外科急腹癥歸納課件

外科急腹癥課件外科急腹癥課件外科急腹癥的概念外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)外科急腹癥的診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的治療課件外科急腹癥的概念課件外科急腹癥的概念急腹癥是腹部急性疾病的總稱，是指腹部或盆腔臟器因急性炎癥、穿孔、梗阻、絞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病，主要依靠外科手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥。因病變?cè)诟箖?nèi)所以腹痛最先開(kāi)始然后才出現(xiàn)其他癥狀而整個(gè)病程中仍以腹痛為主要表現(xiàn)。

課件外科急腹癥的概念急腹癥是腹部急性疾病的總稱，是指腹部外科急腹癥往往發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，病情較重，如果診斷不準(zhǔn)確，治療不及時(shí)，病死率會(huì)很高。由于引起急性腹痛的病種繁多，腹腔內(nèi)各臟器多層次緊密比鄰，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，病情又多變，再加上病人對(duì)疾病反應(yīng)和耐受的差異，有部分病人常難以迅速做出診斷。但應(yīng)盡可能做出正確的判斷，即是否屬外科急腹癥，是否需要急診手術(shù)探查，抑或先采用非手術(shù)治療，密切觀察，并進(jìn)行各種必要的檢查，以明確診斷。課件外科急腹癥往往發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，病情較重，如果診斷不準(zhǔn)確，外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)(一)

病史(二)

體格檢查(三)

輔助檢查課件外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)(一)

病史課件

病史1.

既往病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往病史，對(duì)外科急腹癥的診斷可提供重要幫助。如膽總管結(jié)石患者常有黃疸史；消化性潰瘍穿孔患者常有胃十二指腸潰瘍病病史；慢性闌尾炎急性發(fā)作者常有右下腹反復(fù)疼痛史；粘連性腸梗阻患者常有腹部手術(shù)史等。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等。

課件

病史1.

既往病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者的性別與年齡：兒童腹痛常見(jiàn)的病因是蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎與腸套疊等。青壯年則多見(jiàn)潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年則多膽囊炎、膽結(jié)石，此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見(jiàn)于男性黃，而卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、體囊腫破裂則是婦女急腹癥的常見(jiàn)病因，如系育齡期婦女則宮外孕應(yīng)予考慮。

課件性別與年齡：兒童腹痛常見(jiàn)的病因是蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎與腸套2.

腹痛：腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最常見(jiàn)、最重要的癥狀，是診斷外科急腹癥的重要依據(jù)。在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)著重全面了解與腹痛相關(guān)的所有信息。課件2.

腹痛：腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最1)腹痛的誘因：詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)診斷亦有重要幫助。如飽餐后上腹部突然劇痛，應(yīng)考慮潰瘍急性穿孔的可能；飲酒或飽餐后的急性腹痛應(yīng)考慮為急性胰腺炎的可能；進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)的右上腹痛，可能為急性膽囊炎發(fā)作；外傷后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器破裂等。課件1)腹痛的誘因：詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)2）腹痛的時(shí)間：開(kāi)始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間常常對(duì)診斷幫助很大，應(yīng)以小時(shí)計(jì)算而不應(yīng)粗略的以天數(shù)表示。如潰瘍病急性穿孔可以很快出現(xiàn)廣泛的上腹痛，隨之蔓延至全腹，穿孔８小時(shí)以上往往腹腔污染嚴(yán)重，一般僅作穿孔修補(bǔ)術(shù)，而非行根治性潰瘍切除術(shù)；急性闌尾炎合并穿孔急性胰腺炎時(shí)尿淀往一粉酶般在２４小時(shí)以后；往在發(fā)作后２４小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高。課件2）腹痛的時(shí)間：開(kāi)始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間常常對(duì)診斷幫助3）

痛的性質(zhì)：

a)陣發(fā)性絞痛：其特點(diǎn)為腹痛突然發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)即達(dá)到高峰，持續(xù)一定時(shí)間后可自行緩解，間隔一定時(shí)間后又反復(fù)發(fā)作，這種腹痛往往提示空腔臟器痙攣或梗阻，如腸梗阻、膽石癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，是因平滑肌的間歇性強(qiáng)烈收縮而引起。

b)持續(xù)性脹痛：其特點(diǎn)為持續(xù)不斷的脹感加鈍痛，多提示腹性闌尾炎、盆腔炎、肝膿腫或空腔臟器梗阻等，而不伴平滑肌痙攣，內(nèi)臟器炎癥，如急如麻痹性腸梗阻，急性胃擴(kuò)張。

c)持續(xù)性鈍痛等：其特點(diǎn)為持續(xù)性劇烈的刀割樣疼痛，難以忍受，見(jiàn)于多消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。課件3）

痛的性質(zhì)：課件d)持續(xù)性擰痛：其特點(diǎn)為突發(fā)性，呈持續(xù)不斷劇烈的擰痛，多見(jiàn)于腸扭轉(zhuǎn)，巢囊腫卵扭轉(zhuǎn)等。

e)刺痛：疼痛如針刺樣，系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種疼痛，多見(jiàn)于腹膜炎、肝脾周圍炎等。

f)鉆頂樣疼痛：多見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)引起的疼痛，系蛔蟲(chóng)鉆膽時(shí)引起oddi氏括約肌痙攣所致。

g)燒灼樣痛：多為胃酸內(nèi)容物刺激胃十二指腸粘膜所致。

課件d)持續(xù)性擰痛：其特點(diǎn)為突發(fā)性，呈持續(xù)不斷劇烈的擰痛4)腹痛的部位和范圍：一般來(lái)說(shuō)，腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病變發(fā)生的部位，如潰瘍病急性穿孔，一開(kāi)始為上腹部突發(fā)性痛，急性膽囊炎為右上腹部痛，下腹部痛為盆腔炎等。但應(yīng)該注意的是，急性闌尾炎由于神經(jīng)傳導(dǎo)的干擾因素，可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐漸蔓延至全腹，多提示炎癥擴(kuò)散，病情加重。課件4)腹痛的部位和范圍：一般來(lái)說(shuō)，腹痛最初出現(xiàn)的部位5）腹痛的程度：腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物強(qiáng)度及病人反應(yīng)能力等因素影響。病變輕微，腹痛多不嚴(yán)重，病變加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性強(qiáng)的刺激物如胃酸性內(nèi)容物、膽汁等，引起的腹痛多劇烈；老年、衰竭病人的反應(yīng)能力下降，腹痛的程度可不如正常人。課件5）腹痛的程度：腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物強(qiáng)度及6）腹痛的伴隨癥狀：腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴有消化道癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或不排便等。其中惡心、嘔吐尤為常見(jiàn)，如急腹癥不伴有任何消化道癥狀，應(yīng)考慮腹腔以外病變產(chǎn)生腹痛的可能，其他的伴隨癥狀如發(fā)熱、排尿情況也必須詢問(wèn)。課件6）腹痛的伴隨癥狀：腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴a)惡心嘔吐：發(fā)生惡心嘔吐的原因有三種：腹膜或腸系膜的神經(jīng)末梢受到嚴(yán)重刺激而引起的反射性嘔吐，如消化性潰瘍急性穿孔，急性胰腺炎、急性闌尾炎等；空腸臟器梗阻而引起的嘔吐，如各種原因引起的腸梗阻；毒素吸收后刺激延髓中樞引起的嘔吐，如腹膜炎的晚期等。課件a)惡心嘔吐：發(fā)生惡心嘔吐的原因有三種：腹膜或腸系b)在詢問(wèn)和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方面的問(wèn)題：①惡心、嘔吐的時(shí)間：外科急腹癥所致嘔吐，多系炎癥刺激所致，因而多出現(xiàn)在腹痛之后，如先嘔吐而后腹痛，或只有嘔吐而無(wú)腹痛，則外科急腹癥的可能性不大；②惡心、嘔吐的程度：腹部病變輕，可不出現(xiàn)惡心、嘔吐或僅有惡心，如惡心、嘔吐重或出現(xiàn)連續(xù)不斷的干嘔，常常提示病情嚴(yán)重；③嘔吐物的性狀：嘔吐物的性狀常常提示腹腔內(nèi)病變的原因，嘔吐物為胃內(nèi)容物者多提示為反射性嘔吐或胃內(nèi)病變；如含有膽汁多提示高位性腸梗阻；如有糞臭樣物則提示低位性腸梗阻；如含血液或咖啡樣物多為上消化道出血。課件b)在詢問(wèn)和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方面的問(wèn)題：c)排便情況：①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內(nèi)炎癥刺激引起胃腸蠕動(dòng)降低，或由于胃腸道梗阻引起內(nèi)容物通過(guò)受阻，導(dǎo)致排便困難；②腹瀉：外科急腹癥出現(xiàn)腹瀉的情況不多，但腸套疊、假膜性腸炎、盆腔炎癥時(shí)可見(jiàn)。

d)排尿情況：如出現(xiàn)血尿多提示泌尿系疾患；如出現(xiàn)尿痛多提示泌尿系梗阻或炎癥；如出現(xiàn)尿急、尿頻多提示泌尿系感染；但外科急腹癥時(shí)盆腔有炎癥刺激膀胱亦可引起尿急、尿頻。課件c)排便情況：①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔e)發(fā)熱：外科急腹癥一般都是先腹痛、而后逐漸體溫上升。但膽道感染，特別是急性重癥膽管炎往往在腹痛發(fā)作后很快就有高熱、寒戰(zhàn)。如腹痛開(kāi)始以前即先有高熱，應(yīng)首先考慮內(nèi)科疾患。

f)黃疸：如患者伴有黃疸，多提示為肝、膽系統(tǒng)疾病。

課件e)發(fā)熱：外科急腹癥一般都是先腹痛、而后逐漸體溫上升(二)

體格檢查一）、全身檢查：對(duì)外科急腹癥患者，行全身體格檢查時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1.

生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重，應(yīng)迅速搶救。

2.

營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)較差者常常病程較長(zhǎng)，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴(yán)重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無(wú)明顯癥狀。課件(二)

體格檢查一）、全身檢查：對(duì)外二）、視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見(jiàn)于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見(jiàn)于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。

3.

胃腸蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。課件二）、視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸三）、觸診：觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意觀察患者的表情反應(yīng)。

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來(lái)源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。

3.

肝脾：肝腫大時(shí)多考慮有無(wú)肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時(shí)多考慮有無(wú)脾膿腫等。課件三）、觸診：觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，四）、叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無(wú)腹脹，有無(wú)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見(jiàn)于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見(jiàn)于胃腸道穿孔等。課件四）、叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無(wú)腹脹，有無(wú)叩擊痛，有五）、聽(tīng)診：聽(tīng)診主要了解患者的腸鳴音及有無(wú)震水音。腸鳴音反映腸蠕動(dòng)情況，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽(tīng)。聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以免遺漏有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見(jiàn)于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見(jiàn)于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰胃瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、急性擴(kuò)張等。課件五）、聽(tīng)診：聽(tīng)診主要了解患者的腸鳴音及有無(wú)震水音。腸鳴六）、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診檢查。通過(guò)直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊翟擊象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。課件六）、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診(三)

輔助檢查根據(jù)病史、體征，大部分外科急腹癥患者可得到初步診斷，然后根據(jù)患者需要選擇性進(jìn)行必要的輔助檢查。課件(三)

輔助檢查根據(jù)病史、體征，大部分一）、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.

血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，對(duì)診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。

2.

尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見(jiàn)膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。

3.

大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

課件一）、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.

4.

肝功能：進(jìn)行肝功能檢查，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷有重要價(jià)值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。

5.

腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。

6.

生化檢查：測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對(duì)疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢查。但應(yīng)該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

課件4.

二）、X線檢查1.

胸部攝片：對(duì)疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以了解胸部疾患。

課件二）、X線檢查1.

胸部攝片：對(duì)疑為肺炎2.

腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見(jiàn)的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見(jiàn)于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見(jiàn)于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。課件2.

腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見(jiàn)的3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無(wú)梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。腸套疊患者可見(jiàn)杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。課件3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷三）、B超檢查B超檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。B超檢查主要了解以下腹癥：①膽道疾病：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾?。杭毙砸认傺住⒁认倌夷[等；④泌尿系結(jié)石；⑤婦科疾?。喝鐚m外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹部閉合傷時(shí)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔內(nèi)積血等。⑨彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。課件三）、B超檢查B超檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意事項(xiàng)：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開(kāi)側(cè)孔。課件四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗五）、CT或MRI可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRCP檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的診斷價(jià)值。如患者用簡(jiǎn)單的檢查已明確診斷，則不需行過(guò)多而昂貴的檢查。課件五）、CT或MRI可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維、分析歸納的過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史、癥狀的了解，經(jīng)過(guò)體格檢查及輔助檢查，外科醫(yī)師獲得了全面而豐富的第一手資料。然而，這些第一手資料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必須對(duì)這些資料進(jìn)行分析整理，去粗取精,去偽存真,歸納整理,通過(guò)縝密推理,最后得出正確診斷.在外科急腹癥診斷的辨證思維過(guò)程中應(yīng)考慮四個(gè)主要問(wèn)題:課件三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維一)、有無(wú)急腹癥二)、是否為外科急腹癥三)、是哪一類型的外科急腹癥四)、是何臟器病變引起的外科急腹癥課件一)、有無(wú)急腹癥課件一)、有無(wú)急腹癥根據(jù)患者就診時(shí)提供的病史和癥狀及初步的體格檢查，患者有無(wú)急腹癥一般不難判斷。

課件一)、有無(wú)急腹癥根據(jù)患者就診時(shí)提供的病史和癥狀及初步二）、是否為外科急腹癥1、

外科急腹癥的特點(diǎn)：⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終；⑶腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性壓痛或有腹部包塊；⑹出現(xiàn)腹膜刺激征；⑺腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音并不斷加重；⑻腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱或消失；⑼腹痛伴休克或進(jìn)行性貧血；⑽X線提示膈下游離氣體、腸梗阻征象；⑾B超檢查提示膽結(jié)石、腹腔腫塊、腹腔內(nèi)臟器破裂出血征象；⑿腹腔穿刺有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

課件二）、是否為外科急腹癥1、

外科急腹癥的特點(diǎn)根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點(diǎn)，通過(guò)分析多做出外科急腹癥的診斷。然而，有些患者癥狀、體征不典型，即使作了輔助檢查，一時(shí)難以確診，對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，反復(fù)檢查，以防漏診，同時(shí)，應(yīng)與其他急腹癥進(jìn)行鑒別。課件根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點(diǎn)，通過(guò)分析多做出外2、

內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹痛部位不明確，往往無(wú)固定性壓痛，一般無(wú)腹肌緊張；⑶通過(guò)對(duì)癥治療，腹痛多能緩解。課件2、

內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉3、

婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見(jiàn)急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。其特點(diǎn)如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向會(huì)陰骶尾部放射；⑵腹痛多與月經(jīng)紊亂或生產(chǎn)史有關(guān)；⑶可伴有腹腔內(nèi)出血或陰道出血；⑷婦科檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。課件3、

婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見(jiàn)急腹癥有異位4、

小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：常見(jiàn)小兒內(nèi)科急腹癥有急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腸痙攣等，另外大葉性肺炎、過(guò)敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，診斷時(shí)應(yīng)注意。其特點(diǎn)：⑴發(fā)熱先于腹痛；⑵腹痛范圍廣，不固定；⑶常伴有嘔吐、腹瀉；⑷無(wú)固定性壓痛，無(wú)腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引起腹痛者，有原發(fā)病部位表現(xiàn)。課件4、

小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：常見(jiàn)小兒內(nèi)科急腹然而，小兒不能準(zhǔn)確述說(shuō)病史，需要醫(yī)生仔細(xì)體檢和嚴(yán)密觀察來(lái)推測(cè)患兒的病情，診斷上增加了一定的難度。而且小兒病情變化發(fā)展快，如為外科急腹癥，可很快導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至休克。因而，小兒外科急腹癥的診斷對(duì)醫(yī)生提出了更多的要求。課件然而，小兒不能準(zhǔn)確述說(shuō)病史，需要醫(yī)生仔細(xì)體檢和嚴(yán)密觀察三）、是哪一類型的外科急腹癥常見(jiàn)的外科急腹癥有炎癥性、穿孔性、出血性和梗阻性。課件三）、是哪一類型的外科急腹癥常見(jiàn)的外科急腹癥有炎癥性⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由模糊到明確，如急性闌尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒癥狀；④腹腔穿刺、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。課件⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由模糊到明確⑵穿孔性急腹癥：①突發(fā)性腹痛，呈持續(xù)性，并由局部逐漸蔓延至全腹，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。如在炎癥發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生穿孔，則原來(lái)的腹痛可能突然加重,范圍迅速擴(kuò)大,如急性闌尾炎并發(fā)穿孔等;②有明顯的腹膜刺激征;③腸鳴音減弱或消失;④腹腔穿刺或X線檢查有助于診斷。課件⑵穿孔性急腹癥：①突發(fā)性腹痛，呈持續(xù)性，并由局部逐漸蔓延至⑶出血性急腹癥:①常有外傷或停經(jīng)史.如外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂、宮外孕破裂等;②腹膜刺激征不明顯,可有移動(dòng)性濁音、腹部膨隆、休克等腹內(nèi)出血征象;③腹穿可抽出不凝血;④B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。課件⑶出血性急腹癥:①常有外傷或停經(jīng)史.如外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂⑷梗阻性急腹癥:①腹痛呈陣發(fā)性,多呈絞痛樣.如急性機(jī)械性腸梗阻、尿路結(jié)石、膽石嵌頓;②腹膜刺激征不明顯，如為腸梗阻可有腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲，如膽管梗阻可捫及膽囊腫大,皮膚鞏膜黃染,如為腎、輸尿管結(jié)石,可有腎區(qū)叩痛等;③化驗(yàn)檢查,X線,B超等檢查對(duì)診斷有幫助。課件⑷梗阻性急腹癥:①腹痛呈陣發(fā)性,多呈絞痛樣.如急性機(jī)械（5）.血管病變：腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、脾梗塞、腎梗塞等。課件（5）.血管病變：腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、脾梗（6）.其他：腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊緊癥等。課件（6）.其他：腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊緊癥等。課件腹外臟器與全身性疾病引起的腹痛1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。

2.變態(tài)反應(yīng)性疾病腹型紫癜癥、腹型風(fēng)濕熱等。

3.中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質(zhì)病等。

4.神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。課件腹外臟器與全身性疾病引起的腹痛1.胸部疾病急性心肌梗四)是何臟器病變引起的外科急腹癥根據(jù)癥狀，體征，和輔助檢查，通過(guò)分析歸納，大多數(shù)外科急腹癥多能明確原發(fā)病臟器。一般遇到的外科急腹癥約有30多種，其中最常見(jiàn)的依次為急性闌尾炎、急性膽囊炎和膽管炎、急性腸梗阻、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎。這幾種病占全部外科急腹癥的80%以上。外科急腹癥的診斷最好能確定具體疾病，然而有的臨床原發(fā)病表現(xiàn)不典型，給診斷帶來(lái)了一定困難，遇到這種情況，應(yīng)掌握有無(wú)手術(shù)指征，如手術(shù)指征明確，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷剖腹探察，避免進(jìn)行過(guò)多的不必要的輔助檢查，以免延誤治療。課件四)是何臟器病變引起的外科急腹癥根據(jù)癥狀，體征，和輔常見(jiàn)的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑴急性闌尾炎：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常有惡心，嘔吐；②右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。課件常見(jiàn)的急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)⑴急性闌尾炎：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛⑵急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；①常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并有反復(fù)發(fā)作史；②劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，一般無(wú)畏寒，發(fā)熱；③右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽(yáng)性；④B超檢查對(duì)確診有重要價(jià)值。課件⑵急性膽囊炎，膽囊結(jié)石；①常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，并有⑶急性化膿性膽管炎：①右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，重者可休克；②右上腹壓痛，反跳痛及肌緊張；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高；④B超檢查可見(jiàn)膽總管擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

課件⑶急性化膿性膽管炎：①右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，⑷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①多有潰瘍病病史；②突發(fā)性上腹部劇痛，以后疼痛逐漸擴(kuò)散至全腹；③腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失；④白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多⑤X線檢查多見(jiàn)膈下有游離氣體。課件⑷胃十二指腸潰瘍急性穿孔：①多有潰瘍病病史；②突發(fā)性上⑸急性胰腺炎：①發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患史；②突然發(fā)作上腹部劇痛，疼痛區(qū)域呈“腰帶狀”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可顯著，亦可輕微；④血清淀粉酶，尿淀粉酶明顯升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT檢查對(duì)診斷有重要幫助。課件⑸急性胰腺炎：①發(fā)病前多有暴飲暴食史或膽道疾患史；②突⑹機(jī)械性腸梗阻：①腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹脹，停止排便排氣（痛、吐、脹、閉）②腹部膨隆，可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)并有氣過(guò)水聲；③腹部X線檢查可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，氣液平面。

課件⑹機(jī)械性腸梗阻：①腹部陣發(fā)性絞痛，惡心，嘔吐，腹脹，停⑺尿路結(jié)石：①突發(fā)性一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會(huì)陰部，大腿內(nèi)側(cè)放射；②腰背部可有叩擊痛，同側(cè)腹部可有壓痛，無(wú)腹膜刺激征；③肉眼或鏡下血尿④B超X線檢查對(duì)診斷有幫助。課件⑺尿路結(jié)石：①突發(fā)性一側(cè)腹痛或腰部絞痛，間歇性發(fā)作，疼⑻異位妊娠破裂：①有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；②急性下腹部疼痛，短時(shí)間可發(fā)展為全腹痛，重者可出現(xiàn)休克；③有腹膜刺激征；④腹腔或陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。課件⑻異位妊娠破裂：①有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血史；②急性下⑼卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：①常有下腹部包塊史；②下腹部突然劇痛，伴惡心，嘔吐；③下腹部或盆腔可觸及包塊，并有腹膜刺激征；④B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊。課件⑼卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：①常有下腹部包塊史；②下腹部突然劇痛，外科急腹癥的治療腹痛者應(yīng)查明病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

課件外科急腹癥的治療腹痛者應(yīng)查明病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有腹痛的一般治療包括：

1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。

2.積極搶救休克。

3.有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。

4.應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染。

5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確應(yīng)禁用麻醉止痛劑。

6.其他對(duì)癥治療。課件腹痛的一般治療包括：

1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平謝謝課件謝謝課件外科急腹癥課件外科急腹癥課件外科急腹癥的概念外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)外科急腹癥的診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的治療課件外科急腹癥的概念課件外科急腹癥的概念急腹癥是腹部急性疾病的總稱，是指腹部或盆腔臟器因急性炎癥、穿孔、梗阻、絞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病，主要依靠外科手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥。因病變?cè)诟箖?nèi)所以腹痛最先開(kāi)始然后才出現(xiàn)其他癥狀而整個(gè)病程中仍以腹痛為主要表現(xiàn)。

課件外科急腹癥的概念急腹癥是腹部急性疾病的總稱，是指腹部外科急腹癥往往發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，病情較重，如果診斷不準(zhǔn)確，治療不及時(shí)，病死率會(huì)很高。由于引起急性腹痛的病種繁多，腹腔內(nèi)各臟器多層次緊密比鄰，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，病情又多變，再加上病人對(duì)疾病反應(yīng)和耐受的差異，有部分病人常難以迅速做出診斷。但應(yīng)盡可能做出正確的判斷，即是否屬外科急腹癥，是否需要急診手術(shù)探查，抑或先采用非手術(shù)治療，密切觀察，并進(jìn)行各種必要的檢查，以明確診斷。課件外科急腹癥往往發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，病情較重，如果診斷不準(zhǔn)確，外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)(一)

病史(二)

體格檢查(三)

輔助檢查課件外科急腹癥的診斷基礎(chǔ)(一)

病史課件

病史1.

既往病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者的既往病史，對(duì)外科急腹癥的診斷可提供重要幫助。如膽總管結(jié)石患者常有黃疸史；消化性潰瘍穿孔患者常有胃十二指腸潰瘍病病史；慢性闌尾炎急性發(fā)作者常有右下腹反復(fù)疼痛史；粘連性腸梗阻患者常有腹部手術(shù)史等。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等。

課件

病史1.

既往病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者的性別與年齡：兒童腹痛常見(jiàn)的病因是蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎與腸套疊等。青壯年則多見(jiàn)潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年則多膽囊炎、膽結(jié)石，此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見(jiàn)于男性黃，而卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、體囊腫破裂則是婦女急腹癥的常見(jiàn)病因，如系育齡期婦女則宮外孕應(yīng)予考慮。

課件性別與年齡：兒童腹痛常見(jiàn)的病因是蛔蟲(chóng)癥、腸系膜淋巴結(jié)炎與腸套2.

腹痛：腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最常見(jiàn)、最重要的癥狀，是診斷外科急腹癥的重要依據(jù)。在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)著重全面了解與腹痛相關(guān)的所有信息。課件2.

腹痛：腹痛是外科急腹癥所有表現(xiàn)中最1)腹痛的誘因：詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)診斷亦有重要幫助。如飽餐后上腹部突然劇痛，應(yīng)考慮潰瘍急性穿孔的可能；飲酒或飽餐后的急性腹痛應(yīng)考慮為急性胰腺炎的可能；進(jìn)食脂餐后出現(xiàn)的右上腹痛，可能為急性膽囊炎發(fā)作；外傷后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器破裂等。課件1)腹痛的誘因：詳細(xì)了解腹痛的誘因或發(fā)病時(shí)的情況，對(duì)2）腹痛的時(shí)間：開(kāi)始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間常常對(duì)診斷幫助很大，應(yīng)以小時(shí)計(jì)算而不應(yīng)粗略的以天數(shù)表示。如潰瘍病急性穿孔可以很快出現(xiàn)廣泛的上腹痛，隨之蔓延至全腹，穿孔８小時(shí)以上往往腹腔污染嚴(yán)重，一般僅作穿孔修補(bǔ)術(shù)，而非行根治性潰瘍切除術(shù)；急性闌尾炎合并穿孔急性胰腺炎時(shí)尿淀往一粉酶般在２４小時(shí)以后；往在發(fā)作后２４小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高。課件2）腹痛的時(shí)間：開(kāi)始腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間常常對(duì)診斷幫助3）

痛的性質(zhì)：

a)陣發(fā)性絞痛：其特點(diǎn)為腹痛突然發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)即達(dá)到高峰，持續(xù)一定時(shí)間后可自行緩解，間隔一定時(shí)間后又反復(fù)發(fā)作，這種腹痛往往提示空腔臟器痙攣或梗阻，如腸梗阻、膽石癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，是因平滑肌的間歇性強(qiáng)烈收縮而引起。

b)持續(xù)性脹痛：其特點(diǎn)為持續(xù)不斷的脹感加鈍痛，多提示腹性闌尾炎、盆腔炎、肝膿腫或空腔臟器梗阻等，而不伴平滑肌痙攣，內(nèi)臟器炎癥，如急如麻痹性腸梗阻，急性胃擴(kuò)張。

c)持續(xù)性鈍痛等：其特點(diǎn)為持續(xù)性劇烈的刀割樣疼痛，難以忍受，見(jiàn)于多消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。課件3）

痛的性質(zhì)：課件d)持續(xù)性擰痛：其特點(diǎn)為突發(fā)性，呈持續(xù)不斷劇烈的擰痛，多見(jiàn)于腸扭轉(zhuǎn)，巢囊腫卵扭轉(zhuǎn)等。

e)刺痛：疼痛如針刺樣，系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種疼痛，多見(jiàn)于腹膜炎、肝脾周圍炎等。

f)鉆頂樣疼痛：多見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)引起的疼痛，系蛔蟲(chóng)鉆膽時(shí)引起oddi氏括約肌痙攣所致。

g)燒灼樣痛：多為胃酸內(nèi)容物刺激胃十二指腸粘膜所致。

課件d)持續(xù)性擰痛：其特點(diǎn)為突發(fā)性，呈持續(xù)不斷劇烈的擰痛4)腹痛的部位和范圍：一般來(lái)說(shuō)，腹痛最初出現(xiàn)的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病變發(fā)生的部位，如潰瘍病急性穿孔，一開(kāi)始為上腹部突發(fā)性痛，急性膽囊炎為右上腹部痛，下腹部痛為盆腔炎等。但應(yīng)該注意的是，急性闌尾炎由于神經(jīng)傳導(dǎo)的干擾因素，可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐漸蔓延至全腹，多提示炎癥擴(kuò)散，病情加重。課件4)腹痛的部位和范圍：一般來(lái)說(shuō)，腹痛最初出現(xiàn)的部位5）腹痛的程度：腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物強(qiáng)度及病人反應(yīng)能力等因素影響。病變輕微，腹痛多不嚴(yán)重，病變加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性強(qiáng)的刺激物如胃酸性內(nèi)容物、膽汁等，引起的腹痛多劇烈；老年、衰竭病人的反應(yīng)能力下降，腹痛的程度可不如正常人。課件5）腹痛的程度：腹痛的程度受病變嚴(yán)重程度、刺激物強(qiáng)度及6）腹痛的伴隨癥狀：腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴有消化道癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或不排便等。其中惡心、嘔吐尤為常見(jiàn)，如急腹癥不伴有任何消化道癥狀，應(yīng)考慮腹腔以外病變產(chǎn)生腹痛的可能，其他的伴隨癥狀如發(fā)熱、排尿情況也必須詢問(wèn)。課件6）腹痛的伴隨癥狀：腹腔的急性病變多發(fā)生在消化道，常伴a)惡心嘔吐：發(fā)生惡心嘔吐的原因有三種：腹膜或腸系膜的神經(jīng)末梢受到嚴(yán)重刺激而引起的反射性嘔吐，如消化性潰瘍急性穿孔，急性胰腺炎、急性闌尾炎等；空腸臟器梗阻而引起的嘔吐，如各種原因引起的腸梗阻；毒素吸收后刺激延髓中樞引起的嘔吐，如腹膜炎的晚期等。課件a)惡心嘔吐：發(fā)生惡心嘔吐的原因有三種：腹膜或腸系b)在詢問(wèn)和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方面的問(wèn)題：①惡心、嘔吐的時(shí)間：外科急腹癥所致嘔吐，多系炎癥刺激所致，因而多出現(xiàn)在腹痛之后，如先嘔吐而后腹痛，或只有嘔吐而無(wú)腹痛，則外科急腹癥的可能性不大；②惡心、嘔吐的程度：腹部病變輕，可不出現(xiàn)惡心、嘔吐或僅有惡心，如惡心、嘔吐重或出現(xiàn)連續(xù)不斷的干嘔，常常提示病情嚴(yán)重；③嘔吐物的性狀：嘔吐物的性狀常常提示腹腔內(nèi)病變的原因，嘔吐物為胃內(nèi)容物者多提示為反射性嘔吐或胃內(nèi)病變；如含有膽汁多提示高位性腸梗阻；如有糞臭樣物則提示低位性腸梗阻；如含血液或咖啡樣物多為上消化道出血。課件b)在詢問(wèn)和分析惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)方面的問(wèn)題：c)排便情況：①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內(nèi)炎癥刺激引起胃腸蠕動(dòng)降低，或由于胃腸道梗阻引起內(nèi)容物通過(guò)受阻，導(dǎo)致排便困難；②腹瀉：外科急腹癥出現(xiàn)腹瀉的情況不多，但腸套疊、假膜性腸炎、盆腔炎癥時(shí)可見(jiàn)。

d)排尿情況：如出現(xiàn)血尿多提示泌尿系疾患；如出現(xiàn)尿痛多提示泌尿系梗阻或炎癥；如出現(xiàn)尿急、尿頻多提示泌尿系感染；但外科急腹癥時(shí)盆腔有炎癥刺激膀胱亦可引起尿急、尿頻。課件c)排便情況：①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔e)發(fā)熱：外科急腹癥一般都是先腹痛、而后逐漸體溫上升。但膽道感染，特別是急性重癥膽管炎往往在腹痛發(fā)作后很快就有高熱、寒戰(zhàn)。如腹痛開(kāi)始以前即先有高熱，應(yīng)首先考慮內(nèi)科疾患。

f)黃疸：如患者伴有黃疸，多提示為肝、膽系統(tǒng)疾病。

課件e)發(fā)熱：外科急腹癥一般都是先腹痛、而后逐漸體溫上升(二)

體格檢查一）、全身檢查：對(duì)外科急腹癥患者，行全身體格檢查時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1.

生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴(yán)重，應(yīng)迅速搶救。

2.

營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)較差者常常病程較長(zhǎng)，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內(nèi)科基礎(chǔ)上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴(yán)重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，發(fā)作間歇期可無(wú)明顯癥狀。課件(二)

體格檢查一）、全身檢查：對(duì)外二）、視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應(yīng)注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見(jiàn)于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見(jiàn)于腹內(nèi)腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等。

3.

胃腸蠕動(dòng)波：胃腸蠕動(dòng)波明顯，提示胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術(shù)切口瘢痕：詳細(xì)了解既往手術(shù)史，如有腹腔內(nèi)手術(shù)史，應(yīng)考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。課件二）、視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸三）、觸診：觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，同時(shí)注意觀察患者的表情反應(yīng)。

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構(gòu)成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者或年老體弱者，因反應(yīng)能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準(zhǔn)確，應(yīng)全面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來(lái)源和性質(zhì)。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。

3.

肝脾：肝腫大時(shí)多考慮有無(wú)肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時(shí)多考慮有無(wú)脾膿腫等。課件三）、觸診：觸診應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)，從淺到深，手法輕柔，四）、叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無(wú)腹脹，有無(wú)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見(jiàn)于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動(dòng)性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內(nèi)有游離氣體，多見(jiàn)于胃腸道穿孔等。課件四）、叩診：叩診檢查應(yīng)了解患者有無(wú)腹脹，有無(wú)叩擊痛，有五）、聽(tīng)診：聽(tīng)診主要了解患者的腸鳴音及有無(wú)震水音。腸鳴音反映腸蠕動(dòng)情況，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)，并在多部位聽(tīng)。聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以免遺漏有價(jià)值的腸鳴音。腸鳴音亢進(jìn)常見(jiàn)于腸梗阻、腸痙攣等，機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)的同時(shí)常伴有氣過(guò)水聲或高調(diào)金屬音；腸鳴音減弱常見(jiàn)于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴(yán)重時(shí)腸鳴音消失，如潰胃瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、急性擴(kuò)張等。課件五）、聽(tīng)診：聽(tīng)診主要了解患者的腸鳴音及有無(wú)震水音。腸鳴六）、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診檢查。通過(guò)直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時(shí)有觸痛或包塊翟擊象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。課件六）、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應(yīng)做直腸指診(三)

輔助檢查根據(jù)病史、體征，大部分外科急腹癥患者可得到初步診斷，然后根據(jù)患者需要選擇性進(jìn)行必要的輔助檢查。課件(三)

輔助檢查根據(jù)病史、體征，大部分一）、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.

血常規(guī)：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，外科急腹癥患者常伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類升高，對(duì)診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。

2.

尿常規(guī)：泌尿道結(jié)石患者尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時(shí)，尿內(nèi)可見(jiàn)膿細(xì)胞、白細(xì)胞等。老年人應(yīng)重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。

3.

大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

課件一）、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.

4.

肝功能：進(jìn)行肝功能檢查，對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病診斷有重要價(jià)值?？偰懠t素及結(jié)合膽紅素升高，提示膽總管結(jié)石或胰頭部病變等；轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能受損。

5.

腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應(yīng)分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。

6.

生化檢查：測(cè)定鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力等，以了解患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對(duì)疑有急性胰腺炎者應(yīng)行血尿淀粉酶檢查。但應(yīng)該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

課件4.

二）、X線檢查1.

胸部攝片：對(duì)疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，以了解胸部疾患。

課件二）、X線檢查1.

胸部攝片：對(duì)疑為肺炎2.

腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見(jiàn)的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見(jiàn)于腹腔內(nèi)產(chǎn)氣菌感染，腹部手術(shù)后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動(dòng)受限及同側(cè)胸膜炎性反應(yīng)，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴(kuò)張、積氣、積液，常見(jiàn)于腸梗阻患者；④泌尿系結(jié)石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結(jié)石，約20%的膽囊結(jié)石可顯影，而膽總管結(jié)石因含鈣較少，一般不顯影。課件2.

腹部攝片：外科急腹癥時(shí)，X線檢查常見(jiàn)的3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無(wú)梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結(jié)腸梗阻的部位。腸套疊患者可見(jiàn)杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復(fù)位。課件3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷三）、B超檢查B超檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價(jià)值。B超檢查主要了解以下腹癥：①膽道疾?。杭毙阅懩已住⒛懩医Y(jié)石、膽總管結(jié)石、膽管炎等；②肝臟疾?。焊文撃[、肝瘤破裂出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊腫等；④泌尿系結(jié)石；⑤婦科疾病：如宮外孕、卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引起的腹水，腹部閉合傷時(shí)肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷引起的腹腔內(nèi)積血等。⑨彩超對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷有重要價(jià)值。課件三）、B超檢查B超檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時(shí)，可行該項(xiàng)檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應(yīng)進(jìn)行觀察分析，或進(jìn)一步化驗(yàn)檢查，以幫助診斷。注意事項(xiàng)：①如患者腹脹嚴(yán)重，應(yīng)避免穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側(cè)側(cè)臥2—3分鐘；③穿刺點(diǎn)應(yīng)施局部麻醉；④穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意勿損傷腹腔內(nèi)臟器；⑤穿刺先選用細(xì)針進(jìn)行，如細(xì)針穿刺為陰性，可用18號(hào)針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時(shí)，注意套管尖端勿割斷導(dǎo)管，導(dǎo)管應(yīng)多開(kāi)側(cè)孔。課件四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗五）、CT或MRI可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹癥的診斷有重要價(jià)值，如急性胰腺炎、肝膿腫、腹盆腔膿腫、外傷性腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂等。MRCP檢查對(duì)梗阻性黃疸病人有獨(dú)特的診斷價(jià)值。如患者用簡(jiǎn)單的檢查已明確診斷，則不需行過(guò)多而昂貴的檢查。課件五）、CT或MRI可提供高清晰度的圖象，對(duì)某些外科急腹三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維、分析歸納的過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史、癥狀的了解，經(jīng)過(guò)體格檢查及輔助檢查，外科醫(yī)師獲得了全面而豐富的第一手資料。然而，這些第一手資料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必須對(duì)這些資料進(jìn)行分析整理，去粗取精,去偽存真,歸納整理,通過(guò)縝密推理,最后得出正確診斷.在外科急腹癥診斷的辨證思維過(guò)程中應(yīng)考慮四個(gè)主要問(wèn)題:課件三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個(gè)辨證思維一)、有無(wú)急腹癥二)、是否為外科急腹癥三)、是哪一類型的外科急腹癥四)、是何臟器病變引起的外科急腹癥課件一)、有無(wú)急腹癥課件一)、有無(wú)急腹癥根據(jù)患者就診時(shí)提供的病史和癥狀及初步的體格檢查，患者有無(wú)急腹癥一般不難判斷。

課件一)、有無(wú)急腹癥根據(jù)患者就診時(shí)提供的病史和癥狀及初步二）、是否為外科急腹癥1、

外科急腹癥的特點(diǎn)：⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終；⑶腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性壓痛或有腹部包塊；⑹出現(xiàn)腹膜刺激征；⑺腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音并不斷加重；⑻腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱或消失；⑼腹痛伴休克或進(jìn)行性貧血；⑽X線提示膈下游離氣體、腸梗阻征象；⑾B超檢查提示膽結(jié)石、腹腔腫塊、腹腔內(nèi)臟器破裂出血征象；⑿腹腔穿刺有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

課件二）、是否為外科急腹癥1、

外科急腹癥的特點(diǎn)根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點(diǎn)，通過(guò)分析多做出外科急腹癥的診斷。然而，有些患者癥狀、體征不典型，即使作了輔助檢查，一時(shí)難以確診，對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)密觀察，反復(fù)檢查，以防漏診，同時(shí)，應(yīng)與其他急腹癥進(jìn)行鑒別。課件根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點(diǎn)，通過(guò)分析多做出外2、

內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹痛部位不明確，往往無(wú)固定性壓痛，一般無(wú)腹肌緊張；⑶通過(guò)對(duì)癥治療，腹痛多能緩解。課件2、

內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉3、

婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見(jiàn)急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。其特點(diǎn)如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向會(huì)陰骶尾部放射；⑵腹痛多與月經(jīng)紊亂或生產(chǎn)史有關(guān)；⑶可伴有腹腔內(nèi)出血或陰道出血；⑷婦科檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。課件3、

婦科急腹癥的特點(diǎn)：婦科常見(jiàn)急腹癥有異位4、

小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：常見(jiàn)小兒內(nèi)科急腹癥有急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腸痙攣等，另外大葉性肺炎、過(guò)敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，診斷時(shí)應(yīng)注意。其特點(diǎn)：⑴發(fā)熱先于腹痛；⑵腹痛范圍廣，不固定；⑶常伴有嘔吐、腹瀉；⑷無(wú)固定性壓痛，無(wú)腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引起腹痛者，有原發(fā)病部位表現(xiàn)。課件4、

小兒內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)：常見(jiàn)小兒內(nèi)科急腹然而，小兒不能準(zhǔn)確述說(shuō)病史，需要醫(yī)生仔細(xì)體檢和嚴(yán)密觀察來(lái)推測(cè)患兒的病情，診斷上增加了一定的難度。而且小兒病情變化發(fā)展快，如為外科急腹癥，可很快導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至休克。因而，小兒外科急腹癥的診斷對(duì)醫(yī)生提出了更多的要求。課件然而，小兒不能準(zhǔn)確述說(shuō)病史，需要醫(yī)生仔細(xì)體檢和嚴(yán)密觀察三）、是哪一類型的外科急腹癥常見(jiàn)的外科急腹癥有炎癥性、穿孔性、出血性和梗阻性。課件三）、是哪一類型的外科急腹癥常見(jiàn)的外科急腹癥有炎癥性⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由模糊到明確，如急性闌尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒癥狀；④腹腔穿刺、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。課件⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉(zhuǎn)重，由模糊到明確⑵穿孔性急腹癥：①突發(fā)性腹痛，呈持續(xù)性，并由局部逐漸蔓延至全腹，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。如在炎癥發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生穿孔，則原來(lái)的腹痛可能突然加重,范圍迅速擴(kuò)大,如急性闌尾炎并發(fā)穿孔等;②有明顯的腹膜刺激征;③腸鳴音減弱或消失;④腹腔穿刺或X線檢查有助于診斷。課件⑵穿孔性急腹癥：①突發(fā)性腹痛，呈持續(xù)性，并由局部逐漸蔓延至⑶出血性急腹癥:①常有外傷或停經(jīng)史.如外傷性實(shí)質(zhì)性臟器破裂、宮外孕破裂等;②腹膜刺激征不明顯,可有移動(dòng)性濁音、腹部膨隆、休克