醫(yī)患溝通和技巧E課件

醫(yī)患溝通(gōutōng)和技巧孟凡強(qiáng)

翰博瑞強(qiáng)醫(yī)藥信息咨詢有限公司情感障礙研究(yánjiū)中心，副總裁臨床心理學(xué)教授第一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E

Thereisneverovercommunication第二頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)廣義：彼此交流思想、觀點、技術(shù)、知識和情感的過程狹義：溝通是指為了設(shè)定的目標(biāo)，把信息、思想(sīxiǎng)和情感在個人或群體間傳遞的過程。第三頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)是一項基本技能有技能的共性(gòngxìng)；特殊性醫(yī)學(xué)院沒有的課程一生必不可少的既能學(xué)習(xí)好不如溝通好（是兩個研究生）單位先進(jìn)分子第四頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E醫(yī)患溝通(gōutōng)為什么要溝通(gōutōng)？第五頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E問題(wèntí)以下是醫(yī)學(xué)范圍嗎？人工授精(réngōngshòujīng)，人體克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場thelearnedprofessionthatismasteredbygraduatetraininginamedicalschoolandthatisdevotedtopreventingoralleviatingorcuringdiseasesandinjuries第六頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E21世紀(jì)(shìjì)：后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時代醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)學(xué)越來越多地商品化人工授精，人體克隆，美容手術(shù)、處女膜修復(fù)、人體原料市場、法定的安樂死、體育競技的早期妊娠醫(yī)生的權(quán)威性受到挑戰(zhàn)互聯(lián)網(wǎng)的迅速(xùnsù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化、數(shù)量化循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗崇拜vs數(shù)字崇拜meta-分析醫(yī)患關(guān)系：權(quán)威vs的Shared-DecisionMaking信息化：醫(yī)生社會地位部分醫(yī)生的非正常致富－－多數(shù)人的禍根第七頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E為什么要溝通(gōutōng)臨床工作（診治(zhěnzhì)、業(yè)務(wù)）的需要與時代、社會環(huán)境合拍醫(yī)患矛盾尖銳化時期的自我保護(hù)措施第八頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E醫(yī)患矛盾(máodùn)引發(fā)系列慘案

7月25日，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王任直教授－－病人家屬高尚；7月10日上午11時30分左右，湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院王萬林教授身中46刀－－彭世寬；月17日下午4時45分，華西醫(yī)科大附一院耳鼻喉科主治醫(yī)師王愷，菜刀猛砍－－何海軍，鼻息肉摘除術(shù)……北京醫(yī)師協(xié)會在本市71家大中型醫(yī)院統(tǒng)計過，3年來，共發(fā)生醫(yī)護(hù)人員被毆事件超過(chāoguò)500起，有90人致傷致殘。

第九頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E政府(zhèngfǔ)干預(yù)《北京市實施醫(yī)療責(zé)任保險的意見》，從２００５年１月１日起，北京市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實施醫(yī)療責(zé)任保險南京市公安局向每家醫(yī)院派出２名警察常年進(jìn)駐醫(yī)院警務(wù)室，配合醫(yī)院保衛(wèi)部門(bùmén)做好治安維護(hù)和醫(yī)患糾紛調(diào)解工作，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，遏制日益增多的醫(yī)患沖突第十頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E衛(wèi)生部部長(bùchánɡ)高強(qiáng):全國有73.33%的醫(yī)院(yīyuàn)出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況；76.67%的醫(yī)院(yīyuàn)發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費用。醫(yī)患關(guān)系差主導(dǎo)方面還是醫(yī)務(wù)人員。衛(wèi)生部和中華(Zhōnghuá)醫(yī)院管理學(xué)會召開的構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系座談會2005929第十一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E醫(yī)務(wù)人員：政策(zhèngcè)的犧牲品收市場經(jīng)濟(jì)的費；辦計劃經(jīng)濟(jì)的事。21世紀(jì)的技術(shù)；70年代的服務(wù)以藥養(yǎng)醫(yī)－－不是醫(yī)院(yīyuàn)的錯高價藥物－－體制缺陷體制還是關(guān)鍵但是患者直接接觸的是-------第十二頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E矛盾(máodùn)發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)的任一環(huán)節(jié)醫(yī)患沖突：護(hù)理／護(hù)工／掛號／收費／藥房：一般性沖突（事前、中）醫(yī)生(yīshēng)：嚴(yán)重沖突（事后）第十三頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E患者(huànzhě)：

對醫(yī)院的怒氣

對體制的怨氣

對疾病的喪氣

必須溝通－－得以(déyǐ)正確宣泄第十四頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E

為了(wèile)患者和自身，必須溝通記住(jìzhù)：Thereisneverovercommunication第十五頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)什么？依具體情境而定患者最需要的患者最不滿(bùmǎn)的患者會誤解的患者會感動的第十六頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E在某醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就醫(yī)的患者，早晨5am出門，7：30排隊掛號，9am排隊侯診，取血排隊，B超排隊，在排隊等醫(yī)生的處方，好容易排隊到取藥窗口，藥劑師發(fā)現(xiàn)處方寫錯了劑量－－－－

問題：藥劑師該如何(rúhé)溝通？SituationOne第十七頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧ESituationTwo患者因骨腫瘤在醫(yī)院住院2月死亡，患者的兒子XX由于父親亡故悲傷不已，因為感到醫(yī)生、護(hù)士對父親生前沒有盡到責(zé)任非常氣憤，對于傾家蕩產(chǎn)救治父親最后落的人財兩空感到茫然。父親死亡前三天已經(jīng)基本(jīběn)沒睡過整覺，近24小時XX一直忙父親后事，粒米未進(jìn)。XX到病房收拾物品，要求要回父親的X-光片，病房護(hù)理員、護(hù)士未找到，XX非常氣憤，在病房大聲叫嚷。護(hù)士長要求主任出面處理－－－您現(xiàn)在就是病房主任，您怎么辦？第十八頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E

為了患者和自身，必須(bìxū)溝通記住(jìzhù)：Thereisneverovercommunication第十九頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E醫(yī)患溝通(gōutōng)技巧第二十頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E三種(sānzhǒnɡ)形式語言(yǔyán)

肢體語言情感溝通第二十一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E四大(sìdà)技巧放下包袱，專心工作誠心溝通，四位一體調(diào)整心態(tài)，洞察心理身心共病，細(xì)心(xìxīn)識別第二十二頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E放下包袱(fànɡxiàbāofú)，專心工作--主動消除(xiāochú)醫(yī)患沖突的第一步第二十三頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E人生(rénshēng)不如意事而-----心理(xīnlǐ)垃圾第二十四頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E誠心(chéngxīn)溝通，四位一體--主動消除(xiāochú)醫(yī)患沖突的第二步第二十五頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)要素職業(yè)(zhíyè)外表負(fù)責(zé)(fùzé)態(tài)度言談技巧情感共鳴第二十六頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)要素一：職業(yè)外表第一印象(dìyīyìnxiànɡ)衣著打扮工具、用具穩(wěn)重的動作敬業(yè)的態(tài)度誠懇的表情第二十七頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)要素二：負(fù)責(zé)態(tài)度態(tài)度(tàidu)認(rèn)真負(fù)責(zé)不是說出來的任何一個患者(huànzhě)體驗出來的第二十八頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E更用要素三：言談(yántán)技巧注意說話的語氣、語調(diào)和語速尊重患者和親屬,建立良好的醫(yī)患關(guān)系善于傾聽、應(yīng)答，形成良性互動了解患者心理,適當(dāng)進(jìn)行疏導(dǎo)解釋適當(dāng)運用比喻,使專業(yè)術(shù)語通俗易懂語言的技巧性鼓勵,增強(qiáng)患者信心,加快疾病康復(fù)暗示,常常可以取得奇效批評,提高治療依從性肯定,理解患者感覺安慰,調(diào)節(jié)患者不良(bùliáng)心境第二十九頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)要素三：言談技巧（續(xù)）對患者的指導(dǎo)要具體化避免與患者發(fā)生正面沖突適當(dāng)運用肢體語言溝通交代病情的技巧慮患者的承受能力要講場合,有分寸手術(shù)可能(kěnéng)并發(fā)癥一定要交代全面第三十頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通(gōutōng)要素四：情感共鳴學(xué)會換位思考,理解同情患者讓患者感到(gǎndào)你的責(zé)任心應(yīng)注意或避免的行為避免“見病不見人”避免消極性暗示語言或斥責(zé)患者避免在患者床前竊竊私語重視患者的心理社會問題第三十一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E溝通要素(yàosù)4：情感共鳴患者最大的不滿:半天等待，幾分鐘看完醫(yī)院流程：除了(chúle)等待，就是排隊理解、同情、被理解第三十二頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E醫(yī)患溝通(gōutōng)：核心核心(héxīn)問題對本職的愛戴(àidài)對他人的尊重第三十三頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E小結(jié)主動消除醫(yī)患沖突的第一步—醫(yī)患溝通良好溝通的要素(yàosù)有4：職業(yè)外表負(fù)責(zé)態(tài)度言談技巧情感共鳴良好溝通的基礎(chǔ)是對本職的愛戴，對患者的尊重第三十四頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E調(diào)整心態(tài)，洞察(dòngchá)心理

--主動(zhǔdòng)消除醫(yī)患沖突的第三步第三十五頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E真實(zhēnshí)場景：患者擠在診室，你已經(jīng)(yǐjing)三次讓他們到門外等，但是他沒有動。你第四次讓他出去，他看了看你，沒動。你的反應(yīng)：繼續(xù)讓他走招護(hù)士／保安來趕他走直接推他出去自己走其他第三十六頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E真實(zhēnshí)場景：你再次(zàicì)嚴(yán)厲讓他出去等。他說：“你嚷嚷什么，看你的號是看得起你！”你如何回應(yīng)：誰也沒有請你來你出去！你不用看我的好了其他第三十七頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E真實(zhēnshí)場景：一位患者(huànzhě)掛一普通號，要求醫(yī)生處方他自己指定的三個藥物，您如果是這個醫(yī)生，開，不開？第三十八頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E控制(kòngzhì)你的奮怒改變(gǎibiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路（防御機(jī)制）：吸氣、思考、反應(yīng)第三十九頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E我們(wǒmen)看到的,不一定是真實的第四十頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E心理(xīnlǐ)防御機(jī)制

（DefenseMechanism）面對挫折和心理沖突時不隨意地使用一些心理過程來改善自己(zìjǐ)難堪、窘迫或焦慮的心理狀態(tài)或令人心理不安的處境第四十一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E了解(liǎojiě)他人每一個行為都有兩種屬性（外目的和內(nèi)目的）外顯是表象，內(nèi)涵是實質(zhì)他人(tārén)行為的心理分析：名詞解釋：ego,id,superego;Conscious,unconscious,subconscious第四十二頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧EPsychologicalDefenseMechanism反相作用（ReactionFormation）：害怕自己的某些難以接受的欲望(yùwàng)沖動或行為暴露出來，不隨意地壓抑自己的欲望(yùwàng)或行為，而以完全相反形式表現(xiàn)出來。HomoOCDOverAction第四十三頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧EPsychologicalDefenseMechanism外射（Projection）：將自我感受、愿望、動機(jī)或觀點(guāndiǎn)投射到客觀外界的人或物上，而又認(rèn)識不到這些感受或觀點(guāndiǎn)的主觀屬性，斷言這是別人的動機(jī)或欲望。Rebate第四十四頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧EPsychologicalDefenseMechanism否定（Denial）：對引起自己焦慮(jiāolǜ)和痛苦的事情視而不見、聽而不聞。Diagnosis，Salye第四十五頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E心理(xīnlǐ)防御機(jī)制壓抑(yāyì)（Repression）退行（Regression）抵銷（Undoing）置換(zhìhuàn)（Displacement）合理化（Rationalization）軀體化（Somatization）第四十六頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對(yìngduì)措施有效(yǒuxiào)解除患者的心理應(yīng)激源－－疾病了解患者的心理變化高傲－－自卑－－反相外射－－藥物猜疑否定－－解釋疾病的性質(zhì)把握患者心理－－社會、生理、心理醫(yī)學(xué)模式第四十七頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E您的態(tài)度＝患者(huànzhě)的療效醫(yī)生的態(tài)度及解釋，建立病人治療疾病的信心PlaceboEffects可以(kěyǐ)提高患者對治療的依從性（Compliance）第四十八頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E小結(jié)疾病是一個生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件對心理(xīnlǐ)產(chǎn)生影響心理活動影響疾病的進(jìn)程和異常的心理活動由心理防御機(jī)制所致心理防御機(jī)制是在潛意識下完成的第四十九頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E識別(shíbié)患有／軀體疾病伴發(fā)心理障礙的患者--主動消除(xiāochú)醫(yī)患沖突的第四步第五十頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E重要(zhòngyào)的事兒疾病診斷是重要的；但是了解他／她是一個什么樣的人，為什么會患病(huànbìnɡ)比診斷更為重要?。璈ippocrates第五十一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E綜合(zōnghé)醫(yī)院的心理障礙純粹心理障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙軀體形式(xíngshì)障礙第五十二頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E綜合(zōnghé)醫(yī)院中純粹的心理障礙具體比例不詳；國內(nèi)少有令人信服的研究：焦慮癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)(shītiáo)癥狀,常見為胸悶、胸痛、氣急、心動過速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心、失眠抑郁：常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠伴有胸悶、氣急,甚至有絕望感驚恐障礙軀體形式障礙LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthesychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～113第五十三頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E綜合(zōnghé)醫(yī)院的心理障礙純粹心理障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙（以心血管為例）軀體形式(xíngshì)障礙第五十四頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E軀體(qūtǐ)疾病伴發(fā)精神障礙（以心血管為例）第五十五頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E心臟(xīnzàng)疾病伴發(fā)精神障礙冠心?。?8%發(fā)生重性抑郁；重性抑郁：16%～22%發(fā)生急性心梗；澳大利亞：就醫(yī)15次／年，22%有焦慮障礙,在主訴心慌的患者(huànzhě)中80%有焦慮和驚恐發(fā)作；在驚恐發(fā)作時,心臟性猝死的發(fā)生率比對照組增加5倍。第五十六頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E現(xiàn)在(xiànzài)發(fā)現(xiàn)

抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）隨訪抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險(wēixiǎn)因素相對危險性:重癥抑郁（抑郁癥）:4to4.5倍亞臨床抑郁:1.5to2倍(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002)第五十七頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E合并抑郁(yìyù)導(dǎo)致死亡率增加的機(jī)制血小板活性／凝集功能增強(qiáng)

(Nair,1999;Nemeroff,1993)心率(xīnlǜ)變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變(Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001)對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式

(Ziegelstein,2000;Carney,1995)第五十八頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E軀體形式(xíngshì)障礙是一個新型的疾病診斷單元，它的主要臨床特征是病人反復(fù)訴述其軀體癥狀、反復(fù)要求或請求大夫給予各種醫(yī)學(xué)(yīxué)檢查。盡管反復(fù)檢查的結(jié)果是陰性的，軀體檢查亦無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)，但患者仍然相信他患有某種軀體障礙，無視醫(yī)生的再三解釋。第五十九頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E軀體形式(xíngshì)障礙有時軀體或?qū)嶒炇覚z查確實發(fā)現(xiàn)患者具有某種軀體形式障礙，但患者的軀體障礙并不能解釋患者所訴障礙的性質(zhì)和程度，更不能解釋患者的痛苦(tòngkǔ)。雖然醫(yī)生有足夠的理由相信患者的軀體癥狀與病人持續(xù)的應(yīng)激性生活事件和心理沖突有關(guān)，但病人常常拒絕承認(rèn)其癥狀具有心理原因。病人的癥狀常有尋求注意的色彩，當(dāng)醫(yī)生試圖說服病人其癥狀為功能性或心因性時，病人往往憤憤不平。第六十頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E軀體形式(xíngshì)障礙常見的是患者由一種檢查到另一種檢查，從一位醫(yī)生(yīshēng)到另一位醫(yī)生(yīshēng)，但久治不愈，個別患者可接受一些探查性手術(shù)。

第六十一頁，共六十六頁。醫(yī)患溝通和技巧E軀體(qūtǐ)形式障礙軀體形式障礙可以簡言為心理因素所致的軀體障礙，但與我們常說的心身疾病迥然不