甲狀腺功能亢進(jìn)

關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)第1頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五2

甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）-指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）-甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多

而引起的甲狀腺毒癥。概念第2頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五3彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。┑庵录谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（IIH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥濾泡狀甲狀腺癌妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）垂體TSH腺瘤病因第3頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五4彌漫性毒性甲狀腺腫

（Graves?。┑?頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五5

自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，屬器官特異性自身免疫病。典型臨床表現(xiàn)：高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫眼征一、Graves病的概述第5頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五6高發(fā)年齡：20～50歲女性多見男女比例：1:4～6二、Graves

病流行特點

第6頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五7

遺傳因素免疫因素環(huán)境因素三、Graves

病的病因及發(fā)病機制

1.病因第7頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五8

自身免疫反應(yīng)自身免疫病三、Graves

病的病因及發(fā)病機制

2.發(fā)病機制第8頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五遺傳易感背景+感染、精神創(chuàng)傷等因素作用

免疫功能紊亂Ts細(xì)胞功能降低Th細(xì)胞功能增強B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體（TRAb）免疫復(fù)合物免疫反應(yīng)導(dǎo)致GD多種病理生理變化TSH受體

第9頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五10

甲狀腺毒癥

甲狀腺腫大

眼征

三、臨床表現(xiàn)第10頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五11高代謝綜合征

疲乏無力怕熱多汗皮膚潮濕多食善饑體重顯著下降

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥第11頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五12

精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動緊張焦慮

煩躁易怒

注意力分散震顫，腱反射亢進(jìn)

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥第12頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五13

心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、氣短、胸悶體征：心率快

S1亢進(jìn)心臟增大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

Bp：脈壓↑，周圍血管征

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥第13頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五14消化系統(tǒng)排便次數(shù)增多重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸

肌肉骨骼甲狀腺毒癥性性周期性癱瘓肌病、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥第14頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五15生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)男性：勃起功能障礙

，偶見乳房發(fā)育造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞增多，血小板壽命縮短紫癜

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥第15頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五16甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等、無壓痛

重要的體征：甲狀腺上下極可觸及震顫

聞及血管雜音

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺腫大第16頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五17眼征：單純性突眼浸潤性突眼（Graves眼?。?/p>

三、臨床表現(xiàn)---眼征第17頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五18單純性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征）

上眼瞼攣縮上眼瞼不隨眼球下落（vonGraefe）前額皮膚不能皺起（Joffroy）眼球輻輳不良（Mobius）

三、臨床表現(xiàn)---眼征第18頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五19甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病T3型甲狀腺毒癥淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥脛前黏液性水腫Graves眼病四、特殊臨床表現(xiàn)及類型第19頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五20主要誘因：1.應(yīng)激狀態(tài)2.嚴(yán)重軀體疾病3.口服過量TH制劑4.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5.手術(shù)中過度擠壓甲狀腺甲狀腺危象（thyroidcrisis）第20頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五21臨床表現(xiàn)：1.高熱:T>39℃2.心動過速:心率>140次/分鐘3.大汗4.大量失水、休克5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷甲狀腺危象（thyroidcrisis）第21頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五22主要表現(xiàn)：心房顫動心力衰竭甲狀腺毒癥性心臟病（thytoxicheartdisease）第22頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五23主要表現(xiàn)：多見于碘缺乏地區(qū)和老年人實驗室檢查TT4、FT4正常TT3與FT3增高TSH水平減低甲狀腺131I攝取率增加T3型甲狀腺毒癥（T3toxicosis)第23頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五24

多見于老年患者起病隱襲主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有心房顫動、震顫和肌病等淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）第24頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五25特點：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有輕微的甲亢癥狀主要依賴實驗室檢查結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢（subclinical

hyperthyroidism）第25頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五26

妊娠一過性甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)后GD妊娠期甲亢第26頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五27

多見于脛骨前下1/3

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感脛前黏液性水腫第27頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五28脛前黏液性水腫第28頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五29常見臨床表現(xiàn):

-眼部刺激癥狀

-突眼度超過正常值上限4mm-眼球活動受限

-角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明Graves眼?。℅ravesophthalmopathy,GO)第29頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五30級別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19～20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力＞9/10中度21～23非持續(xù)性存在視力8/10～5/10重度＞23持續(xù)性存在視力＜5/10Graves眼病病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)第30頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五31自發(fā)性球后疼痛眼球運動時疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血結(jié)膜水腫肉阜腫脹眼瞼水腫GO疾病活動的評分方法第31頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五321.血總甲狀腺素測定

TT4

、TT3↑，受TBG的影響

2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

FT3、FT4↑，是診斷甲亢的首選指標(biāo)3.TSH的測定

-血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能

最敏感的指標(biāo)

五、實驗室及其他檢查第32頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五334.甲狀腺131I攝取率

-目前已被激素測定技術(shù)所替代5.T3抑制試驗

-用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢6.TSH受體抗體（TRAb）測定

-未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達(dá)75%～96%

-可判斷病情活動、復(fù)發(fā),作為停藥的重要指標(biāo)

五、實驗室及其他檢查第33頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五347．TSH受體刺激抗體（TSAb）

-反映該種抗體對甲狀腺細(xì)胞的刺激功能

-未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達(dá)85%～100%8．影像學(xué)檢查

-超聲、放射性核素掃描、CT、MRI

五、實驗室及其他檢查第34頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五35甲亢診斷依據(jù)：高代謝綜合征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低GD診斷依據(jù)：甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大

六、診斷要點第35頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五36（一）甲狀腺功能亢進(jìn)的治療抗甲狀腺藥物放射性同位素碘手術(shù)治療（二）甲狀腺危象的治療（三）甲狀腺眼征的治療

七、治療要點

第36頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五371.常用藥物硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主最常用：丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平?？辜谞钕偎幬铮╝ntithyroiddrugs，ATD）

第37頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五382.藥物治療的適應(yīng)證（1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進(jìn)行131I治療者抗甲狀腺藥物（ATD）第38頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五393.用藥療程

初治階段：持續(xù)6~8周，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)

正常即可減量

減藥階段：每2~4周減量1次，每次減量50~100mg，約3~4個月至癥狀完全消失、體征明顯好轉(zhuǎn)再減至維持量維持階段：維持1~1.5年，必要時還可在停藥前將維持量減半抗甲狀腺藥物（ATD）第39頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五40

4.藥物反應(yīng)（1）白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥多發(fā)生在用藥后2~3個月內(nèi)定期復(fù)查血象血白細(xì)胞低于3×109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺及皮疹變化情況抗甲狀腺藥物（ATD）第40頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五41

1.適應(yīng)證（1）成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上者（2）ATD治療失敗或過敏者（3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)者（4）甲狀腺毒癥心臟病人或甲亢伴其他病因的心臟病病人放射性同位素：131I第41頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五42（5）甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少者（6）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大者（9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢病人放射性同位素：131I第42頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五432.并發(fā)癥甲狀腺機能減退放射性甲狀腺炎突眼癥加重誘發(fā)甲狀腺危象放射性同位素：131I第43頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五44治愈率為95%左右1.適應(yīng)證（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者手術(shù)治療第44頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五452.并發(fā)癥甲狀旁腺功能減退喉返神經(jīng)損傷

手術(shù)治療第45頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五46針對誘因治療抑制TH的合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的釋放：服PTU后1小時再加用復(fù)方碘口服溶液4.β受體阻滯劑：普奈洛爾5.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松6.降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析甲狀腺危象的治療

第46頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五47中度和重度GO治療1.糖皮質(zhì)激素2.眶放射治療3.眶減壓手術(shù)Graves眼病的治療第47頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五48

病史身體評估實驗室及其他檢查八、護(hù)理評估第48頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五49營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力應(yīng)對無效有組織完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象九、常用護(hù)理診斷/問題第49頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五501.體重監(jiān)測：根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食計劃2.飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素兩餐之間增加點心；每日飲水2000~3000ml

禁食刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等避免進(jìn)食含碘豐富的食物

十、護(hù)理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）第50頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五513.用藥護(hù)理

不可自行減量或停藥密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時處理

常見不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血象發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，須立即停藥

十、護(hù)理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量）第51頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五521.休息與活動與病人共同制定日常活動計劃病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息十、護(hù)理措施（活動無耐力）第52頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五532.環(huán)境安排保持環(huán)境安靜安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定3.生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常的生活自理加強皮膚護(hù)理十、護(hù)理措施（活動無耐力）第53頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五541.心理護(hù)理鼓勵病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活中的突發(fā)事件十、護(hù)理措施（應(yīng)對無效）第54頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五552.家庭和社會支持為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境鼓勵病人參加團(tuán)體活動病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)后，應(yīng)提醒社區(qū)護(hù)士繼續(xù)給予心理指導(dǎo)3.病情觀察觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況十、護(hù)理措施（應(yīng)對無效）第55頁，共62頁，2022年，5月20日，11點23分，星期五561.眼部護(hù)理外出戴深色眼鏡經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛睡前涂抗生素眼膏或用無菌紗布覆蓋雙眼有眼部刺激癥狀時，勿用手直接揉眼睛，可用0.5%甲基纖維素或