甲狀腺腫瘤護理查房

關于甲狀腺腫瘤護理查房第1頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五病史介紹患者：徐美桂,女,49歲

患者于2010年12月16日在我愿門診體檢,查甲狀腺彩超示:甲狀腺右側葉內實質性病灶(腺瘤可能),無聲嘶,無多飲多食,無易出汗,心慌及手顫等癥狀,未行特殊治療.2011年7月28日在我院行右甲狀腺腫塊穿刺細胞病理學檢查示:甲狀腺濾泡上皮細胞增生,分化尚好,易見特萊細胞,現為進一步診治,門診以“結節(jié)性甲狀腺腫”收入我科,起病來,患者一般情況可,飲食睡眠可,大小便如常,體力體重無明顯變化.第2頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五病史介紹既往史

有運動系統(tǒng)癥狀,發(fā)現“頸椎病”十余年查體:體溫36.3℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓128/94mmHg.第3頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五病史介紹?？魄闆r:頸軟,發(fā)音可,飲水未見嗆咳,甲狀腺右側葉可觸及大小約3×2cm腫塊,質稍軟,邊界尚清,移動度可,隨吞咽可上下移動左側葉甲狀腺未及明顯腫塊,雙側頸部未及明顯腫塊,雙側頸部未及明顯腫大淋巴結,第4頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五臨床知識回顧什么是甲狀腺腫瘤？

甲狀腺腫瘤是常見病,多發(fā)病,其中絕大多數是良性腺瘤.少數為癌,罕見肉瘤.甲狀腺腫瘤大多數是無痛的孤立結節(jié),甲狀腺大多發(fā)生于女性,女性甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率較男性高2-4倍.

第5頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五臨床知識回顧病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的形態(tài)結構和功能發(fā)生改變。2.內分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關系密切，有人認為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。第6頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五臨床知識回顧3.放射性物質影響已經證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。醫(yī)生對兒童頭頸部接受過放射照射者，應警惕甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷非常重要，如在甲狀腺內偶爾發(fā)現結節(jié)，腫塊較堅硬，近期增長迅速，具有壓迫癥狀，尤其聲音嘶啞，應考慮有甲狀腺惡性腫瘤之可能。有頸淋巴結腫大者更應高度懷疑。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關，此現象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五臨床知識回顧第8頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五甲狀腺腫瘤的輔助檢查

1、甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或實質性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，血流豐富者有惡變可能。

2、甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數甲狀腺癌可以表現為熱結節(jié)或溫結節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內出血表現為涼結節(jié)或冷結節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。4、頸部X線檢查：當甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內可見鈣化影像。甲狀腺淋巴造影顯示網狀結構中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結顯影完整。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質的確定。但目前對甲狀腺針刺活檢在診斷甲狀腺惡性腫瘤中的地位意見不一，有的學者認為必須除甲狀腺炎外始可進行。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五甲狀腺腫瘤的臨床表現第10頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五甲狀腺腫瘤的臨床表現1、頸前鄂腫塊：頸前有結塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據。2、甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉化為毒性結節(jié)時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。3、局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶?。坏?1頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五甲狀腺腫瘤的臨床特點患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內的單發(fā)結節(jié)，多個者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側腺體內，質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內出血。此時，腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部有脹痛感。第12頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五甲狀腺癌的治療要點手術治療1、甲狀腺部分切除或大部分切除2、頸淋巴結清掃放射性碘131治療

131碘清除甲狀腺癌術后殘留甲狀腺組織（清甲）治療和甲狀腺癌的復發(fā)及轉移病灶的治療。。第13頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五手術心理準備熱情接待患者，介紹住院環(huán)境。告知患者有關甲狀腺腫瘤及手術方面的知識，說明手術必要性及術前準備的意義、手術醫(yī)師的工作經驗及手術技巧，以消除患者顧慮。多與患者交談，消除其顧慮和恐懼，了解其對所患疾病的感受、認識和對擬行治療方案的想法，對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態(tài)。

第14頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五體能訓練及體位準備讓病人仰臥、伸頸、墊高肩背部、頭后仰，盡量能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線，充分暴露術野部位。如病人缺乏有效的體位訓練，術中頸過伸體位可能壓迫頸部神經及血管，使頸椎周圍組織疲勞而引起病人煩躁不安，既影響術中操作又易誤傷周圍組織、神經及血管，引起嚴重并發(fā)癥。指導病人練習深呼吸，學會有效咳嗽及咳痰，訓練床上大小便。

第15頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五手術病人飲食護理甲狀腺手術病人術前要注意營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。以清淡、易消化飲食為主。術前２周開始禁止進食刺激性食物.

第16頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五手術病人術前備皮術前做好術野備皮及藥物皮試。術日再次檢查術區(qū)皮膚準備情況，如毛囊有無炎性反應，若出現皮膚毛囊炎性反應，應進行皮膚護理及相應的延期手術，防止感染。

第17頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五藥物準備常用藥物:盧戈碘溶液用法：口服，每天３次，第１日每次３滴，第２日每次４滴，依此逐日每次增加１滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。注意事項：服用碘時，將其滴于餅干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜損傷。囑其多飲水，加強口腔衛(wèi)生，如出現惡心、嘔吐等不適，通知醫(yī)生及時處理。心率過快者給予口服普萘洛爾10ｍｇ，每天３次。術前禁用阿托品，以免引起心動過速。術前12ｈ禁食，6ｈ禁水。囑病人禁煙。第18頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五術后護理一般護理：回病房后，應去枕平臥6h，給與氧氣吸入3~5L/min，嚴密觀察生命體征（特別是呼吸的頻率、節(jié)律），定時測量并詳細記錄，麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，取半臥位，以利于呼吸引流?？人詴r用手按壓頸部切口，麻醉清醒后6h如無嘔吐感可進溫涼流質飲食，注意少量慢咽，避免嗆咳，以免引起頸部血管擴張。鼓勵患者起坐進食，術后2天開始進食，觀察患者說話聲音有無嘶啞。術后24~48h應臥床休息，減少頸部活動，禁食刺激性食物，以免影響傷口愈合。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五術后護理切口及引流管的護理：術后局部切口冰袋持續(xù)冷敷24h，可使血管收縮，減少滲血。冰袋不可過重，以免壓迫頸部引起呼吸及引流管不暢。引流管不可扭曲、反折，防止脫落。引流袋每天更換，嚴格無菌操作，密切觀察引流液色、質、量，一般24h不超過50ml，以后逐漸減少，如出血新鮮、量多且有血凝塊，應立即報告醫(yī)生，拆開切口重新止血，必要時再次手術。常規(guī)于患者床旁放置無菌氣管切開包及手套備用，如無異常，引流管一般于48h后拔出。

第20頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五術后護理呼吸護理：密切觀察患者有無呼吸困難和煩躁不安，如有異常應立即采取措施防止窒息。氣管塌陷或雙喉返神經損傷者，有發(fā)生窒息的可能，應立即行氣管切開術，急救時通常采用頸前甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間插入粗針頭以緩解窒息，使搶救成功率達100%。了解有無喉返及喉上神經損傷，術后有無抽搐現象，有無高熱、寒戰(zhàn)、心率持續(xù)不降等甲狀腺危象，如有異常要及時報告

第21頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五術后護理甲狀腺危象的護理：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內應將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。如果有喉部水腫、呼吸音粗糙和喉鳴音，應遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg、慶大霉素8萬U霧化吸入，使腫痛減輕或消失。第22頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五術后護理特殊并發(fā)癥的護理：注意有無口唇及四肢發(fā)緊、麻木、手足刺激、抽搐等甲狀腺機能低下表現，必要時查生化、血鈣、血磷，有上述癥狀時按醫(yī)囑靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣。預防感染，保證抗生素滴入通暢，觀察用藥效果，預防傷口感染。飲食：頸叢麻醉者，術后6小時起可進少量溫或涼流質，禁忌過熱流質，以免誘發(fā)手術部位血管擴張，加重創(chuàng)口滲血。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五

放射性碘131治療碘131治療甲狀腺癌的適應癥

1、甲狀腺乳頭或濾泡狀腺癌，已有遠處轉移，經查病灶部位有吸131碘能力者。

2、手術后復發(fā)或術后殘留及因故不能接受手術治療病灶部位有吸131碘能力者。

3、病人一般情況良好，白細胞不低于3.0×109/L者。

4、DTC術后殘存組織吸131碘>0.5%者方可用131碘治療。碘131治療甲狀腺癌的禁忌癥

1、甲狀腺未分化癌或經查病灶部位無吸131碘功能者。

2、病人一般情況差，白細胞低于2.5×109/L，肝、腎功能嚴重不全者。

第24頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五放射性碘131治療(一)碘131治療甲狀腺癌的治療前準備

1、禁含碘飲食4周，停用甲狀腺片4-6周或停用T3片劑2周。

2、檢查病人周圍血象和肝腎功能，必要時作骨髓穿刺。

3、作甲狀腺部位或轉移灶顯像和吸131碘計數，了解病灶部位有無吸131碘功能。

4、測定血清甲狀腺球蛋白（Tg）、血清T3、T4、TgA、血清促甲狀腺激素（TSH）等。第25頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五放射性碘131治療(二)促進轉移灶吸收131碘

1、外科手術切除原發(fā)灶及盡可能多的甲狀腺組織，注意保留甲狀旁腺和防止損傷喉神經。視情況清掃頸部淋巴結。

第26頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五放射性碘131治療治療的不良反應與處理

1、周身局部反應：131碘治療后，患者有周身乏力，食欲下降，個別還有惡心、腹瀉、口干、病灶部位酸脹等反應，這種反應一般是一過性的，可進行對癥處理。

2、甲狀腺功能減退：這是131碘治療DTC及轉移灶的必然后果，要實行替代治療，對保留有較多殘余甲狀腺組織者，在服131碘后一周開始口服甲狀腺片40mg,每日3次或左旋甲狀腺素（T4）200-250ug/d替代治療；對甲狀腺基本完全去除者（吸131碘率<5%），于服131碘后24小時即開始按"飽和劑量"方案給予甲狀腺激素。

第27頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五放射性碘131治療3、造血系反應；周圍血象和骨髓可不同程度受到暫時抑制，經休息2-3個月后恢復正常，必要時可給升血藥。

4、并發(fā)白血病和肺纖維化:國內尚無并發(fā)白血病的報道。嚴重的、多發(fā)的肺轉移灶者131碘治療后，有少數可發(fā)生肺纖維化，一般孤立轉移灶很少發(fā)生肺纖維病變。

第28頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五健康宣教1．心理調適：甲狀腺病人術后存有不同程度的心理問題，指導病人調整心態(tài)，積極配合治療，多開導病人并且關心鼓勵病人與病人建立一種良好的護患關系。2．功能鍛煉：為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應開始肩關節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，11點30分，星期五健康宣教3.治療：甲狀腺全切除者應遵醫(yī)