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11糖尿病及其藥物治療—口服降糖藥口服降糖藥多用于治療2型糖尿病,2型糖尿病主要基于2個異常病理生理學(xué)的改變:胰島素分泌受損和外周性胰島素抵抗。根據(jù)作用機(jī)制,口服降糖藥的分類如下:一、促胰島素分泌藥(一)磺酰脲類促胰島素分泌藥:如格列苯脲、格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪和格列美脲。(二)非磺酰脲類促胰島素分泌藥:如瑞格列奈、那格列奈。二、非促胰島素分泌藥(一)雙胍類藥:如二甲雙胍,可減少糖元生成和增加葡萄糖的外周利用而降低血糖。(二)α-葡萄糖苷酶抑制藥:如阿卡波糖、伏格列波糖,它們通過抑制α-葡萄糖苷酶的活性而減少淀粉的消化和吸收而降低血糖。(三)胰島素增敏藥:如羅格列酮和吡格列酮,它們可以改善外周性胰島素抵抗而降低血糖??蓡为毷褂?,也可與二甲雙胍或磺酰脲類藥合用。(一)促胰島素分泌藥1、格列本脲【適應(yīng)證】用于輕、中度2型糖尿病?!咀⒁馐马棥?1)體質(zhì)虛弱、高熱、惡心和嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、老年人慎用。(2)用藥期間應(yīng)定期測血糖、尿糖、尿酮體、尿蛋白和肝、腎功能,并進(jìn)行眼科檢查等。(3)乙醇本身具有致低血糖作用,可延緩本品的代謝。與乙醇合用,可引起腹痛、惡心、頭痛、嘔吐、面部潮紅。且更易發(fā)生低血糖反應(yīng),用藥期間應(yīng)忌酒。【禁忌證】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者。(2)嚴(yán)重的腎或肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期婦女。(4)對本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者。【不良反應(yīng)】常見腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、胃痛或胃腸不適;少見皮疹、嚴(yán)重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細(xì)胞減少(表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(表現(xiàn)為出血、紫癜)等?!居梅ê陀昧俊靠诜阂话慊颊唛_始一次2.5mg,早餐前或早餐及午餐前各一次。輕癥者一次1.25mg,一日3次,三餐前服。用藥7日后劑量遞增(一周增加2.5mg)。一般用量為一日5~10mg,最大用量一日不超過15mg。【制劑與規(guī)格】格列本脲片:2.5mg。2、格列喹酮【適應(yīng)證】用于2型糖尿病?!咀⒁馐马棥?1)糖尿病合并腎病者,當(dāng)腎功能輕度異常時尚可使用,但嚴(yán)重腎功能不全時,則應(yīng)改用胰島素治療。(2)治療中若出現(xiàn)不適,如低血糖、發(fā)熱、皮疹、惡心等應(yīng)從速就醫(yī),一旦發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)應(yīng)停用本品?!窘勺C】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮癥酸中毒、晚期尿毒癥者。(2)對本品及磺胺藥過敏者。(3)妊娠及哺乳期婦女?!静涣挤磻?yīng)】有極少數(shù)報道皮膚過敏、胃腸道反應(yīng)、輕度低血糖反應(yīng)及血液系統(tǒng)改變。【用法和用量】口服:應(yīng)在餐前30分鐘服用。一般日劑量為15~120mg,酌情調(diào)整,通常日劑量為30mg以內(nèi)者可于早餐前一次服用;更大劑量應(yīng)分3次,分別于餐前服用;最大日劑量不得超過180mg?!局苿┡c規(guī)格】格列喹酮片:30mg。3、格列吡嗪【適應(yīng)證】用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2~3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病,但此類患者的胰島β細(xì)胞尚有一定的分泌功能且無急性并發(fā)癥,不合并妊娠、無嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥?!咀⒁馐马棥?1)患者用藥時應(yīng)遵醫(yī)囑,注意飲食、劑量和用藥時間。(2)治療中注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀,應(yīng)及時采取措施,靜脈滴注葡萄糖。(3)必須在進(jìn)餐前即刻或進(jìn)餐中服用;治療時不定時進(jìn)餐或不進(jìn)餐會引起低血糖。(4)肝腎功能不全者會影響本品的排泄,增加低血糖反應(yīng)發(fā)生的危險,應(yīng)慎用。(5)虛弱或營養(yǎng)不良者應(yīng)慎用。(6)65歲以上老年人達(dá)穩(wěn)態(tài)時間較年輕人約延長1~2日。(7)控釋片需整片吞服,不能嚼碎分開和碾碎。(8)對嚴(yán)重胃腸道狹窄的患者(病理性或醫(yī)源性)應(yīng)慎用。(9)速釋片對體質(zhì)虛弱、高熱、惡心、嘔吐、有腎上腺皮質(zhì)功能減退或垂體前葉功能減退癥者慎用;(10)避免飲酒,以免引起戒斷反應(yīng)?!窘勺C】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮癥酸中毒、晚期尿毒癥者。(2)嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和大手術(shù)、肝腎功能不全者、白細(xì)胞減少者。(3)對本品及磺胺藥過敏者。(4)妊娠及哺乳期婦女。【不良反應(yīng)】控釋片的不良反應(yīng)發(fā)生率:十分常見:虛弱、頭痛、頭暈、緊張、震顫、腹瀉、胃腸脹氣;常見:疼痛、失眠、感覺異常、焦慮、抑郁、感覺遲鈍、惡心、消化不良、便秘和嘔吐、低血糖、關(guān)節(jié)痛、腿痙攣和肌痛、暈厥、出汗和瘙癢、鼻炎、視物模糊、多尿;偶見:寒戰(zhàn)、肌張力增高、思維混亂、眩暈、嗜睡、步態(tài)異常和性欲降低、厭食和微量便血、口渴和水腫、心律失常、偏頭痛、面部潮紅和高血壓、皮疹和蕁麻疹、咽炎和呼吸困難、眼痛、結(jié)膜炎和視網(wǎng)膜出血、排尿困難。其他:可引起白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血、再障和全血細(xì)胞減少,極個別有低鈉血癥和抗利尿激素異常分泌,偶見谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐輕至中度升高?!居梅ê陀昧俊靠诜褐委焺┝恳蛉硕悾鶕?jù)血糖監(jiān)測調(diào)整劑量。(1)控釋片:常用起始劑量為一日5mg,與早餐同服;對降糖藥敏感者可由更低劑量起始;使用本品3個月后測定糖化血紅蛋白,若血糖未能滿意控制可加大劑量;多數(shù)患者1日服10mg,部分患者需15mg,最大日劑量20mg。(2)速釋片:一般推薦劑量為一日2.5mg~20mg,早餐前30分鐘服用;初始劑量一日2.5mg~5mg,逐漸調(diào)整至合適劑量;1日劑量超過15mg時,應(yīng)分成2~3次,餐前服用。老年、體弱或營養(yǎng)不良者、肝腎功能損害者的起始和維持劑量均應(yīng)采取保守原則,以避免低血糖發(fā)生?!局苿┡c規(guī)格】格列吡嗪片劑:(1)2.5mg;(2)5mg。格列吡嗪控釋片:5mg。4、格列齊特【適應(yīng)證】當(dāng)單用飲食療法、運(yùn)動療法和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿病?!咀⒁馐马棥扛喂δ懿蝗驀?yán)重腎功能不全者慎用。應(yīng)用本品應(yīng)定時進(jìn)餐,注意防止低血糖發(fā)生?!窘勺C】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮癥酸中毒、晚期尿毒癥者。(2)嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全者、白細(xì)胞減少者。(3)對本品、其他磺酰脲類及磺胺藥過敏者。(4)應(yīng)用咪康唑治療者。(5)妊娠及哺乳期婦女?!静涣挤磻?yīng)】常見低血糖;少見胃腸道功能障礙如腹痛、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、便秘;罕見皮疹、瘙癢、蕁麻疹、紅斑、斑丘疹、肝氨基轉(zhuǎn)移酶水平增高、肝炎等;極罕見貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞減少等。暫時性視力障礙(可能因開始治療時血糖水平變化所致)?!居梅ê陀昧俊靠诜壕忈屍?1)首次建議劑量為一日30mg,于早餐時服用。如血糖水平控制不佳,劑量可逐次增至一日60mg、90mg或120mg,一次增量間隔至少4周(如治療2周后血糖仍無下降時除外),最大日劑量為120mg。(2)65歲以上患者開始治療時一日1次,一次15mg(1/2片)。(3)高?;颊?,如嚴(yán)重或代償較差的內(nèi)分泌疾病(垂體前葉功能不足、甲狀腺功能減退、腎上腺功能不足)、長期和/或大劑量皮質(zhì)激素治療撤停、嚴(yán)重心血管疾病(嚴(yán)重冠心病、頸動脈嚴(yán)重受損、彌漫性血管病變)建議以一日30mg最小劑量開始治療??诜胀ㄆ阂淮?0mg,早晚兩餐前服用;開始時一日2次,連服2~3周,然后根據(jù)血糖水平調(diào)整用量;初始日劑量為40~80mg,一般1日劑量范圍為80~240mg,根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量;最大日劑量不超過320mg。(1)用緩釋片(30mg)代替普通片(80mg):這兩種規(guī)格劑量相當(dāng),替代時必須監(jiān)測血糖。(2)用格列齊特緩釋片代替其他口服降糖藥,應(yīng)考慮先前使用藥物的降糖強(qiáng)度和血漿半衰期,以免藥物累加引起低血糖風(fēng)險。【制劑與規(guī)格】格列齊特片:80mg。格列齊特緩釋片:30mg。5、格列美脲【適應(yīng)證】用于食物、運(yùn)動療法及減輕體重均不能滿意控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病。【注意事項】(1)必須在進(jìn)餐前即刻或進(jìn)餐中服用,治療時不定時進(jìn)餐或不進(jìn)餐會引起低血糖。(2)定期監(jiān)測血糖及尿糖、糖化血紅蛋白;定期進(jìn)行肝功能和血液學(xué)檢查(尤其是白細(xì)胞和血小板計數(shù))。(3)應(yīng)激狀態(tài)時改用胰島素治療。(4)駕車或操縱機(jī)器時應(yīng)避免低血糖導(dǎo)致的危險?!窘勺C】見格列齊特?!静涣挤磻?yīng)】可出現(xiàn)AST及ALT升高,極個別肝功能損害病例(如膽汁郁積和黃疸)可能進(jìn)展;可出現(xiàn)皮膚過敏,如瘙癢、皮疹、蕁麻疹、對光過敏;個別有血鈉降低;少見惡心、嘔吐、腹瀉、胃內(nèi)壓迫或飽脹感和腹痛;罕見中度的血小板減少、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血和全血細(xì)胞減少。【用法和用量】口服:起始劑量一次1mg,一日1次頓服;建議早餐前不久或早餐中服用,若不進(jìn)早餐則于第一次正餐前不久或餐中服用;以適量的水整片吞服;如漏服一次,不能以加大下次劑量來糾正。如血糖控制不滿意,可每隔1~2周逐步增加劑量至一日2mg、3mg、4mg,最大推薦劑量為一日6mg。從其他口服降糖藥改用本品時,一般考慮原使用藥物的降糖強(qiáng)度和血漿半衰期,以免藥物累加引起低血糖反應(yīng)風(fēng)險;從胰島素改用本品應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行?!局苿┡c規(guī)格】格列美脲片:(1)1.0mg;(2)2.0mg。(二)非磺酰脲類促胰島素分泌藥1、瑞格列奈【適應(yīng)證】用于2型糖尿病,與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好?!咀⒁馐马棥糠帽酒房梢鸬脱?,與二甲雙胍合用會增加發(fā)生低血糖的危險性。乙醇可加重本品導(dǎo)致的低血糖癥狀,病延長低反應(yīng)持續(xù)時間?!窘勺C】(1)已知對本品任一成分過敏者。(2)1型糖尿病、伴隨或不伴昏迷的糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期婦女。(4)12歲以下兒童。(5)嚴(yán)重的肝腎功能不全者。【不良反應(yīng)】偶見瘙癢、皮疹、蕁麻疹;罕見低血糖、腹痛、惡心、皮膚過敏反應(yīng);非常罕見腹瀉腹痛、惡心、嘔吐、便秘、視覺異常、AST及ALI升高?!居梅ê陀昧俊靠诜涸谥鞑颓?5分鐘服用,劑量因人而異。推薦起始劑量為0.5mg,以后如需要可每周或每2周作調(diào)整。接受其它口服降血糖藥治療的患者轉(zhuǎn)用本品時的推薦起始劑量為1mg;最大的推薦劑量為4mg,但最大日劑量不應(yīng)超過16mg?!局苿┡c規(guī)格】瑞格列奈片:(1)0.5mg;(2)1.0mg;(3)2.0mg。2、那格列奈【適應(yīng)證】可單獨用于經(jīng)飲食和運(yùn)動不能有效控制高血糖的2型糖尿病;可與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。不適用于對磺酰脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病患者?!咀⒁馐马棥?1)服用本品可引起低血糖,與其他口服降糖藥合用會增加發(fā)生低血糖的危險性。(2)重度感染、手術(shù)前后或有嚴(yán)重外傷的患者慎用。(3)餐前10分鐘給藥,可顯著降低本品血漿峰濃度?!窘勺C】(1)
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