22個現(xiàn)場追蹤案例

12/12序號案例名稱案例描述檢查內(nèi)容對應評審條款對應部門1護理人力配置根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。每位護士平均負責患者數(shù)為8人,責任護士的能力與分管患者危重程度相符1、護床比為不低于0。4:１2、如床位使用率》９３%時，應大于0。5：１2。3．１.24.1.1.1４。7。1。44.8．1．24。9。1。1。24．10．2。１4.22。1。24．24。２.15.1。1.1５.2。２。1５。2.３．1５.5.3.2.16。4.1.26．４。1。３護理部2手術患者管理4。3.5.1“實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度”是核心條款，要求醫(yī)院對所“實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序，要有授權許可的高風險診療技術項目的目錄.”1、檢查醫(yī)院高風險技術操作授權制度的制定、實施和監(jiān)管.2、選擇有介入診療項目的科室3—4個病區(qū)對有關制度落實、醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作落實情況進行核查.4.3.２.１4。3。５。1４．３．５。2４．8．1。１4。8。1。２4.8。5.２1醫(yī)務部臨床科室2心內(nèi),神內(nèi)，神外,消化，放射3手術安全核查要求醫(yī)院手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度,手術醫(yī)生、麻醉師、手術護士對手術患者、手術部位、手術術式和用物等相關信息進行嚴格核查對手術患者交接、手術患者身份、部位及方式進行安全核查.3．１.2．１3.３．3.１4.7。４．１4．7.8.14.7．8.３5。１。4。２5．5。１．3.1手術室4非計劃再次手術“醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等;患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標?！贬t(yī)院在過去一年中非計劃再次手術管理情況.４.4．４.14.５．7.2４。6.8.2４。６．8.3醫(yī)務部5醫(yī)院會診管理在進行個案病理追蹤檢查過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床實際工作中大多數(shù)會診均由總住院醫(yī)生完成,其資質(zhì)與醫(yī)院會診制度規(guī)定的?？茣\由主治醫(yī)師以上人員完成不符；而且對部分重癥與疑難患者沒有實施多學科聯(lián)合會診。1、醫(yī)務部提供的會診制度、監(jiān)管記錄以及醫(yī)師外出會診檔案。2、人事科提供的相關醫(yī)師職稱一覽表。３、重癥與疑難患者病歷中的會診記錄單2。3.2.1４.2.2。24.5．1．14.5.２。84.5.4。14。5。7。44.8。4．３1醫(yī)務部2組織人事部３臨床科室6住院患者自帶藥品管理4。１5。3。3規(guī)定：“有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應,一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。”檢查當日住院患者治療用藥品４。15．1。24．15。3。３４.１5.３.４４．15。8。1藥學部臨床科室護士長7急救藥品管理搶救藥品是醫(yī)院藥學部門和各臨床、醫(yī)技科室必備的藥品,其質(zhì)量和管理直接影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全.醫(yī)院的搶救藥品應由藥學部門統(tǒng)一管理,定期檢查、及時補充,并有使用的應急預案。管理制度、應急預案、檢查記錄、藥品儲備4.8．５。１4.１5．2。54.１８.１.３4．21.1。24.25。６。２４。２６.5．２藥學部8藥品說明書用藥管理4。1５。3。１明確規(guī)定:“臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范."且要求“有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序(C4）和有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄(B１)”1、醫(yī)院相關制度：醫(yī)院超說明書用藥管理制度，醫(yī)院超說明書用藥目錄。2、特殊藥品管理流程:抗腫瘤藥物臨床使用管理流程、小兒科兒童用藥超說明書用藥管理流程。3、醫(yī)院監(jiān)管情況:醫(yī)院處方點評中對超說明書用藥的點評內(nèi)容和實例。4、處方和醫(yī)囑。５、患者及主管醫(yī)師。4．1５.3.14．１5.3。54．15。３.64。15.7。１４。１５.７.3藥學部９高危藥品存儲管理醫(yī)院要“有藥品存儲制度，存儲藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定”;高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的藥品存儲于識別要求。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。1、醫(yī)院對高危藥品的定義、管理制度、高危藥品目錄.2、現(xiàn)場查看高濃度電解質(zhì),聽似、看似等易混淆的高危藥品擺放警示標識.３、醫(yī)生工作站是否對高濃度電解質(zhì)的使用有提示作用或錯誤醫(yī)囑攔截功能.4、門診藥房發(fā)藥信息系統(tǒng)是否提供藥師處方（高濃度電解質(zhì)）審核功能,醫(yī)院對存在問題的整改情況。３。５。1.1３。5。２．14．15.１．２4。1５。2。24.15。2．34．１5.２。5４。1５．2。1０4.15.３。14。15.３．54。15。８.2１２４藥學部３網(wǎng)絡１０“特殊管理藥品”管理特殊藥品管理指的是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品等，從廣義上講還包括藥品類易制毒化學品、興奮劑、含特殊藥品類復方制劑等。在醫(yī)院中此類藥品的管理涉及到采購驗收、在庫管理、調(diào)劑、使用及殘余液和空安瓿處理等多個環(huán)節(jié),應嚴格按照國家相關法令法規(guī)進行管理。管理制度、標識、處方、存放條件及安全監(jiān)控、自動報警設施、應急預案、實施記錄、檢查記錄.３．5.１。14。１5.2.44。1５．3。2４.7。8.1５.５．1。3．1藥學部11特殊使用抗菌藥物管理抗菌藥物實行分級管理、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、制定具有可操作性的特殊使用級別抗菌藥物會診流程等1、根據(jù)醫(yī)院提供的抗菌藥物分級目錄,抽查使用特殊使用級別抗菌藥物的病例。2,、訪談相關人員對相關制度及授權的知曉情況。3、信息系統(tǒng)對授權管理的支持程度。４．15．5.14.15．5.24.１５．5.4４.15.7.14．15．7．3６.5.2.２12藥學部３網(wǎng)絡12抗菌藥應用管理抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物類別之一，連續(xù)開展了抗菌藥物使用專項整治活動。管理制度、處方、病案、應急預案、實施記錄、檢查記錄4。5。2。34．6．５.１4.6．７。１４.6.8.24．9。2.14。9。4．１4。９．5。２4。15．1．24.15。3.6４.15.5.14。１5.5。24．1５。5．3４.15。5．44.20．5。14.2０.5。2４。20．6.14.20。６．２４.20．６．3５。5.1。3．1藥學部１３藥品不良反應管理4.15。６.１醫(yī)院要“實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害時間調(diào)查、處理程序。”要有藥物安全性檢測管理制度，觀察用藥過程，檢測用藥效果,按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應,并將不良反應記錄在病例之中.1、住院患者嚴重藥品不良反應(AＤR）報告表，相應患者的病歷。2、藥品不良反應監(jiān)測報告制度、流程。1。6．4．13。5。2。14.5.２．6４.11．3。1４.１３.４.1４.１5.6。1４.15．6．2藥學部1４手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施,涉及整個診療環(huán)境和診療過程,所有衣物人員均應遵循。手衛(wèi)生設施、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性。3。４.1.13。4。2．１4．5.8．34.9.4.14．2０．４．14.20。5．15．5。１。4。1５.5．３.4．1感染科１5醫(yī)院感染管理知識培訓落實醫(yī)院感染的防控，首先應具備相應的醫(yī)院感染防控知識，相關人員應知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染防控的知識與技能。醫(yī)院感染防控知識與技能、培訓計劃、方式及效果。３．4．2。15。2.６.14。6.5。14．10。1。14．１0。２.１４.10。２．24。１0.3.2４。10.4。14.１０。5。14。1６.2．54．20.2．1４。20。4.１4.20.５。３4.20．6。１４．20．7．14.21.３.４４.2４。5。１４.22.6．25.4。6。15.5.1．4。15．5。２.２。15。5．2.4.1５.5.2。5。１5。5.3.4.16。８。4.1感染科16多重耐藥菌感染的防控是醫(yī)院感染防控的重點工作,多部門共同參與的多重耐藥菌管理和合作機制,對提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全和抗菌藥物的合理使用均具有非常重要的作用。多重耐藥菌感染的監(jiān)測方法、防控措施（培訓、手衛(wèi)生、消毒、隔離、無菌操作、物品專用)的落實情況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反饋、督查與改進和改進的效果4．2．7.14。5.７.24．9。１．１．14。１5.5。2４.2０。3．24。２０。5．14。20.5。2４。20.5.３感染科１7醫(yī)院感染監(jiān)測是制定醫(yī)院感染防控策略的依據(jù)和基礎，同時也是評價防控措施效果的手段。檢查醫(yī)院感染[如呼吸機相關性肺炎（VAP)、導尿管相關尿路感染（CAU－TD）］的監(jiān)測方法、防控措施的落實情況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反饋、督查與改進和持續(xù)改進的效果。4。２．7.１4.5．７.２4.９．1.1.14．15.5。２４。2０。3．24．2０．5.14．20。5.2４。２0。５。3感染科18臨床危急值醫(yī)護人員接獲非書面危急值報告，應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄.１、臨床危急值報告制度、流程,包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2、危急值顯示地點(病歷、護士記錄本、檢驗報告、信息系統(tǒng))。３．2。3。１3。6.1。１３．6.２。１4．16．1．2醫(yī)務部各科19優(yōu)質(zhì)護理服務管理要求醫(yī)院依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》等要求規(guī)范護理行為，全面實施優(yōu)質(zhì)護理服務。病區(qū)落實責任制整體護理模式,以病人為中心合理彈性排班,責任護士全面履職，依據(jù)患者不同的病情提供個性化護理服務，有工作量、工作質(zhì)量與工作效果相掛鉤的激勵機制,績效考核與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4.11。2.35。3。2.15.3。3.1護理部２0藥品質(zhì)量監(jiān)控管理藥品從醫(yī)院購入到對患者的藥物治療，經(jīng)歷選藥、入庫驗收、在庫管理、調(diào)劑、配制和護士給藥等諸多環(huán)節(jié).醫(yī)院具有保證藥品質(zhì)量的責任和義務，從而保證藥物治療的質(zhì)量與患者安全。管理制度、驗收記錄、存儲條件(包括冷藏設備)、靜脈用藥調(diào)配記錄等４．1５.2.２4．1５．2．34.15.2。84.15。2.9藥學部２1統(tǒng)計數(shù)據(jù)核查１.3。７.1根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定,完成醫(yī)院運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作,數(shù)據(jù)真實可靠。對多個字段統(tǒng)計數(shù)據(jù)核查１。3．７．１統(tǒng)計室2２放射防護器材與個人防護用品檢查４.18．４.2要求有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。醫(yī)務人員及患者鉛衣和個人防護用品4。18.4.2預?？瓶剖颐Q合計個數(shù)涉及現(xiàn)場追蹤案例編號或條目藥學部96，7，8,9，10，1１，１2，1３，20醫(yī)務部4２，4,5，18感染科414,15，16，17護理部2１,１9手術室13預?？疲?２統(tǒng)計室121各臨床科室（涉及)４2，5，6,１８網(wǎng)絡中心(部分涉及）２９，11組織人事部（部分涉及）15藥事管理9個現(xiàn)場案例涉及條款共6６條1．6．4.14.1５。２.44。15．7。１3.5.１．14.15.2。54。1５.7.13。5.1.14。15。2。５4．１5．7.３３.5。2。1４.１5.２.８4。15.7。３3。5.2。1４．15。2。９4。1５．8.１4．5.２．３4。１5．2.104．１５．8.2４.5．２。６4.1５。3。14．1８．1.３4。6。５。１4。15.3.１4.20。5.14．6.7．14。15。3.24。20.5.24．6.8．２4.15．3。3４.20.6。14.7。8.1４。1５.3.44。2０.6.2４。8.5。14。15。3。54。20。6.34。９.2。１４.15。3.5４。21.1.2４.9．4．1４.１５.3.64．25.６。24。9。５．２4。15。3．64．26.5。2４.11.3。１４.15.5。15．5。1。3。14。1３.４。１４.15。５.1５．5。１.3.14。15。1.2４.15。5。26。5。2。2４。15．1。24．1５.5.24.15。1。2４.１５。5。34.15.２.24。１５.5.４4.1５.2.2４.15.5。44．１5.2.3４。1５。6.14。15.2.34。15．６。２急診科:急救藥品管理、高危藥品分類及存放要求、藥品有效期管理（周廷艷，正確)，孔祥潔(急救藥品管理、阿托品的適應癥及作用原理、急救藥品的質(zhì)控記錄、藥劑科對急救車的監(jiān)管記錄）第二問題回答不全；科內(nèi)有記錄。7、(周廷艷、唐元旭），急診一區(qū)人員資料檔案、培訓記錄,現(xiàn)場找不到資料,后續(xù)補充。外科病房：訪談：抗菌藥物分級、授權管理、多耐病人外出管理、科室多耐的菌種、病人康復評估標準、有無疼痛科（基本正確);張錫光：本科室抗生素管理指標（出示目標責任書)、多耐的管理有無多科協(xié)作機制；滕兆偉:手術分類管理制度、患者十項安全目標內(nèi)容（基本正確)；王雙能：醫(yī)技檢查預約情況(磁共振）；陸景華:抗生素使用范圍和方法、克林霉素的適用范圍、對醫(yī)生抗生素的培訓計劃及授課人（基本正確）;山德生、王麗：多耐的培訓和記錄、疼痛科的建設規(guī)劃及管理、病人的疼痛評估（正確,后面沒有答出）麻醉科：第五手術間麻醉藥品管理：手術間備用藥品用量(20-30人）；手術間藥品管理歸屬（護士）；藥品有效期管理（麻醉藥學人員)；已開封的麻醉藥品清點(護士、專職藥事同時清點）。2、訪談楊愛玲:阿托品的作用和用量(回答不全）；納夢婷:高危藥品管理、科室高危藥品種類（基本正確)；聶晶：氯化鉀如何使用、注意事項（基本正確）;李美英:麻醉藥學人員的領藥流程，已用麻醉藥品醫(yī)囑錄入、麻醉藥品使用存在問題、麻醉藥品管理要求、麻醉藥品開具處方資質(zhì)要求（多用少記、多記少用）；麻醉醫(yī)師彭俊:麻醉藥品不良反應上報流程、處理,培訓有無、不良事件的分類。3、抽查麻醉藥(氯胺酮）的賬務符合度,有五支用其他藥品盒存放.4、藥劑科對麻醉藥品有無監(jiān)管、記錄(記錄中沒有具體的監(jiān)管日期，只標明月份）５、清點麻醉藥物基數(shù)盒(有記錄），基數(shù)登記本。６、麻醉藥物存放倉庫無監(jiān)控,用后麻醉藥品的空安瓶管理.7、麻醉藥物第二保險箱存放了其他物品(科室自用物品)。藥房:１、急診科藥房：訪談米蘭：高危藥品分級管理具體內(nèi)容、如何告知病人自己使用的是高危藥品、值班人數(shù)、住院藥房有無值班、藥房擺放的床的用途。2、藥庫:查看溫度、濕度記錄本.訪談楊光:庫房的分類、冷庫停電的應急預案；王元福：停電應急預案有無演練、藥品存放架離地面和墻壁的標準;熊毅