眩暈病(高血壓病)診療方案

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眩暈?。ǜ哐獕翰。┲嗅t(yī)診療方案

（2015版本）

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”的范疇.以臟腑氣血陰陽失衡為主要病機(jī),以眩暈,頭痛為主證的病癥.高血壓病臨床上以體循環(huán)動脈血壓升高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。

目前，多認(rèn)為眩暈病因病機(jī)與風(fēng)、火、痰、瘀、虛相關(guān)，病位在清竅，與肝臟最為密切，與脾、腎相關(guān)，臟腑陰陽失調(diào)、飲食勞倦、情志失調(diào)皆可致病，或?yàn)榍甯[失養(yǎng)，或?yàn)樾皵_清竅。

一、本案適用對象

中醫(yī)診斷：第一診斷為眩暈病（TCD編碼：BNG070）

西醫(yī)診斷：第一診斷為高血壓?。↖CD-10編碼：I10.X02）二、診斷依據(jù)

1、 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

(一)頭暈、頭疼、目眩、視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。

(二)可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。(三)慢性起病逐漸加重，或急性起病，或反復(fù)發(fā)作。

(四)測血壓，查血色素，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖，眼底及頸椎X線攝片，經(jīng)顱多普勒等有助明確診斷。有條件做CT、磁共振檢查。

(五)應(yīng)注意除外腫瘤、嚴(yán)重血液病等。

2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會指定的《高血壓病診療指南》

表1.18歲以上成人血壓水平的定義和分類

分類

收縮壓(mmHg)

舒張壓（mmHg）

理想血壓

<120

<80

正常血壓

<130

<85

正常高值

130-139

85-89

1級高血壓（輕度）

140-159

90-99

亞組：臨界高血壓

140-149

90-94

2級高血壓（中度）

160-179

100-109

3級高血壓（重度）

≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

<90

亞組：臨界高血壓

140-149

<90

表2.影響高血壓患者預(yù)后的因素

心血管疾病的危險(xiǎn)因素

的臨床情況

靶器官損害

并存

I用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)

●左心室肥厚（心電圖

腦血

管疾病

因素

超聲心動圖或X線）

●缺血

性中風(fēng)

收縮壓和舒張壓的水平（

●腦出

血

1-3級）

●蛋白尿和/或血漿

●

短暫性腦缺血

●男性>55歲

肌酐濃度輕度升高

發(fā)作

（TIA）

●女性>65歲

160-177mmol/L(1.2-2.0

心臟

疾病

●吸煙

mg/dl)

●心

肌梗死

●總膽固醇>5.72mmol/L

●超聲或X線證實(shí)有動脈

●心

絞痛

●糖尿病

粥樣硬化斑塊（頸、髂、

●冠狀

動脈血運(yùn)

●早發(fā)現(xiàn)心血管疾病家族

股或主動脈

重

建

史（發(fā)病年齡男<55歲，女

●視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈

腎臟

疾病

<65歲）

狹窄

II加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素尿病腎病

HDL-C降低

功能衰竭（

●糖

●腎

VLDL-C升高 血

Cr>177mmol/L

糖尿病伴微量蛋白尿 或

2.0mg/dl)

葡萄糖耐量減低 血

管疾病

肥胖 ●夾

層動脈瘤

以靜息為主的生活方式 ●癥

狀性動脈

血漿纖維蛋白原增高 疾病

高度

高血壓性視網(wǎng)膜病變

出

血或滲出

視

乳頭水腫

三、治療方案

1、分型論治

（一）肝火上炎型

癥候：頭暈、頭痛、面紅、目赤、煩躁、易怒、口苦、尿赤、便秘、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)

治則：清肝瀉火，祛風(fēng)定眩方藥：龍膽瀉肝湯加減

組成：龍膽草12g，柴胡12g，澤瀉12g，梔子9g，黃芩15g，天麻15g，鉤藤30g（后入），丹皮15g，桑葉10g，菊花10g，葛根20g，甘草6g。

（二）肝陽上亢型

癥候：眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒加劇，面時(shí)潮紅，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。

治則：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎方藥：天麻鉤藤飲加減

組成：天麻15g，鉤藤45g（后入），石決明30g（先入），懷牛膝15g，桑寄生15g，杜仲15g，梔子12g，黃芩15g，坤草12g，茯神

15g，夜交藤15g，生地15g，菊花10g，葛根20g。

（三）痰濕中阻型

癥候：眩暈，頭痛，頭重如裹，心煩，胸悶，食少，嘔惡痰涎。苔白膩，脈滑。

治則：祛痰化濕，和胃降濁方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減

組成：半夏10g，陳皮12g，菖蒲15g，茯苓12g，白術(shù)15g，澤瀉12g，天麻12g，鉤藤15g，薏仁15g，枳殼12g，甘草6g。

（四）瘀血阻竅型

癥候：頭痛眩暈，胸痛心悸，肢體麻木，舌質(zhì)暗紅，或正常，苔薄，脈細(xì)或細(xì)澀。

治則：活血通竅

方藥：通竅活血湯加減

組成：桃仁12g，紅花15g，赤芍15g，川芎15g，川牛膝15g，鉤藤30g，葛根20g，當(dāng)歸12g，炙大黃10g。

（五）氣血虧虛型

癥候：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色晄白，唇甲不華，心悸少寐，神疲懶言，食少，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健運(yùn)脾胃方藥：歸脾湯加減

組成：黨參18g，黃芪30g，白術(shù)15g，茯神15g，酸棗仁15g，龍眼肉12g，木香9g，當(dāng)歸12g，遠(yuǎn)志12g，干姜9g，薏仁20g，甘草6g

（六）腎精不足型

癥候：眩暈，精神萎靡，少寐多夢，腰膝酸軟，遺精，耳鳴，伴見煩熱或四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)無力。

治則：補(bǔ)腎養(yǎng)陰助陽

組成：炮附子10g，肉桂12g，鹿角膠9g，熟地15g，生地15g，山萸肉15g，制鱉甲12g，知母9g，丹皮12g，麥冬15g，菊花12g，牛膝15g，龜板膠15g，生龍牡各15g。

2、辨證使用中成藥

中成藥對于眩暈的治療，有著攜帶方便，使用方法簡單，便于長期治療，療效肯定，機(jī)型較多如丸、散、膏、膠囊、口服液及針劑，如活血藥物丹參粉劑、血栓通、疏血通，補(bǔ)氣藥物黃芪注射液、參麥注射液；補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥物生脈注射液；補(bǔ)氣溫陽藥物參附注射液等，臨床使用廣泛，合理運(yùn)用，療效顯著；對于氣血虧虛、腎精不足的患者靜點(diǎn)刺五加注射液，對于老年性高血壓病常規(guī)靜脈點(diǎn)滴舒血寧注射液

等活血藥物。

3、中醫(yī)適宜技術(shù)

眩暈?。ǜ哐獕翰。┢洳≡谇甯[，與肝臟最為密切，與脾腎有關(guān)，故治療上多從肝腎論治，我們多采用足浴，針灸等方法協(xié)助治療。

足浴 懷牛膝30g，磁石60g，吳茱萸10g，淡附片10g，透骨草15g，水煎，足浴，每天一次。

針灸：取行間、太沖、三陰交、毫針瀉法或平補(bǔ)平瀉，日一次。

痰濁阻滯配胃俞、天樞、足三里、豐隆陰虛陽亢配鳳池、太溪

西醫(yī)治療方案

高血壓AB/CD（AS）治療方案

參照英美國家高血壓成人防治指南和我國高血壓防治指南用藥指導(dǎo)意見，并結(jié)合國內(nèi)知名專家經(jīng)驗(yàn)，針對不同經(jīng)濟(jì)承受能力的患者群，濟(jì)南三高藥品公司專家組推出不同層次的AB/CD（AS）高血壓治療方案。

1、降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的AB/CD規(guī)則

<55歲≥

55歲

第1步用

A（或B）

C或D

第2步用

A（或B）

+C或D

第3步用

A（或B）

+C+D

第4步加α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑A、B、C、D的含義：

A：ACEI或AR（B血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑）。

ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利；

B：β-阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾；

C:鈣通道阻滯劑。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平；D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪。AS：A--指阿司匹林；S—指他汀類調(diào)脂藥。

注意：涉及B（β-受體阻滯劑）和D（利尿劑）的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。

2、具體用藥方案：

、基層患者（低收入患者），每月費(fèi)用約需10元錢。

<55歲≥55歲

第1步用卡托普利尼群地平或吲達(dá)帕胺第2步用卡托普利+尼群地平或氫氯噻嗪第3步用卡托普利+尼群地平+氫氯噻嗪第4步加α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑

、普通患者（中等收入患者），每月費(fèi)用約需50--100元錢。

<55歲≥55歲

第1步用依那普利(或厄貝沙坦)硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺第2步用依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺

第3步用依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達(dá)帕胺第4步加α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑

、中產(chǎn)階層患者，每月費(fèi)用約需100--200元錢。

<55歲≥55歲

第1步用替米沙坦或纈沙坦或貝那普利氨氯地平或吲達(dá)帕胺第2步用替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達(dá)帕胺第3步用替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達(dá)帕胺第4步加α-阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑

3、AB/CD系統(tǒng)規(guī)則說明:

大多數(shù)高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗(yàn)清楚顯示AB/CD治療規(guī)則系統(tǒng)使血壓控制好于現(xiàn)在臨床實(shí)踐中的其它治療方案。

AB/CD規(guī)則系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)是:高血壓可概括的分為“高腎素”或“低腎素”二類。小于55歲的人一般有較高的腎素濃度，因而開始治療選用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或β阻滯劑（B））.一般來說A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效。3）對于年齡≥55歲的人一般腎素濃度較低，C或D類藥是更有效的一線藥。在大多數(shù)嚴(yán)重或有并發(fā)癥的高血壓,逐步加藥至血壓被控制。如果血壓明顯下降到理想水平之下，以后治療可減少劑量。4）如果須要兩種藥,合理的聯(lián)合是(A或B)+（C或D）,其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+C+D.當(dāng)固定劑量的聯(lián)合

達(dá)到要求的治療計(jì)劃,則可減少用藥的劑量.如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+C+D或加一種α阻滯劑或小劑量的螺內(nèi)酯,可能有效。5）在AB/CD規(guī)則系統(tǒng)中,B在括弧里,是強(qiáng)調(diào)這樣的事實(shí):最近一些試驗(yàn)結(jié)果已報(bào)告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會使糖尿病的發(fā)生率增加,我們建議當(dāng)應(yīng)用B、D時(shí)要小心,尤其是當(dāng)B和D聯(lián)合應(yīng)用于有高危發(fā)生糖尿病的患者時(shí)例如,有2型糖尿病家族史,肥胖,糖耐量減退，代謝綜合征的表現(xiàn)的人。

4、藥物劑量:理想的降壓藥是一天一次給藥，24小時(shí)有效且血壓維持平穩(wěn)，應(yīng)至少觀察4個(gè)星期視其完全的藥物效應(yīng).藥物劑量應(yīng)根據(jù)藥品說明由低劑量逐漸向上調(diào)整。

5、高血壓患者的其它藥物（AS）:

、一級預(yù)防:

5-1-1.阿斯匹林:如果患者≥45歲,血壓控制150/90mmHg以下,并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險(xiǎn)≥20%,每天用75--150mg。

5-1-2.他汀類:如果患者預(yù)期年齡達(dá)到至少80歲,心血管疾病10年危險(xiǎn)≥20%應(yīng)用充分劑量到目標(biāo)。

5-1-3.維生素:末顯示益處，勿處方。

二級預(yù)防:

5-2-1.阿斯匹林:除非有禁忌癥,所有患者均應(yīng)使用。

5-2-2.他汀類:如果患者年齡預(yù)期達(dá)到至少 80歲,而總膽固醇

（TC）≥3.5mmol/L者。

5-2-3.維生素:末顯示益處，勿處方。

6、提要:

6-1.所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進(jìn)生活方式。

6-2.如果收縮壓持續(xù)≥160mmHg,或舒張壓持續(xù)≥100mmHg,均應(yīng)開始藥物治療。

6-3.如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg,或持續(xù)的舒張壓為

90-99mmHg,如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在,或者10年心血管疾病危險(xiǎn)=20%,考慮開始藥物治療。

6-4.非糖尿病患者:理想的血壓治療目標(biāo)是收縮壓140mmHg,舒張壓85mmHg.。最小的可接受的控制水平（審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)）建議為150/90mmHg。

6-5.糖尿病患者:如果收縮壓持續(xù)140mmHg,或舒張壓持續(xù)≥

90mmHg,開始降壓藥物治療。

6-6.伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者,理想的血壓目標(biāo)是收縮壓130mmHg,舒張壓80mmHg。

6-7.大多數(shù)高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)值。

6-8.低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病

的二級預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%，其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級預(yù)防。

6-9.對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。

他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%者的一級預(yù)防。

補(bǔ)充說明：

方案的藥物部分是根據(jù)近年研究的證據(jù)形成的，其內(nèi)容的建議級別均有所注明。方案不能概括所有影響臨床實(shí)踐中處理個(gè)體的復(fù)雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應(yīng)個(gè)體患者的反應(yīng)和經(jīng)驗(yàn)。

英國高血壓治療指南指出

“在頭對頭的試驗(yàn)中，β-阻滯劑通常比對比的藥在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風(fēng)。β-阻滯劑在減少糖尿病的危險(xiǎn)上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了β-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者。”

英國指南指出

“阿替洛爾（Atenolol）是常用的β-阻滯劑，沒有其它β-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結(jié)論是否適用于所有的β-阻滯