創(chuàng)傷(盧震輝)課件

創(chuàng)

傷寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科盧震輝

1創(chuàng)傷—概況目前全球死亡和殘疾的首要原因（1-35歲USA死亡）我國繼腫瘤、心、腦血管病之后第四位重要死因死亡及傷殘人群75%是青壯年最主要的原因－－交通傷全球每年因交通事故致傷約1500萬，致死約70萬，1990’年美國平均每天有115人死于交通事故我國1960年的致傷18637人，致死5762人致傷56萬，致死11萬，相當(dāng)于每天因交通事故致傷1534人，致死301人！2002年社會發(fā)展把創(chuàng)傷的救治提到了前所未有的重要位置2創(chuàng)傷—特點(diǎn)突發(fā)、急驟、無法預(yù)測多發(fā)創(chuàng)傷、復(fù)合傷的發(fā)生率高病情復(fù)雜嚴(yán)重，治療上涉及到多個(gè)科室嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率和致殘率很高3創(chuàng)傷概論

第一節(jié)5簡史

公元前3500年，埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術(shù)，公元前500年，Hippocrates的創(chuàng)傷處理原則16世紀(jì)，巴雷采用傷口包扎、切開縫合Lister解決了外科感染Esmarch發(fā)明急救包和止血帶

6一、創(chuàng)傷的概念和分類廣義：是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等各種致傷因子造成的機(jī)體損傷。狹義：指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。在戰(zhàn)爭條件下所發(fā)生的損傷稱為戰(zhàn)傷。7創(chuàng)傷的分類

按致傷原因：銳器傷、鈍性傷、切線動力傷、火器傷、沖擊傷等按部位：顱腦外傷、胸部外傷、腹部外傷、四肢外傷等。按傷后皮膚粘膜完整性：開放損傷、閉合損傷。按傷情輕重：輕傷、重傷。造成呼吸循環(huán)意識等重要功能障礙為重傷。（胸內(nèi)、顱內(nèi)、腹內(nèi)）8膝部火器傷

10肱

骨

骨

折

1214按傷情輕重

輕度：組織受損輕，局部影響為主中度：廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的廣泛的腹腔臟器傷，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險(xiǎn)。重度：胸、腹部損傷或顱內(nèi)損傷；大面積皮膚剝脫傷；脊柱骨折合并脊髓及神經(jīng)損傷；多發(fā)骨折；骨筋膜室綜合征等重度損傷除對局部組織及器官造成嚴(yán)重?fù)p毀外，?？砂殡S呼吸、循環(huán)及意識方面的障礙15多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一個(gè)以上的部位或器官同時(shí)受傷。如墜落者同時(shí)發(fā)生脾破裂和骨折。但同一個(gè)部位或器官多處受傷（如股骨多段骨折）則不屬于多發(fā)傷。復(fù)合傷：人體同時(shí)遭受一個(gè)以上致傷因子的損傷。如火器傷既有熱力的灼傷又有機(jī)械暴力的創(chuàng)傷。16決定創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)因素1、創(chuàng)傷機(jī)制：指導(dǎo)致創(chuàng)傷的暴力性質(zhì)、大小、方向、作用部位、持續(xù)時(shí)間等。2、創(chuàng)傷后的處理是否及時(shí)、合理。3、受傷時(shí)機(jī)體狀態(tài)：突然遭受的創(chuàng)傷重于有防備的創(chuàng)傷，年邁多病者較年輕力壯預(yù)后差。17現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)

隨著交通、高空作業(yè)以及機(jī)械操作工程的發(fā)展，高能高速度致傷較多，因而多發(fā)傷發(fā)生率、傷殘率、傷死率較高。18創(chuàng)傷的病理20

從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機(jī)體動員自身的能力盡可能保存生命和恢復(fù)結(jié)構(gòu)功能的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應(yīng)并不是完全對機(jī)體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。21創(chuàng)傷后細(xì)胞失活、出血、凝血

一、局部反應(yīng)——?jiǎng)?chuàng)傷性炎癥

炎性介質(zhì)釋放局部充血滲血疼痛腫脹創(chuàng)面?zhèn)诠δ苷系K23局部腫脹

----充血、滲出疼痛-----組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放

功能障礙-----暴力創(chuàng)傷所致，也可由于疼痛或腫脹引起傷口或創(chuàng)面----常提示受傷部位及致傷性質(zhì)臨床癥狀的程度大多在48～72h達(dá)到高峰

創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為24創(chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)的不利作用

大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官

26

炎癥介質(zhì)——T↑

感染------T↑

重度休克------T↓

中樞受損------T↑or

T↓

體溫

二

創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)

271、神經(jīng)內(nèi)分泌變化

創(chuàng)傷→疼痛、失血、缺氧→中樞神經(jīng)→（1）交感神經(jīng)興奮→釋放去甲腎上腺素腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚→心率↑心肌收縮↑→外周血管收縮，生命器官血供↑→胰高血糖素↑胰島素↓→血糖↑→氨基酸↑脂肪分解↑28神經(jīng)內(nèi)分泌變化下丘腦—垂體前葉—腎上腺皮質(zhì)ACTH/ADH/GH疼痛、緊張、失血、失液交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺失血腎素—血管緊張素—醛固酮?jiǎng)?chuàng)傷胰高血糖素、甲狀腺素HR↑心肌收縮力↑心腦肺保持血供，其余器官血供↓腎小管回吸收水分↑尿量↓保鈉排鉀維持血容量30創(chuàng)傷后機(jī)體的能量消耗↑。糖原、脂肪、蛋白質(zhì)分解↑。分解代謝，一方面可以提供能量，提供修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)所需的蛋白質(zhì)，另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群縮減，體重↓，肌無力。2、代謝變化31（1） 立即→氧耗量↓心輸出量↓體溫↓葡萄糖、乳酸、游離脂肪酸↑但葡萄糖生成無改變。持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，是對組織灌注不足的代償。（2） 復(fù)蘇后→分解代謝↑體溫↑葡萄糖生成↑葡萄糖、游離脂肪酸↑→供能↑氨基酸↑→修復(fù)用蛋白質(zhì)；→細(xì)胞群↓體重↓肌無力，免疫力↓持續(xù)數(shù)天至數(shù)月。2、代謝變化32蛋白質(zhì)代謝：創(chuàng)傷后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加，BUN增高一周左右逐漸減少，兩周左右恢復(fù)正常。糖代謝：肝糖原及肌糖原分解增加

，血、尿糖增高。脂肪代謝：創(chuàng)傷后脂肪代謝增加，體重減輕。正常脂肪占體重的5－25％，禁食每天耗脂肪75－150克，嚴(yán)重創(chuàng)傷每天耗250－500克，。水、電解質(zhì)、維生素代謝：T升高、R加快、出汗多引起水分丟失增加，K升高(細(xì)胞破壞釋放），Na降低（水潴留，鈉被沖淡），Ca降低等離子變化。VitC、VitB1參與創(chuàng)傷后修復(fù)

33代謝變化兒茶酚胺皮質(zhì)激素胰高血糖素TNFIL供能AA脂肪酸消耗分解代謝34創(chuàng)傷后循環(huán)系統(tǒng)變化血溶量減少20-30%（約1000ml）時(shí)，血管收縮，心跳加快，維持血壓正常。心、腦血供不變，肝、腎、皮膚血供減少。這種生理調(diào)節(jié)，帶來以下不良反應(yīng)：局部缺氧：選擇性血管收縮腎小管壞死：缺血超過4-6小時(shí)氧交換減少：肺循環(huán)受到影響，呼吸死腔增加影響紅細(xì)胞攜氧能力：水分轉(zhuǎn)入血循環(huán)沖淡血液低鉀血癥：鉀離子排出過多（從尿和汗中排出），乏力、嗜睡血管活性物質(zhì)和細(xì)菌毒素增加：肝、腎和內(nèi)臟缺血35創(chuàng)傷后臟器反應(yīng)：心血管：減少皮膚、肌肉血流量，維持生命器官血供應(yīng)，病情平穩(wěn)后可自行調(diào)節(jié)。肺

：因失血、創(chuàng)傷引起呼吸加快，過度換氣造成低碳酸血癥即呼吸性堿中毒。換氣抑制出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性酸中毒。腎：因失血導(dǎo)致血流量減少，傷后分解產(chǎn)物損傷腎小管引起腎損害腦：血流量不足引起低氧血癥，誘發(fā)腦水腫，發(fā)生躁動或嗜睡以至昏迷。胃腸道：應(yīng)激性潰瘍肝膽：較長時(shí)間缺氧或休克，肝功異常。血液和骨髓：創(chuàng)傷早期白細(xì)胞增加，血小板減少。36中性粒細(xì)胞趨化功能↓吞噬、殺菌作用↓單核巨噬細(xì)胞--吞噬、殺菌作用↓異物清除能力↓對抗原表達(dá)↓→抗原遞呈作用受抑。分泌的補(bǔ)體成分、纖維連接蛋白↓→對吞噬細(xì)胞的調(diào)理作用↓淋巴細(xì)胞↓--T輔助細(xì)胞（TH）數(shù)量↓、功能↓；T抑制細(xì)胞（TS）相對↑→細(xì)胞素殺傷活性↓干擾素↓免疫球蛋白↓補(bǔ)體過度消耗免疫活性細(xì)胞↓免疫抑制因子、細(xì)胞↑→免疫功能↓→易感染。免疫系統(tǒng)變化37免疫功能變化—嚴(yán)重創(chuàng)傷致免疫功能低下中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞兒茶酚胺淋巴細(xì)胞PGE2免疫功能感染皮質(zhì)激素381、組織修復(fù)的基本過程：三個(gè)階段。（1）局部炎癥反應(yīng)階段：重要特征—止血與炎癥反應(yīng)。傷后立即發(fā)生，持續(xù)3～5天。目的：清除損傷或壞死的組織；纖維蛋白、纖維結(jié)合蛋白等為修復(fù)細(xì)胞→提供臨時(shí)基質(zhì)；血小板脫顆粒、巨噬細(xì)胞釋放各種因子→啟動修復(fù)細(xì)胞的遷移、增殖。（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合39（2）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：

在生長因子刺激下內(nèi)皮細(xì)胞分化、移行→毛細(xì)血管網(wǎng)+成纖維細(xì)胞→肉芽組織→充填組織裂隙。上皮細(xì)胞（傷緣、表皮基底層、皮膚附屬器）增殖、遷移（1mm/d）→上皮層（一期愈合，傷后24～48h）。成纖維細(xì)胞合成釋放細(xì)胞間質(zhì)（膠原蛋白、粘連蛋白等）→膠原纖維↑成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周細(xì)胞分化（傷后4～5天）→肌成纖維細(xì)胞→傷口縮小。傷后6小時(shí)傷口邊緣出現(xiàn)成纖維細(xì)胞，24～48小時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，多數(shù)持續(xù)4～8周。（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合40（3）組織塑形階段：

新生組織如纖維組織，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不適應(yīng)生理需要，需改建、重塑。如膠原纖維交聯(lián)↑強(qiáng)度↑；多余的膠原纖維被降解；過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)↓傷口的粘蛋白、水分↓。持續(xù)12～18個(gè)月。（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合41創(chuàng)傷組織修復(fù)的基本過程1）炎性反應(yīng)：傷后5天內(nèi)，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出，清除致傷因子和壞死組織，防止感染。2）組織增生和肉芽形成：傷后24-48小時(shí)，傷緣上皮細(xì)胞開始增生，一部分基底細(xì)胞與真皮脫落，向缺損區(qū)移行，并可見有絲分裂。3）傷口收縮和疤痕形成：傷后3-5天傷口邊緣開始向中心移動收縮以消除創(chuàng)面，恢復(fù)肌體組織的連續(xù)性。42（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合2、創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合：創(chuàng)緣對合整齊，無感染、血腫、壞死組織，組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅留一條線形疤痕，修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。二期愈合：創(chuàng)口由肉芽組織填平后，上皮細(xì)胞才迅速生長覆蓋創(chuàng)面，其愈合時(shí)間顯著延長，修復(fù)以纖維組織為主，疤痕明顯，影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。三期愈合：戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)后延期縫合，以縮短愈合時(shí)間，這一愈合過程。43443、影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素：

感染：最常見的障礙因素---全身免疫力↓局部因素如異物、壞死組織、血腫、死腔→感染→損傷細(xì)胞和基質(zhì)→化膿灶。

異物存留或血腫：易并發(fā)感染，

機(jī)械性障礙，干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，阻礙Cap新生

組織低灌流：細(xì)胞缺氧和代謝障礙

，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物---損傷組織氧分壓低于30mmHg時(shí)，成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原蛋白受抑制。45干擾創(chuàng)傷修復(fù)的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維

細(xì)胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細(xì)胞增生、蛋白合成抑制細(xì)胞增生，引起血管內(nèi)膜炎藥劑----干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑藥

劑

抗炎皮質(zhì)激素

抗凝劑

抗癌藥

放射線3、影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素：46

全身性疾病

低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤病人：

抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少局部制動不夠3、影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素：47（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥1、感染非特異性:化膿性細(xì)菌感染特異性(specificinfection)

破傷風(fēng)(tetanuas)氣性壞疽(gasgangrene)

48（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥2、休克→MODS&MOF

創(chuàng)傷性(traumatic）失血性(bloodloose)神經(jīng)原性(neurologic）感染性(infectious）49*治療錯(cuò)誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！抗休克治療，血壓>90/60mmHg50（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥3、脂肪栓塞綜合征

脂肪顆粒進(jìn)入血流→肺、腦等栓塞

常見于長管狀骨骨折暴風(fēng)雪樣改變51（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥4、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高。多見于胃、十二指腸，小腸和食管也可發(fā)生。5、凝血功能障礙6、器官功能障礙52擠壓綜合征

持續(xù)壓力→肌肉組織缺血壞死

（ischemicnecrosis)??急性腎衰

(acuterenalfailure,ARF)53創(chuàng)傷的診斷與治療

第二節(jié)54一、創(chuàng)傷的診斷55傷情判斷接診創(chuàng)傷病人（尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人）時(shí)要爭分奪秒，突出一個(gè)“急”字，問診和體檢簡明扼要，目的明確，以便迅速作出傷情的準(zhǔn)確判斷，爭取搶救時(shí)間。56（一）受傷史的詢問----“四問”

1、如何受傷的？了解創(chuàng)傷機(jī)制。圍繞創(chuàng)傷機(jī)制進(jìn)行重點(diǎn)問診，了解作用力的性質(zhì)、大小、作用部位和持續(xù)時(shí)間，對診斷創(chuàng)傷有重要意義。2、哪里不適？了解傷后出現(xiàn)了哪些癥狀及其演變。3、做過哪些處理？了解院前處理是否及時(shí)、合理。4、有何重大病史？有無藥物過敏史。57（二）體格檢查

1、全身情況的檢查：首先看神志測生命體征：包括意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓等內(nèi)容2、根據(jù)病史或某處突出的體征，重點(diǎn)檢查3、對于開放性傷口仔細(xì)觀察

58（三）輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電

解質(zhì)等穿刺和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺、腹腔

穿刺、導(dǎo)尿管影像學(xué)檢查：X線、CT、選擇性血

管造影、超聲波59（四）、檢查注意事項(xiàng)

發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況，如窒息、大出血等，立即搶救檢查盡量簡潔，病史詢問和體檢同時(shí)進(jìn)行不忽視不出聲的病人既重視癥狀明顯的部位，也不忽視隱蔽的損傷(如左下胸?fù)p傷--肋骨骨折、脾破裂)一時(shí)難以診斷清楚的損傷，邊治療，邊觀察病史詢問和體檢是診斷創(chuàng)傷的重要手段。不能依賴輔助檢查作傷情判斷，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。60二、創(chuàng)傷的處理

61目的：搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官，恢復(fù)其生理功能。原則：在處理復(fù)雜或多發(fā)傷時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損害，其基本措施可概括為：“ABC”支持，即：氣道控制（Airwaycontrol）、呼吸支持（Breathingsupport)、循環(huán)支持（Crculationsupport)

（一）、急救62搶救順序：1、心搏驟停：行胸外（內(nèi)）按壓復(fù)蘇2、解除窒息：行氣管切開、插管3、制止大出血：局部填塞、壓迫、止血帶使用、開胸（腹）止血4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5、抗休克：快速補(bǔ)液輸血6、解除過高顱內(nèi)壓：如顱內(nèi)血腫清除7、處理腹內(nèi)臟器破裂：行清創(chuàng)修補(bǔ)8、處理骨關(guān)節(jié)開放性創(chuàng)傷：清創(chuàng)、復(fù)位、固定、修補(bǔ)。63急救技術(shù)：1、復(fù)蘇：心臟按壓、人工呼吸、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫或藥物除顫等，2、通氣：吸痰、抬起下頜、頭偏向一側(cè)、必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或切開、氣管插管或切開3、止血：指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法。4、包扎：5、固定：6、搬運(yùn)：64一、通氣

指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽引法開放性氣胸

閉合性氣胸

65二、止血

指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法：標(biāo)明時(shí)間阻斷血流時(shí)間<1個(gè)小時(shí)或每

隔1小時(shí)放松1--2分鐘避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應(yīng)接近傷口，上臂不應(yīng)縛在中上1/3交界處

6667三、包扎

繃帶卷包扎法三角巾包扎法6869701、判斷傷情：分三類：致命性創(chuàng)傷----積極搶救；生命體征尚平穩(wěn)----做好手術(shù)準(zhǔn)備；潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確----可能需手術(shù)2、呼吸支持：維持呼吸道通暢；3、循環(huán)支持：抗休克4、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及心理治療5、防止感染：遵循無菌術(shù)原則6、支持治療：7、密切觀察（二）進(jìn)一步救治71（三）急救程序原則：先救命，后治傷1、評估傷情，把握意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏等生命體征2、對生命體征的重要改變迅速作出搶救措施3、重點(diǎn)詢問受傷史，仔細(xì)體檢4、實(shí)施各種診斷性穿刺或輔助檢查5、進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等72（四）批量傷員的救治重要的是分清輕、重傷，優(yōu)先搶救重傷員。73（五）閉合性創(chuàng)傷的治療首先排除重要臟器的損傷物理療法，對癥治療：冷敷、復(fù)位、制動、固定等74臨床表現(xiàn)：

局部疼痛、腫脹、觸痛、皮膚發(fā)紅、青紫挫傷

真皮與深筋膜之間，部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥75傷后12小時(shí)內(nèi)，局部冷敷，加壓包扎，抬高患肢傷后12小時(shí)后，局部熱敷，理療