2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)報(bào)警處理及脫機(jī)策略

呼吸機(jī)報(bào)警(bàojǐng)分析及撤機(jī)策略河北(héběi)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院張瑛琪第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警原因分析撤機(jī)策略第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警原因分析撤機(jī)策略第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)

能分析及處理常見(chánɡjiàn)的呼吸機(jī)報(bào)警第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣的報(bào)警氣道壓力報(bào)警：高壓報(bào)警低壓報(bào)警呼吸頻率報(bào)警潮氣量報(bào)警分鐘通氣量報(bào)警窒息(zhìxī)報(bào)警吸入氧濃度報(bào)警吸入氣體溫度過高或過低報(bào)警氣源報(bào)警第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。報(bào)警的常見(chánɡjiàn)原因呼吸機(jī)相關(guān)原因模式、參數(shù)的設(shè)置報(bào)警線的設(shè)置呼吸機(jī)故障管路相關(guān)原因氣管插管/氣切套管(tàoɡuǎn)堵塞、扭曲、貼壁管路堵塞、斷開患者相關(guān)原因煩躁、咳嗽病情突然變化第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。處理(chǔlǐ)步驟識(shí)別報(bào)警信息及級(jí)別分析可能原因給予相應(yīng)(xiāngyīng)處理操作者因素(yīnsù)患者因素呼吸回路及人工氣道相關(guān)因素呼吸機(jī)因素切忌隨手消除報(bào)警第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警上下限(xiàxiàn)的設(shè)置！上限下限壓力<30~40cmH2OPEEP-2~3cmH2O容量V實(shí)測(cè)+200~300mlV實(shí)測(cè)-200~300ml呼吸頻率<35次/分6~8次/分分鐘通氣量MV實(shí)測(cè)+2~4L/minMV實(shí)測(cè)-2~4L/min窒息通氣報(bào)警20~30s第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警(bàojǐng)的反應(yīng)手法(shǒufǎ)通氣通氣(tōngqì)阻力呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣正常過低低壓報(bào)警第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。低壓報(bào)警(bàojǐng)的原因呼吸機(jī)工作異常(yìcháng)漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過強(qiáng)第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警(bàojǐng)的反應(yīng)氣道高壓(gāoyā)報(bào)警手法通氣(tōngqì)困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入>25cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進(jìn)行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣胸肺不張實(shí)變Y呼吸肌費(fèi)力體檢及胸片YN第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警(bàojǐng)的反應(yīng)氣道高壓(gāoyā)報(bào)警手法通氣(tōngqì)困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入>25cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。高壓報(bào)警(bàojǐng)原因患者因素氣道阻力(zǔlì)增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低肺水腫、氣胸、肺過度充氣等咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)調(diào)第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。高壓報(bào)警(bàojǐng)原因人工氣道因素(yīnsù)痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端呼吸機(jī)管路扭曲(niǔqǔ)、打折、受壓冷凝水的積聚第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。機(jī)械(jīxiè)通氣的報(bào)警呼吸頻率的報(bào)警(bàojǐng)有自主呼吸的患者無自主呼吸的患者第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。高呼吸(hūxī)頻率報(bào)警患者因素前負(fù)荷增加：發(fā)熱、貧血、缺氧等后負(fù)荷增加：氣道阻力增加、順應(yīng)性降低和PEEPi呼吸肌肉疲勞呼吸中樞驅(qū)動(dòng)(qūdònɡ)增加：代酸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。高呼吸(hūxī)頻率報(bào)警呼吸回路及操作者的因素管路積水呼吸回路阻力的增加：人工(réngōng)氣道、呼吸機(jī)管路、按需閥參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致的人機(jī)不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。低呼吸(hūxī)頻率報(bào)警患者因素中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP操作者因素參數(shù)的設(shè)置不當(dāng)壓力、呼吸頻率(pínlǜ)、觸發(fā)靈敏度人工氣道及呼吸機(jī)回路漏氣第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。高潮氣量報(bào)警(bàojǐng)患者因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度(chéngdù)內(nèi)源性PEEP呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時(shí)間第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。低潮氣量報(bào)警(bàojǐng)患者因素（壓控模式(móshì)下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時(shí)間呼吸回路和氣囊漏氣第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。窒息通氣(tōngqì)（apneaalarm）報(bào)警患者因素自主呼吸頻率減慢(jiǎnmàn)內(nèi)源性PEEP操作者因素觸發(fā)靈敏度過低呼吸機(jī)回路脫開第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。吸入氧濃度(nóngdù)報(bào)警設(shè)置氧濃度的報(bào)警限值有誤。氧氣(yǎngqì)源故障，空－氧混合器故障，氧電池失效。

第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。吸入氣體溫度(wēndù)過高或過低報(bào)警濕化器故障

濕化器內(nèi)液體溫度(wēndù)過高或過低溫度感知器失靈或沒接好。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。吸入氣體(qìtǐ)溫度過高或過低預(yù)防及處理方法：加溫濕化器應(yīng)加入蒸餾水，并定時(shí)更換濕化紙。保持濕化器內(nèi)水量在正常(zhèngcháng)范圍。正確安裝溫度感知器。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。氣源報(bào)警(bàojǐng)中心(zhōngxīn)供氣發(fā)生問題或氧氣筒沒氧

空氣壓縮機(jī)故障第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。例：若氣道阻力(zǔlì)增加，會(huì)出現(xiàn)哪些報(bào)警？高壓報(bào)警低潮氣量報(bào)警高呼吸(hūxī)頻率報(bào)警第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。例：若發(fā)生氣胸，會(huì)出現(xiàn)哪些(nǎxiē)報(bào)警？高壓(gāoyā)報(bào)警低潮氣量報(bào)警高呼吸頻率報(bào)警第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。呼吸機(jī)報(bào)警原因分析撤機(jī)策略第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)

能評(píng)估(pínɡɡū)脫機(jī)指標(biāo)及了解脫機(jī)流程第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。前言1、廣義撤機(jī)（脫機(jī)）：是指逐漸降低機(jī)械通氣支持水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的輔助通氣，撥除人工氣道的過程。2、規(guī)范化撤機(jī)流程(liúchéng)分為三個(gè)主要步驟：是否具備撤機(jī)條件評(píng)估患者自主呼吸能力自潔能力和氣道通暢性

2014年重癥醫(yī)學(xué)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)-規(guī)范化撤機(jī)流程第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。第一步：評(píng)估(pínɡɡū)撤機(jī)條件第二步：評(píng)估自主呼吸(hūxī)能力第三步：評(píng)估咳痰能力(nénglì)及評(píng)估上氣道通暢情況第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。

撤機(jī)流程(liúchéng)第一步第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。撤機(jī)條件(tiáojiàn)的篩查1、導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)疾病(jíbìng)好轉(zhuǎn)。2、氧合充分：在吸氧濃度＜40%，PEEP≤8cmH2O情況下,血氧飽和度≥90%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200mmHg,同時(shí)pH≥7.25，R＜35次/分。3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒有活動(dòng)性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲腎上腺素＜5μg/kg/min是血壓正常。心率＜120次/分。4、患者有自主呼吸觸發(fā)，5、患者清醒或易喚醒能夠聽從指令。如果患者滿足以上客觀條件，則認(rèn)為患者具備撤機(jī)前提，可考慮進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。

在SBT前首先調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物(yàowù)劑量，保證病人在脫機(jī)過程中神志清楚，能夠配合。

2014年重癥醫(yī)學(xué)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)-規(guī)范化撤機(jī)流程第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。自主呼吸(hūxī)試驗(yàn)

（SBT）

撤機(jī)流程(liúchéng)第二步第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1、T管試驗(yàn)：指脫開呼吸機(jī)，根據(jù)患者氣道咳痰能力決定是否將氣囊(qìnáng)完全放氣（咳痰能力好就放開氣囊(qìnáng)），給予T管加溫加濕吸氧的方法。選擇試驗(yàn)方法(fāngfǎ)（常用3種）3、低水平PSV:選擇5-7cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣道的長(zhǎng)度及直徑(zhíjìng)決定（氣道阻力偏大就給予7cmH2O），F(xiàn)iO2不變。2、低水平CPAP:選擇5cmH2O壓力，F(xiàn)iO2不變。此方法可能掩蓋拔管后患者自主呼吸的不足的問題。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。SBT初期3分鐘內(nèi)需要臨床醫(yī)生密切(mìqiè)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化和呼吸形式持續(xù)時(shí)間為30分鐘-2小時(shí)，每日1次：COPD2小時(shí)

心衰30分鐘ARDS30分鐘

肺炎30分鐘

老年人30分鐘試驗(yàn)(shìyàn)持續(xù)時(shí)間第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。試驗(yàn)(shìyàn)結(jié)果評(píng)價(jià)SBT試驗(yàn)失敗的指標(biāo)（滿足一條，持續(xù)(chíxù)3-5分鐘）：①呼吸頻率>35次/分或＜8次/分；②經(jīng)皮指脈氧飽和度<90%；（吸氧濃度同試驗(yàn)前）③心率>140次/分或心率變化≥20%；沒有新發(fā)的心律失常。④收縮壓>180mmHg或<90mmHg;⑤煩躁、焦慮、大汗；⑥淺快呼吸指數(shù)（潮氣量/呼吸頻率）>105。

2014年重癥醫(yī)學(xué)—中華醫(yī)學(xué)會(huì)-規(guī)范化撤機(jī)流程

SBT成功(chénggōng)后需進(jìn)一步對(duì)患者的氣道通暢性及氣道自潔能力進(jìn)行評(píng)估，以判斷患者是否能夠拔除氣管插管。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。氣道通暢(tōngchàng)性、自潔能力評(píng)估

撤機(jī)流程(liúchéng)第三步第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。氣囊漏氣(lòuqì)試驗(yàn)?zāi)康模河糜谠u(píng)估上氣道阻塞情況（22%--8%）操作流程：1.充分清除(qīngchú)口鼻腔及氣囊上滯留物2.將模式更換為V-A/C，設(shè)置合理Vt：10ml/Kg，3.將監(jiān)測(cè)波形更換為容量—時(shí)間曲線。4.將氣囊完全放氣，5.計(jì)算吸-呼潮氣量的差值或相差率，6.試驗(yàn)后將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓。7.恢復(fù)原模式及參數(shù)。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。氣囊(qìnáng)漏氣前氣囊(qìnáng)漏氣后氣道氣囊(qìnáng)導(dǎo)管上呼吸道阻塞時(shí)第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。41氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：

吸-呼潮氣量的差值<110ml，提示上氣道有阻塞（喉頭(hóutóu)水腫/氣囊上痰痂形成/氣道充血水腫等）。如果患者氣囊漏氣量較低：可在拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴；用支氣管鏡檢查有無喉頭水腫。結(jié)果(jiēguǒ)評(píng)判第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。白卡試驗(yàn)(shìyàn)目的：評(píng)價(jià)患者(huànzhě)主動(dòng)咳嗽的力量操作流程：1、用一張白紙放在距氣管插管開口(kāikǒu)1-2cm處2、鼓勵(lì)患者咳嗽，重復(fù)3-4次，如果分泌物噴到卡片上即為陽(yáng)性。3、白卡試驗(yàn)陰性的患者拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加至3倍。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。氣管(qìguǎn)拔管

若經(jīng)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功，白卡試驗(yàn)陽(yáng)性，氣囊漏氣試驗(yàn)提示(tíshì)不存在氣道梗阻，可考慮拔出氣管插管。

在計(jì)劃拔管前12小時(shí)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低拔管失敗和再插管的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)拔管后喉鳴的患者，可用激素和（或）腎上腺素霧化治療。