急性胰腺炎pbl教學(xué)查房課件

急性胰腺炎PBL教學(xué)查房.急性胰腺炎PBL教學(xué)查房.患者：陳xx，女性，58歲主訴：突發(fā)中上腹部疼痛4天伴惡心、嘔吐?，F(xiàn)病史：患者2016年08月08日晚餐后無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛并陣發(fā)性加劇。伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無明顯緩解，無畏寒、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查提示：膽囊結(jié)石、膽囊炎，胰腺炎，腹腔少量積液。既往史：患有“膽囊結(jié)石”病史，其它無特殊，個人史及家族史無特殊。2病例介紹.2病例介紹.查體：神清，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無明顯黃染，T：37.8℃，P：105次/分，R：24次/分，BP：130/60mmHg。中上腹稍左側(cè)及右上腹壓痛陽性，Murphy氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：15.4×109/L，NEUT%:87.5%，RBC：3.91×1012/L，Hb：106g/L，

PLT：171×109/L；血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；腹部B超：腹部CT檢查提示：膽囊結(jié)石、膽囊炎，胰腺炎，腹腔少量積液。3病例介紹.3病例介紹.........考慮什么診斷？急性胰腺炎.考慮什么診斷？.PBL六步提問法急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性質(zhì)和類型是什么原因?qū)е碌娜绾沃委熀妥o(hù)理疾病轉(zhuǎn)歸★★什么是急性胰腺炎.PBL六步提問法急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性質(zhì)和類型是

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和暴飲暴食）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。10（一）什么是急性胰腺炎？.急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、胰/糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等11十二指腸×消化

胰腺自身消化.胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能11致病因子↓胰腺腺泡細(xì)胞損傷↓激活或釋放胰蛋白酶原↓←膽汁、腸激酶

胰蛋白酶（起始酶）

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B脂肪酶（間質(zhì)型）↓↓↓←膽酸↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪組織舒血管素↓液化壞死（壞死型）↓溶血卵磷脂、溶血腦磷脂↓↓血管舒張血管損傷凝固性壞死休克、水腫出血、血栓溶血.

臨床表現(xiàn)和檢查.臨床表現(xiàn)和檢查.（二）是不是急性胰腺炎壞死性腸炎臨床表現(xiàn)臍周開始，往往全腹痛，反跳痛比壓痛顯著，有血便時易確診

X線彌漫性腸脹氣B超檢查往往無特殊所見其他血清淀粉酶不升高臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎壞死性腸炎臨床表現(xiàn)X線B超檢查其他臨床（二）是不是急性胰腺炎十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌緊張突出常有氣腹X線

有氣腹B超檢查不需做B超檢查其他

常有潰瘍史臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)B超檢查其他臨（二）是不是急性胰腺炎化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)劍突下痛，黃疸發(fā)生早，有時有右肋下痛，放射到肩部。右肋下壓痛，肌緊張不很顯著X線常無特殊發(fā)現(xiàn)B超檢查膽管可見擴(kuò)大，常可發(fā)現(xiàn)有結(jié)石等其他常無特殊發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)X線B超檢查其他臨（二）是不是急性胰腺炎急性腸梗阻臨床表現(xiàn)四大癥：痛、脹、吐、閉X線

胸腹部立位平片可見多數(shù)液平面

B超檢查往往無特殊所見其他血清淀粉酶不升高臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎急性腸梗阻B超檢查其他臨床表現(xiàn)X線B超（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)急性腹痛，惡心、嘔吐.X線往往無特殊所見

B超檢查胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病其他血尿淀粉酶>正常值3倍。臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎其他其他.（三）是什么性質(zhì)和類型重癥胰腺炎(SAP)

少見，病情嚴(yán)重。體征明顯，重病容，煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三聯(lián)征，麻痹性腸梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部觸及包塊（膿腫或假囊腫）輕癥胰腺炎（MAP)

多見，腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少70%—80%20%—30%.（三）是什么性質(zhì)和類型重癥胰腺炎(SAP)輕癥胰腺炎（（四）是什么原因?qū)е碌?/p>

1.囊炎膽石癥:30%-80%

：

我國最常見膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等

2.高脂、高鈣血癥:12%-38%：

腎炎家族型高脂血癥

甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多

3.暴飲暴食,酒精:20%-60%：乙醇可致胰外分泌增加

4.血管因素:胰腺血運(yùn)障礙：

胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞

5.感染因素:

腹腔、盆腔的感染,急性流行性腮腺炎肺炎依原體感染

6.手術(shù)及外傷直接傷及胰腺腹腔手術(shù)ERCP檢查

7.藥物噻嗪類利尿劑磺胺類等.（四）是什么原因?qū)е碌?.囊炎膽石癥:30%-80%胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…胰腺及周圍組織炎癥炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋巴管途徑到全身致多臟器損害21.胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、（1）非手術(shù)治療●糾正水電紊亂，維持有效血容量●減少及抑制胰腺分泌●防治并發(fā)癥（2）手術(shù)治療●腹腔灌注

●清除壞死組織●造瘺（五）如何治療與護(hù)理

.（1）非手術(shù)治療●糾正水電紊亂，維持有效血容量（2）手術(shù)治療1.監(jiān)護(hù)：生命體征、動態(tài)腹部檢查動態(tài)血常規(guī)、生化、血?dú)狻⒌矸勖副匾獣rB超、CT動態(tài)監(jiān)測2.補(bǔ)液擴(kuò)容：維持水、電解質(zhì)平衡早期擴(kuò)容，維持有效血容量3.營養(yǎng)支持：胃腸外營養(yǎng)4.抗菌藥物：重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染ITUTI201109010323.1.監(jiān)護(hù)：生命體征、動態(tài)腹部檢查ITU5.減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激減輕嘔吐和腹脹2）PPI(奧美拉唑）：抑制胃酸分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加貝酯ITUTI201109010324.5.減少胰液外分泌ITUTI201109010324.（五）如何治療與護(hù)理護(hù)理：1.疼痛護(hù)理臥床、禁食、胃腸減壓協(xié)助病人變換體位2.防止休克，維持水、電解質(zhì)平衡

密切觀察患者生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤；準(zhǔn)確記錄出入液量，發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生，備好搶救物品協(xié)助搶救3.維持有效呼吸型態(tài)吸氧，必要時氣管插管或氣管切開，用呼吸機(jī)輔助呼吸

.（五）如何治療與護(hù)理護(hù)理：.（五）如何治療與護(hù)理4.飲食護(hù)理

病情嚴(yán)重者，早期應(yīng)禁食及胃腸減壓。后逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食5.引流管護(hù)理

保持各管道引流通暢6.控制感染，降低體溫

監(jiān)測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化教會病人有效咳嗽和排痰7.并發(fā)癥觀察和護(hù)理

急性腎衰術(shù)后出血胰腺或腹腔膿腫胰瘺腸瘺8.心理護(hù)理.（五）如何治療與護(hù)理4.飲食護(hù)理.（六）疾病轉(zhuǎn)歸急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥MSP1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥ASP病情重而兇險，病死率高.（六）疾病轉(zhuǎn)歸急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后MSP1周內(nèi)恢復(fù)，不ThankYou!.ThankYou!.急性胰腺炎PBL教學(xué)查房.急性胰腺炎PBL教學(xué)查房.患者：陳xx，女性，58歲主訴：突發(fā)中上腹部疼痛4天伴惡心、嘔吐?，F(xiàn)病史：患者2016年08月08日晚餐后無明顯誘因出現(xiàn)中上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛并陣發(fā)性加劇。伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無明顯緩解，無畏寒、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查提示：膽囊結(jié)石、膽囊炎，胰腺炎，腹腔少量積液。既往史：患有“膽囊結(jié)石”病史，其它無特殊，個人史及家族史無特殊。30病例介紹.2病例介紹.查體：神清，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無明顯黃染，T：37.8℃，P：105次/分，R：24次/分，BP：130/60mmHg。中上腹稍左側(cè)及右上腹壓痛陽性，Murphy氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：15.4×109/L，NEUT%:87.5%，RBC：3.91×1012/L，Hb：106g/L，

PLT：171×109/L；血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；腹部B超：腹部CT檢查提示：膽囊結(jié)石、膽囊炎，胰腺炎，腹腔少量積液。31病例介紹.3病例介紹.........考慮什么診斷？急性胰腺炎.考慮什么診斷？.PBL六步提問法急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性質(zhì)和類型是什么原因?qū)е碌娜绾沃委熀妥o(hù)理疾病轉(zhuǎn)歸★★什么是急性胰腺炎.PBL六步提問法急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性質(zhì)和類型是

急性胰腺炎（Acute

Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和暴飲暴食）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。38（一）什么是急性胰腺炎？.急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能

胰島A細(xì)胞----胰高血糖素

胰島B細(xì)胞----胰島素

外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、胰/糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等39十二指腸×消化

胰腺自身消化.胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能11致病因子↓胰腺腺泡細(xì)胞損傷↓激活或釋放胰蛋白酶原↓←膽汁、腸激酶

胰蛋白酶（起始酶）

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B脂肪酶（間質(zhì)型）↓↓↓←膽酸↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪組織舒血管素↓液化壞死（壞死型）↓溶血卵磷脂、溶血腦磷脂↓↓血管舒張血管損傷凝固性壞死休克、水腫出血、血栓溶血.

臨床表現(xiàn)和檢查.臨床表現(xiàn)和檢查.（二）是不是急性胰腺炎壞死性腸炎臨床表現(xiàn)臍周開始，往往全腹痛，反跳痛比壓痛顯著，有血便時易確診

X線彌漫性腸脹氣B超檢查往往無特殊所見其他血清淀粉酶不升高臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎壞死性腸炎臨床表現(xiàn)X線B超檢查其他臨床（二）是不是急性胰腺炎十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌緊張突出常有氣腹X線

有氣腹B超檢查不需做B超檢查其他

常有潰瘍史臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)B超檢查其他臨（二）是不是急性胰腺炎化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)劍突下痛，黃疸發(fā)生早，有時有右肋下痛，放射到肩部。右肋下壓痛，肌緊張不很顯著X線常無特殊發(fā)現(xiàn)B超檢查膽管可見擴(kuò)大，?？砂l(fā)現(xiàn)有結(jié)石等其他常無特殊發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)X線B超檢查其他臨（二）是不是急性胰腺炎急性腸梗阻臨床表現(xiàn)四大癥：痛、脹、吐、閉X線

胸腹部立位平片可見多數(shù)液平面

B超檢查往往無特殊所見其他血清淀粉酶不升高臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部X線無特殊所見B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎急性腸梗阻B超檢查其他臨床表現(xiàn)X線B超（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎臨床表現(xiàn)急性腹痛，惡心、嘔吐.X線往往無特殊所見

B超檢查胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病其他血尿淀粉酶>正常值3倍。臨床表現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，放射至左背部B超檢查腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、膽囊多發(fā)結(jié)石其他血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；.（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎其他其他.（三）是什么性質(zhì)和類型重癥胰腺炎(SAP)

少見，病情嚴(yán)重。體征明顯，重病容，煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三聯(lián)征，麻痹性腸梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部觸及包塊（膿腫或假囊腫）輕癥胰腺炎（MAP)

多見，腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少70%—80%20%—30%.（三）是什么性質(zhì)和類型重癥胰腺炎(SAP)輕癥胰腺炎（（四）是什么原因?qū)е碌?/p>

1.囊炎膽石癥:30%-80%

：

我國最常見膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等

2.高脂、高鈣血癥:12%-38%：

腎炎家族型高脂血癥

甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多

3.暴飲暴食,酒精:20%-60%：乙醇可致胰外分泌增加

4.血管因素:胰腺血運(yùn)障礙：

胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞

5.感染因素:

腹腔、盆腔的感染,急性流行性腮腺炎肺炎依原體感染

6.手術(shù)及外傷直接傷及胰腺腹腔手術(shù)ERCP檢查

7.藥物噻嗪類利尿劑磺胺類等.（四）是什么原因?qū)е碌?.囊炎膽石癥:30%-80%胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…胰腺及周圍組織炎癥炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋巴管途徑到全身致多臟器損害49.胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、（1）非手術(shù)治療●糾正水電紊亂，維持有效血容量●減少及抑制胰腺分泌●防治并發(fā)癥（2）手術(shù)治療●腹腔灌注

●清除壞死組織●造瘺（五）如何治療與護(hù)理

.（1）非手術(shù)治療●糾正水電紊亂，維持有效血容量（2）手術(shù)治療1.監(jiān)護(hù)：