2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)相關(guān)性酸堿平衡失調(diào)-楊春波

呼吸機(jī)相關(guān)性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)的調(diào)節(jié)新疆醫(yī)科大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科楊春波

第一頁，共三十六頁。2015-03-12血?dú)?xuèqì)分析（bloodgasanalysis）判斷(pànduàn)酸堿平衡判斷電解質(zhì)平衡第二頁，共三十六頁。反映體液酸堿狀態(tài)(zhuàngtài)的主要指標(biāo)PH值動脈血二氧化碳分壓標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽剩余堿血漿CO2含量(hánliàng)陰離子間隙第三頁，共三十六頁。pH概念：液體（H+）濃度的指標(biāo)，因氫離子濃度太小，以其負(fù)對數(shù)表示。正常值：7.35-7.45，平均7.40，相應(yīng)[H+]為35-45nmol/L，均值40nmol/L。臨床意義：反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其值過高、低均影響(yǐngxiǎng)機(jī)體生物活性（酶系統(tǒng)、離子轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞代謝功能等）。第四頁，共三十六頁。正常值以外，表明失代償。pH<7.35失代償性酸中毒pH>7.45失代償性堿中毒pH7.35~7.45：無酸堿失衡(shīhénɡ)；代償性酸堿失衡(shīhénɡ)；復(fù)合性酸堿失衡(shīhénɡ)最大病理改變范圍：6.80-7.80。第五頁，共三十六頁。動脈(dòngmài)二氧化碳分壓（PaCO2)概念：是物理溶解于血漿中CO2產(chǎn)生的壓力。正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。意義(yìyì)：(1)結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型及程度；（2）判斷呼吸性酸堿失衡，>50mmHg，提示呼酸，<35mmHg提示呼堿；（3）判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反映，代酸，PaCO2降低，最大可降至10mmHg；代堿，PaCO2升高，最大可升至55mmHg；（4）反映肺泡通氣的效果，PaCO2>45mmHg，表示通氣不足，有CO2潴留；PaCO2<35mmHg，表通氣過度。第六頁，共三十六頁。碳酸氫根

（bicarbonate,HCO3-）是反映代謝方面的指標(biāo)(zhǐbiāo)。測定有兩種方法；實(shí)際碳酸氫根（actualbicarbonate,AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（standardbicarbonate,SB）。第七頁，共三十六頁。實(shí)際(shíjì)碳酸氫根

（actualbicarbonate,AB)是從血漿中測得的數(shù)據(jù)受代謝及呼吸(hūxī)因素的雙重影響。如：PaCO2增加，HCO3-也梢有增加。正常值：21-27mmol/L。第八頁，共三十六頁。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)碳酸氫根

(standardbicarbonate,SB)概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在38。C，PaCO240mmHg、血氧飽和度100%（呼吸因素完全正常時）測得血漿HCO3-的含量(hánliàng)。正常值：22-27mmol/L。SB：不受呼吸的影響，準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡指標(biāo)。第九頁，共三十六頁。AB與SBSB比AB更能反映代謝情況的指標(biāo)。SB>27mmol/L，表代堿；<22mmol/L,表代酸健康人，SB=AB。酸堿失衡時不等。AB>SB，表明呼酸；AB<SB，呼堿。代酸時，AB=SB<正常值；代堿時，AB=SB>正常值。SB不能完全(wánquán)代表體內(nèi)的情況，且體外測得的SB不能反映紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，所以不能反映全部非呼吸性酸堿失衡的程度第十頁，共三十六頁。剩余(shèngyú)堿

（basesexcess,BE）定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)充分氧合，溫度38C，PaCO240mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時，須酸或堿的量（mmol/L)。正常值：±3mmol/L。不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變，與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面些。第十一頁，共三十六頁。符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%臨床血?dú)?xuèqì)分析符號、名稱和正常值第十二頁，共三十六頁。血?dú)夥治鼋Y(jié)果(jiēguǒ)的判斷及臨床應(yīng)用第十三頁，共三十六頁。確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷(pànduàn)預(yù)后1.診斷(zhěnduàn)呼吸衰竭；2.判斷病情；3.預(yù)后。第十四頁，共三十六頁。

呼衰的病情(bìngqíng)分級及呼吸治療項目輕度(qīnɡdù)中度重度PaCO2>50mmHg>70>90PaO2<60mmHg<50<40SaO2(%)>8080-40<40意識清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫紺—+-----+++++呼吸治療一般吸氧控制給氧機(jī)械通氣第十五頁，共三十六頁。判斷(pànduàn)酸堿平衡失調(diào)的類型和程度主要依據(jù)pH、PaCO2、HCO3-、BE指標(biāo)的變化、酸堿平衡卡和預(yù)計代償(dàichánɡ)公式。第十六頁，共三十六頁。代酸HCO3-下降為原發(fā)改變(gǎibiàn)。原因：機(jī)體產(chǎn)酸過多、排酸障礙和堿性物質(zhì)損失過多。血?dú)馓攸c(diǎn)：AB、SB、BB下降，pH接近或達(dá)到正常，BE負(fù)值增大，PaCO2下降。失代嘗時，PaCO2正?；蛟龈撸琾H下降。第十七頁，共三十六頁。呼酸原發(fā)PaCO2升高原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低(jiàngdī)肺泡通氣量，致CO2潴留。血?dú)馓攸c(diǎn)：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正?；蚵陨撸珺E正常。慢性呼酸，PaCO2增高，Ph正常或下降，AB升高，AB>SB，BE正值增大。第十八頁，共三十六頁。代堿HCO3-升高為原發(fā)改變。原因：大量丟失胃液、嚴(yán)重低鉀或低氯、H+丟失過多及輸入過多堿性物質(zhì)。血?dú)馓攸c(diǎn)(tèdiǎn)：AB、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代嘗時，PaCO2正常或降低，pH上升。第十九頁，共三十六頁。呼堿原發(fā)PaCO2降低原因：癔癥、腦炎、顱腦損傷及呼吸機(jī)使用不當(dāng)，導(dǎo)致肺泡通氣增加，CO2排出過多。血?dú)馓攸c(diǎn)：PaCO2下降，pH正?；蛏撸毙院魤A，AB正?；蚵韵陆怠Ｂ?mànxìng)呼堿，AB下降明顯，AB<SB，BE負(fù)值增大。第二十頁，共三十六頁。酸堿平衡紊亂(wěnluàn)的診斷類型(lèixíng)

pHpCO2BEHCO3-代酸--代酸代償--代堿--代堿代償--呼酸---呼酸代償--呼堿---呼堿代償--第二十一頁，共三十六頁。呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)的調(diào)節(jié)

第二十二頁，共三十六頁。2015-03-12呼吸機(jī)常規(guī)(chángguī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT)吸氧濃度（FiO2)頻率（f）PEEP吸氣流速（L/min）通氣模式吸氣時間或吸呼比（I:E)濕化溫度觸發(fā)靈敏度報警范圍第二十三頁，共三十六頁。呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)的調(diào)定

潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計。呼吸頻率（RR）：與選擇通氣模式有關(guān)(yǒuguān)，控制通氣頻率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通氣量，調(diào)高頻率，若存在呼堿，調(diào)低頻率。第二十四頁，共三十六頁。吸氣流速：容量(róngliàng)預(yù)設(shè)型通氣使用，根據(jù)患者吸氣用力水平，患者用力、呼吸功、人－機(jī)協(xié)調(diào)取決于吸氣流速的選擇，理想的設(shè)置應(yīng)與病人最大吸氣需要相配，常用預(yù)設(shè)流速40-100L/min，平均60L/min。壓力預(yù)設(shè)型通氣，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和病人用力來決定。吸氣流速可影響：1）氣體在肺內(nèi)的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TI第二十五頁，共三十六頁。吸氣時間（TI）或吸呼比率（I/E）：VT和吸氣流量決定吸氣時間，頻率與呼氣時間相關(guān)。依通氣對血流動力學(xué)影響、氧合和自主呼吸水平等情況(qíngkuàng)而定。保障人－機(jī)同步。常用值為TI0.8-1.2s，I:E約為1：2－1：1.5。第二十六頁，共三十六頁。同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:壓力觸發(fā)，一般置于–1--3cmH2O或PEEP-1.5cmH2O；流量觸發(fā)1-3L/min吸入氧濃度（FiO2）:初上機(jī)時可高濃度吸氧，時間盡量(jǐnliàng)的短，以后降低至0.5以下并維持SaO2>90%，>50%時警惕氧中毒。第二十七頁，共三十六頁。呼吸末壓力值（PEEP）：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；2）使萎陷的肺泡復(fù)張；3）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；4）改善V/Q比例(bǐlì)；5）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。副作用：PIP和平均氣道壓增加，回心血流減少。PEEP值常在3-5cmH2O。第二十八頁，共三十六頁。臨床事件分析(fēnxī)及措施第二十九頁，共三十六頁。低氧血癥原因：1、管道脫落、漏氣2、吸氧濃度不合適3、痰液引流不暢、痰痂形成(xíngchéng)4、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合適：FIO2、PEEP5、疾病因素第三十頁，共三十六頁。機(jī)械通氣時影響(yǐngxiǎng)PO2的因素肺疾病分泌物潴留、感染、氣管痙攣、肺不張、ARDS、心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾病混合靜脈血PaO2降低藥物血管擴(kuò)張劑氣道壓平均氣道壓、PEEPFiO2第三十一頁，共三十六頁。糾正(jiūzhèng)低氧血癥的措施目標(biāo)：FiO2<60%,PaO2>60mmHg，SaO2>90%1.增加FiO2，使PaO2和SaO2>90%達(dá)目標(biāo)值以后，再逐漸減少2.加用PEEP，3.延長吸氣時間，增加I:E，4.增加潮氣量5.降低氧耗（退熱、鎮(zhèn)靜）6.增加氧輸送量（糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）第三十二頁，共三十六頁。高碳酸(tànsuān)血癥原因：1、嚴(yán)重面罩漏氣漏氣（NIV)2、吸氧濃度(nóngdù)過高3、痰液引流不暢、痰痂形成4、管路連接是否正確，排氣通道是否暢通，有無管道漏氣5、人-機(jī)對抗6、通氣不足7、疾病因素

第三十三頁，共三十六頁。通氣不足(bùzú)措施1、解除氣道痙攣2、增加分鐘通氣量，增加潮氣量和/或呼吸頻率3、增加壓力支持4、增加氣道峰流速5、呼氣觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)6、調(diào)節(jié)吸呼比，延長(y