心血管疾病病理學(xué)課件

心血管系統(tǒng)疾病病理學(xué)

李匯華首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系hhli1935@動脈粥樣硬化的基本病理變化與復(fù)合病變有何內(nèi)在關(guān)系？2.發(fā)生在哪個部位的動脈粥樣硬化斑塊影響最大？(冠狀動脈粥樣硬化是

AS中對人類構(gòu)成威脅最大的疾病)3.冠心病都有哪些臨床表現(xiàn)？4.高血壓病有哪些臨床表現(xiàn)？5.高血壓病和動脈粥樣硬化累及血管的病變特點(diǎn)有何不同？6.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎與感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物的鑒別。討論1：分析慢性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）的血流動力學(xué)改變及心臟、全身血液循環(huán)的變化。學(xué)習(xí)的重點(diǎn)動脈硬化定義：動脈硬化是動脈管壁增厚、變硬，管腔縮小的退行性和增生性病變的總稱。分類：1、動脈粥樣硬化(atherosclerosis)2、小動脈硬化(arteriolosclerosis)

3、動脈中層鈣化(M?nckeberg‘sarteriosclerosis)

第一節(jié).動脈粥樣硬化即單元性繁殖學(xué)說.此學(xué)說為EPBenditt和JMBenditt(1973)所提出，認(rèn)為動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞為單克隆性，即由一個突變的SMC產(chǎn)生子代細(xì)胞，遷移入內(nèi)膜，分裂增生而形成斑塊，猶如平滑肌瘤一般。此起突變的原因可能是化學(xué)致突變物或病毒。2．致突變學(xué)說：Ross(1976)所提出，1986年又加以修改。認(rèn)為動脈粥樣硬化斑塊形成至少有兩個途徑：①各種原因（機(jī)械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起內(nèi)皮損傷，使之分泌生長因子，吸引單核細(xì)胞粘附于內(nèi)皮。單核細(xì)胞遷移入內(nèi)皮下間隙，攝取脂質(zhì)，形成脂紋，并釋放PDGF。脂紋可直接演變?yōu)槔w維斑塊，或由于內(nèi)皮細(xì)胞脫落而引起血小板粘附。血小板、巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞均可產(chǎn)生生長因子，刺激中膜SMC增生。②內(nèi)皮細(xì)胞受損，但尚完整，內(nèi)皮細(xì)胞更新增加，并產(chǎn)生生長因子，從而刺激中膜SMC遷移進(jìn)入內(nèi)膜，SMC及受損內(nèi)皮細(xì)胞均可產(chǎn)生PDGF樣生長因子，這種相互作用導(dǎo)致纖維斑塊形成，并繼續(xù)發(fā)展。損傷應(yīng)答學(xué)說實際上也是一種炎癥觀點(diǎn)。近年來，隨著研究工作的不斷深入，動脈粥樣硬化發(fā)生的炎癥學(xué)說又重新被強(qiáng)調(diào)。3．損傷應(yīng)答學(xué)說：4．受體缺失學(xué)說：Brown和Goldstein(1973)首先發(fā)現(xiàn)人纖維母細(xì)胞有LDL受體。隨后發(fā)現(xiàn)該受體廣泛分布于肝、動脈壁等全身各種組織細(xì)胞膜表面。血漿LDL與LDL受體結(jié)合后，聚集成簇，被內(nèi)吞入細(xì)胞，并與溶酶體融合。在溶酶體酶的作用下，LDL中的apoB100被水解為氨基酸，膽固醇酯被水解為游離膽固醇及脂肪酸。

游離膽固醇可通過以下途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞的膽固醇代謝：①抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的HMGCoA還原酶而抑制細(xì)胞本身膽固醇合成；②在轉(zhuǎn)錄水平上抑制細(xì)胞LDL受體蛋白質(zhì)的合成；③激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)脂酰CoA膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（ACAT）活性，使游離膽固醇酯化而儲存于胞漿內(nèi)。LDL被細(xì)胞攝取的量取決于細(xì)胞膜上受體的多少，若LDL受體數(shù)目過少，則導(dǎo)致細(xì)胞從循環(huán)中清除LDL減少，從而使血漿LDL升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳病，患者由于細(xì)胞表面LDL受體功能缺陷而導(dǎo)致血漿LDL水平極度升高?；颊叨嘣谠缒臧l(fā)生冠心病而死亡。動脈粥樣硬化病變早期形成的途經(jīng)LusisAL,etal.Circulation.2004;110:1868-1873.紅色表示與疾病有關(guān)的基因動脈粥樣硬化病理變化（一）基本病變1.脂紋（fattystreak):為早期的病變，常見于青年人，局限于動脈內(nèi)膜。肉眼觀為點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶。常見于主動脈后壁及其分支出口處。光鏡下病灶處的內(nèi)膜下有大量的泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形。脂質(zhì)內(nèi)含有大量的小空泡。蘇丹III染色為桔黃色，證明為脂質(zhì)沉積。脂質(zhì)成分主要是膽固醇和膽固醇酯，還有磷脂和甘油三酯等；該病變不使受累的動脈阻塞，不引起臨床癥狀，其重要性在于它有可能發(fā)展為斑塊。發(fā)生動脈粥樣硬化時，動脈壁出現(xiàn)三種基本病變1.脂質(zhì)條紋;2.纖維斑塊;3復(fù)合病變。stainingwithSudanred（二）纖維斑塊病變(fibrousplaque):是由脂紋發(fā)展而來，為進(jìn)行性動脈粥樣硬化最具有特征性的病變。肉眼觀為內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色從淺黃色變?yōu)榇砂咨?。光鏡下病灶處表面有大量膠原纖維，可發(fā)生玻璃病變。SMC增生并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（膠原纖維和蛋白多糖等）。病灶處纖維組織增生形成一纖維帽，覆蓋于深部大量脂質(zhì)之上，脂質(zhì)被埋在深層。纖維帽下可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞，SMCs，細(xì)胞外基質(zhì)和炎性細(xì)胞。斑塊體積增大時，向管壁中膜擴(kuò)展，引起管腔狹窄。Figure11-9Histologicfeaturesofatheromatousplaque(動脈粥樣化斑塊)inthecoronaryartery.A,fibrouscap(F)andacentralnecrotic(largelylipid)core(C).Thelumen(L)hasbeenmoderatelynarrowed.Asegmentofthewallisplaquefree(arrow).Inthissection,collagenhasbeenstainedblue(Masson‘strichromestain).B,Higher-powerphotographofasectionoftheplaqueshowninA,

stainedforelastin(彈性蛋白)(black),demonstratingthattheinternalandexternalelasticmembranesaredestroyedandthemediaofthearteryisthinnedunderthemostadvancedplaque(arrow).C,Higher-magnificationphotomicrographatthejunctionofthefibrouscapandcore,showingscatteredinflammatorycells,calcification(broadarrow),andneovascularization(small).Figure11-7Schematicdepictionofthemajorcomponentsofwell-developedintimalatheromatousplaqueoverlyinganintactmedia.彈性蛋白（四）復(fù)合病變(complicatedlesion)：在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)以下病變：

1）斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的血管破裂，形成斑塊內(nèi)血腫，可致斑塊突然腫大，甚至使管徑較小的動脈完全閉塞，導(dǎo)致急性供血中斷。

2）斑塊破裂：纖維帽破裂，粥樣物自裂口溢入血流，遺留粥瘤性潰瘍，入血的粥樣物成為栓子可導(dǎo)致栓塞。

3）形成血栓：病灶處的內(nèi)皮損傷和粥瘤性潰瘍，使動脈壁內(nèi)的膠原纖維暴露，血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞，導(dǎo)致梗死；如脫落，可致栓塞；血栓亦可發(fā)生機(jī)化再通。

4）鈣化：鈣鹽沉著于纖維帽及粥瘤灶內(nèi)，嚴(yán)重者，其硬如石。

5）動脈瘤形成：嚴(yán)重的粥樣斑塊引起相應(yīng)局部中膜的萎縮和彈性下降，在血管內(nèi)壓力作用下，動脈管壁局限性擴(kuò)張，稱為動脈瘤，動脈瘤破裂可致大出血。

第二節(jié).冠狀動脈心臟病

CoronaryHeartDisease一、定義：又稱冠心病，是指因冠狀動脈狹窄，供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（或）器質(zhì)性病變。(IschemicHeartDisease，IHD)。其中冠狀動脈硬化占95－99％。根據(jù)WHO的統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，有稱第一殺手。

冠狀動脈粥樣硬化癥分布的特點(diǎn)：左側(cè)管狀動脈多于右側(cè)，大支多于小支；同一支的近段多于遠(yuǎn)端：即主要累及在心肌表面走向的一段，而進(jìn)入心肌的部分很少累及。3）病變：肉眼梗死區(qū)形狀不規(guī)則6小時：可辨認(rèn)梗死灶呈蒼白色。8-9小時：土黃色、干燥、較硬、無光澤。第4天：梗死灶周出現(xiàn)出血、充血帶。2-3周：肉芽組織增生，呈紅色。4－5周：瘢痕（機(jī)化），灰白色。陳舊性心肌梗塞：機(jī)化、殘存心肌肥大6小時后，心肌纖維呈早期凝固性壞死改變：如核碎裂，核消失，心肌嗜酸性增強(qiáng)，核消失。一、良性高血壓(benignhypertension) 又叫緩進(jìn)型高血壓(一)、臨床過程及表現(xiàn)：

早期多無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為全身細(xì)動脈和小動脈痙攣，呈間斷性，血壓處于波動狀態(tài)；其后細(xì)小動脈持續(xù)痙攣，血壓持續(xù)升高；晚期，可因心力衰竭、腦出血死亡。(二)、基本病變：1、細(xì)動脈玻璃樣變性(hyalinedegeneration) 內(nèi)皮下均勻粉染蛋白性物質(zhì)沉積、管壁增厚、變硬；管腔狹窄、甚至閉塞細(xì)動脈硬化。脾小結(jié)中央小動脈玻璃樣變性腎小球入球小動脈玻璃樣變性二、惡性高血壓(malignanthypertension) 又叫急進(jìn)型高血壓(一)、臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重高血壓：230/130mmHg，可發(fā)生高血壓腦病；持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿 多于一年內(nèi)因尿毒癥、腦出血或心力衰竭死亡。(二)、基本病變1、細(xì)動脈：纖維素樣壞死。累及中膜和內(nèi)膜，并有血漿內(nèi)滲，使管壁極度增厚。腎小球入球小動脈纖維素樣壞死2、小動脈：增生性動脈內(nèi)膜炎，內(nèi)膜增厚，SMC增生，呈同心圓樣排列，形成層狀洋蔥皮樣病變腎葉間動脈或弓形動脈(小動脈)增生性動脈內(nèi)膜炎陳舊性心肌梗塞：機(jī)化、殘存心肌肥大6小時后，心肌纖維呈早期凝固性壞死改變：如核碎裂，核消失，心肌嗜酸性增強(qiáng)，核消失。第四節(jié).風(fēng)濕病（Rheumatism）一、定義：一種與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要累及全身結(jié)締組織，呈急性或慢性結(jié)締組織炎癥，膠原纖維發(fā)生纖維素樣壞死，為結(jié)締組織病，即膠原病。心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及，以心臟病變最重。四、基本病變 三期1、變形滲出期 結(jié)締組織纖維粘液變性：膠原纖維腫脹、基質(zhì)蛋白多糖腫脹的膠原纖維斷裂、崩解+基質(zhì)+纖維蛋白沉積纖維素樣壞死 另見淋巴單核細(xì)胞浸潤鏈球菌感染心臟損傷抗體產(chǎn)生心肌炎心外膜炎心內(nèi)膜炎風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制模式圖四、基本病變-----三期1、變形滲出期 結(jié)締組織纖維粘液變性：膠原纖維腫脹、基質(zhì)蛋白多糖腫脹的膠原纖維斷裂、崩解+基質(zhì)+纖維蛋白沉積纖維素樣壞死 另見淋巴單核細(xì)胞浸潤心內(nèi)膜膠原纖維粘液變性、腫漲、纖維素樣壞死2、增殖期/肉芽腫期 風(fēng)濕性肉芽腫，即Aschoff(阿少夫)小體(Aschoffbody)

：又稱風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體，主要由：①球形、橢圓形或梭形小體；②中心可見纖維蛋白樣壞死，周圍有較多Aschoff細(xì)胞；③外周有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。共同構(gòu)成的肉芽腫性病變，對風(fēng)濕病具有診斷意義。心肌間風(fēng)濕性肉芽腫，即Aschoff小體特點(diǎn)是形成具有疾病特征性的風(fēng)濕性肉芽腫心肌間風(fēng)濕性肉芽腫，即Aschoff小體主由Anitschkow細(xì)胞、Aschoff巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等組成，中心部常有纖維素樣壞死物1)Anitschkow細(xì)胞：體積大，漿寬嗜鹼，核大，卵圓形，空泡狀，染色質(zhì)聚集于核中央，橫切面呈鷹眼狀，縱切面呈毛毛蟲樣2)Aschoff巨細(xì)胞：1-4個核3)少量炎細(xì)胞，主要是T淋巴細(xì)胞3、瘢痕期(愈合期)

細(xì)胞成分減少，出現(xiàn)纖維母細(xì)胞，產(chǎn)生膠原小瘢痕。病程：4-6個月，可新舊病變并存。漿膜病變：漿液性、纖維素性、滲出性炎。二尖瓣之疣狀心內(nèi)膜炎(疣狀血栓)單排、1-2mm疣狀贅生物二尖瓣之疣狀心內(nèi)膜炎(疣狀血栓)單排、1-2mm疣狀贅生物第五節(jié)：感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎 (subacuteinfectiveendocarditis，SBE)1、毒力較弱的細(xì)菌引起：草綠色鏈球菌 口、咽感染入血2、常發(fā)生于已有病的瓣膜：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病 二尖瓣、主動脈瓣3、病變?nèi)庋郏捍笮〔灰?、單個或多個息肉狀或菜花樣贅生物。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落形成栓塞，亦可引起穿孔二尖瓣亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎二、急性感染性心內(nèi)膜炎1、毒力強(qiáng)的細(xì)菌：金葡、化膿性鏈球菌 化膿性感染細(xì)菌入血2、多發(fā)生在正常瓣膜上：二尖瓣、主動脈瓣3、病變： 化膿性破壞潰瘍血栓形成(贅生物)

肉眼：贅生物大、質(zhì)松軟、灰黃或灰綠、易脫落鏡下：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌構(gòu)成；潰瘍底部組織壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成二尖瓣之急性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎與感染性心內(nèi)膜炎的