加,導(dǎo)致通氣功能障礙的最常見原因之一。這種低氧血癥單純僅靠吸氧是很難糾正的，術(shù)后早期應(yīng)讓患者變換體位，取坐位或半坐位，特別是讓患者咳嗽和深呼吸，盡早使肺復(fù)張；嚴(yán)格掌握拔除(báchú)氣管插管指征，拔除(báchú)后應(yīng)充分供氧；保持呼吸道通暢1）舌根后墜的處理：伸展頸部，托起患者下頜，使下頜骨向前向上移位，或經(jīng)口安置口咽通氣道；第八頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理(chǔlǐ)與預(yù)防（2）2）喉頭水腫的處理：停止鼻導(dǎo)管給氧而改用面罩給氧，咽喉部用含利多卡因和腎上腺素噴霧，地塞米松20mg或氫化可的松200mg靜脈注射。經(jīng)上述處理無效則應(yīng)該立即再次氣管插管。3）協(xié)助患者咳嗽排出呼吸道內(nèi)分泌物，對手術(shù)中分泌物或血液溢入氣道內(nèi)較多及衰弱的患者可以適當(dāng)延遲拔除氣管插管，以方便吸出呼吸道分泌物。對于呼吸道通暢的患者，由于引起術(shù)后早期低氧血癥的直接原因是V/Q降低及肺內(nèi)分流量增加，對這類患者的治療(zhìliáo)主要是充分供氧，頑固性低氧血癥及合并高碳酸血癥則應(yīng)采用機械通氣治療(zhìliáo)；保持胸腔引流管通暢術(shù)后早期往往有較多的血或氣需要排出，若引流不暢，勢必造成肺被壓縮，使呼吸膜面積減少，引起急性通氣功能障礙。第九頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科手術(shù)(shǒushù)后肺部并發(fā)癥的重癥監(jiān)護第十頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科手術(shù)后常見(chánɡjiàn)肺部并發(fā)癥的種類肺部感染(PTPI);呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP);呼吸膜面積(miànjī)減少或厚度增加;哮喘;急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS);呼吸衰竭(RF);全肺切除術(shù)后綜合征;誤吸綜合征;肺大皰破裂。第十一頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)與預(yù)防（1）手術(shù)后保持呼吸道通暢是首要任務(wù)痰液潴留是胸外科術(shù)后所有肺部并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)和核心。清除痰液是預(yù)防和治療術(shù)后肺部并發(fā)癥的共同措施。排痰以患者自行咳嗽排出為首選。首先是鼓勵、協(xié)助并刺激患者咳嗽，提供足夠能量，鎮(zhèn)痛，藥物稀釋化痰等。在此類藥物中，沐舒坦（鹽酸氨溴索）有很重要的作用：（1）作用于氣管分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)粘液性及漿液性分泌，使?jié){液分泌增加，痰液變稀薄，粘稠度降低，易于咳出；（2）可使痰液粘性和彈性正常化，痰液的黏著(niánzhuó)作用和病原菌粘附作用均降低，增加溶膠層的深度，因而恢復(fù)纖毛的活動空間及物理支持，纖毛的擺動頻率及強度均增加，運輸痰液能力增強；（3）刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)且能分布于整個無纖毛區(qū)和纖毛區(qū)，改善氣道粘膜纖毛區(qū)特別是無纖毛區(qū)痰液的輸送；（4）表面活性物質(zhì)可降低肺泡表面張力，恢復(fù)和維持肺泡的穩(wěn)定，其廓清作用深入肺泡，從而預(yù)防和治療肺泡性肺不張；（5）可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌，增加抗生素在氣道內(nèi)痰液中的濃度，增強其殺菌能力；（6）可松弛平滑肌，增強支氣管解痙劑效果，降低氣壓阻力，減少呼吸作功。第十二頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)與預(yù)防（2）對自行咳痰困難的患者必須及時采取有效措施，可先使用鼻導(dǎo)管(dǎoguǎn)吸痰，但往往難于奏效，并且對食管癌手術(shù)行頸部吻合及胸頂部吻合患者不宜使用，否則若鼻導(dǎo)管(dǎoguǎn)誤入食管可能損傷甚至穿破吻合口，此時纖維支氣管鏡吸痰是行之有效的方法?？忍禑o力的患者宜早作氣管切開，至遲應(yīng)在嚴(yán)重缺氧前施行。控制VAPICU內(nèi)控制VAP發(fā)生的4個主要因素是:患者、設(shè)備、醫(yī)護人員和操作方法，因此阻斷工作顯得非常重要，此外，VAP的發(fā)生率與機械通氣的持續(xù)時間成正比，因此盡量縮短機械通氣時間也是減少VAP發(fā)生的根本措施。抗生素的應(yīng)用及早發(fā)現(xiàn)并治療ALI/ARDS防止肺水腫的發(fā)生，必須嚴(yán)格控制液體輸注的量和速度。肺大皰破裂的處理：（1）診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即實施有效的胸腔閉式引流；（2）引流必須保證通暢與切實可靠。負(fù)壓吸引宜小；（3）經(jīng)有效的胸腔閉式引流仍持續(xù)有氣體排出，說明肺大皰破口不能自行閉合；或引流過程中肺始終不能復(fù)張且低氧血癥無法糾正，則需開胸手術(shù)。第十三頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護胸腔(xiōngqiāng)閉式引流術(shù)注意事項水封瓶與床面高低至少相距60cm，玻璃管沒入水中不宜太淺。經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術(shù)后閉式引流應(yīng)該調(diào)節(jié)水柱波動在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷(bùduàn)，，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正。準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化。第十四頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護拔除(báchú)胸腔引流管指征手術(shù)側(cè)呼吸音良好，胸片示肺擴張滿意，無積液和積氣。肺切除術(shù)后雖有少量漏氣，在夾閉胸管24h后呼吸音同前；胸片見肺擴張程度(chéngdù)與夾管前相同時，則可以拔管，但拔管后應(yīng)避免劇烈咳嗽，并嚴(yán)密觀察。全肺切除后視引流液多少決定是否拔管。術(shù)中污染嚴(yán)重，則胸腔引流時間應(yīng)相對延長。第十五頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護術(shù)后體位(tǐwèi)先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時再取半臥位（氣管手術(shù)除外）。臥床期間應(yīng)在床上活動，經(jīng)常改變體位。一側(cè)全肺切除的病人，術(shù)后24小時(xiǎoshí)以后應(yīng)定期使病人向術(shù)側(cè)臥位，以利早期縱隔向術(shù)側(cè)移位，并應(yīng)絕對臥床1周，高齡患者應(yīng)該延長臥床時間。第十六頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護術(shù)后飲食(yǐnshí)營養(yǎng)和補液所有病人(bìngrén)手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食，肺和縱隔手術(shù)病人(bìngrén)第二天可隨意進(jìn)食。補液：1000～1500ml，以后可減至500ml食管和賁門手術(shù)病人至少禁食3～5天；懷疑或證實有吻合口瘺時，應(yīng)繼續(xù)禁食。靜脈補液、維持水電解質(zhì)平衡、補充維生素、復(fù)方氨基酸、脂肪乳。必要時輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不能長期進(jìn)行而病人不能進(jìn)食者，可考慮空腸造瘺術(shù)以補給營養(yǎng)。第十七頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護術(shù)后胸腔出血(chūxiě)及其處理術(shù)后第一天胸液滲出500ml左右屬正常范圍若血性胸液較多，應(yīng)保持胸管通暢，并計算每小時胸液引流量，嚴(yán)密觀察(guānchá)血壓和脈搏的變化給予纖維蛋白原、止血藥和鈣劑病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關(guān)！剖胸止血第十八頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護術(shù)后胸腔(xiōngqiāng)出血及其處理剖胸止血的指征：血性胸液每小時超過200ml，連續(xù)觀察3h無減少趨勢持續(xù)脈博加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍(zhōuwéi)血相接近，且迅速凝固。對再次剖胸止血要積極果斷！第十九頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護心律失常(xīnlǜshīchánɡ)50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)發(fā)生率高達(dá)20％，70歲以上高達(dá)40％竇性心動過速是術(shù)后最常見的心律問題。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常見的真正的心律失常是房顫和房撲，治療首選西地蘭。室性心律失常以室早多見，治療首選利多卡因。第二十頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護心力衰竭(xīnlìshuāijié)心功能減退和液體超負(fù)荷是最常見的原因臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難(hūxīkùnnán)，PaO2降低但PaCO2正常，胸片顯示肺有彌漫性充血和肺動脈楔壓升高治療：強心、利尿，應(yīng)用硝普納類擴血管藥，嚴(yán)格限制液體入量，有時需輔助呼吸臨床上不明顯的心力衰竭是常見的，要引起重視！第二十一頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護食管(shíguǎn)胃吻合口瘺第二十二頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護食管(shíguǎn)胃吻合口瘺的發(fā)生率由于(yóuyú)造成吻合口瘺的原因眾多，使得食管胃吻合口瘺成為食管胃吻合術(shù)難以杜絕的并發(fā)癥各種預(yù)防措施旨在降低吻合口瘺的發(fā)生率食管胃吻合口瘺的發(fā)生率與吻合口部位密切相關(guān)頸部吻合口瘺發(fā)生率10%左右，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率5%左右，腹腔內(nèi)胃腸吻合口瘺發(fā)生率1%左右第二十三頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護食管胃吻合口瘺的病理(bìnglǐ)生理及危害吻合口瘺是一個十分兇險的并發(fā)癥，其病理生理過程對機體全身及局部均構(gòu)成嚴(yán)重危害對全身的影響：吻合口瘺---污染—感染---引流不暢/巨大的吸收面積（臟、壁層胸膜、肺組織、縱隔）---嚴(yán)重全身炎癥反映---重癥膿毒血癥---重癥膿毒性休克/多臟器功能不全---多臟器衰竭---死亡吻合口瘺---污染—感染---營養(yǎng)不良---衰竭死亡對局部的影響：吻合口瘺---污染—感染---引流不暢---嚴(yán)重的局部感染---腐蝕(fǔshí)侵蝕大血管---致命性大出血---死亡吻合口瘺---污染—感染---慢性膿胸/臨近臟器瘺---胸廓功能不全/相應(yīng)臟器功能障礙上述病理生理過程不難解釋為什么胸內(nèi)吻合口瘺對機體的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胸外吻合口瘺死亡率25---50%，吻合口狹窄率30%第二十四頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護食管(shíguǎn)胃吻合口瘺的發(fā)生診斷根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的診斷與手術(shù)時間的關(guān)系可以分為極早期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后0---3天，多為吻合口密閉性差，留有自然縫隙或縫線(fénɡxiàn)切割撕裂而未能發(fā)現(xiàn),一旦漏的出現(xiàn)，吻合口組織在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘺，且難以自愈早期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后4---10天，吻合口組織閉合強度差，在各種干擾因素的影響下，導(dǎo)致愈合過程中吻合口破裂哆開，形成吻合口瘺晚期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后10天以上，往往是由于吻合口組織愈合能力差，在外力和各種原因的干擾下發(fā)生哆裂第二十五頁，共二十九頁。胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護食管(shíguǎn)胃吻合口瘺的發(fā)現(xiàn)診斷根據(jù)吻合口瘺