重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)實驗教案01麻醉前準(zhǔn)備、麻醉期監(jiān)測示教

PAGEPAGE8實驗教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級授課專業(yè)麻醉學(xué)教師職稱授課方式示教學(xué)時3題目章節(jié)第二章麻醉前對病情的評估第十五章麻醉、手術(shù)期間病人的監(jiān)測教材名稱面向21世紀(jì)課程教材《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求1要求學(xué)生掌握麻醉前準(zhǔn)備的目的、任務(wù)和基本內(nèi)容。2掌握麻醉前用藥的目的，常用藥物和基本原則。3熟悉麻醉期間病人監(jiān)測的重要性和內(nèi)容教學(xué)難點麻醉前準(zhǔn)備，特別是麻醉前病情的評估和處理，涉及臨床各專業(yè)知識和經(jīng)驗，對學(xué)生以往學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識要求較多，需要學(xué)生作必要準(zhǔn)備才能較好理解。教學(xué)重點1麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)；病人體格和精神方面的準(zhǔn)備。2麻醉前用藥外語要求對基本術(shù)語要求掌握。教學(xué)方法手段1病例討論加深學(xué)生對麻醉前準(zhǔn)備（特別是病人精神和體格方面的準(zhǔn)備）的理解。2結(jié)合參觀麻醉機、監(jiān)護儀使學(xué)生對麻醉前準(zhǔn)備（主要是麻醉前儀器設(shè)備和各種器具、藥品的準(zhǔn)備）和術(shù)中監(jiān)測有較直觀的了解。參考資料教材：《臨床麻醉學(xué)》第二版教參：《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配術(shù)前訪視：術(shù)前訪視的基本內(nèi)容（重點：各重要器官、系統(tǒng)功能檢查及處理）；無合并癥病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容；高血壓冠心病病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；心力衰竭病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；糖尿病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；COPD病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；腸梗阻病人麻醉前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（特殊性）；麻醉前訪視記錄單；簽署麻醉同意書； 麻醉機的準(zhǔn)備； 麻醉藥品的準(zhǔn)備； 搶救物品和藥品的準(zhǔn)備； 監(jiān)護儀的使用和維護：掌握使用方法；基本監(jiān)護參數(shù)：BP、P、R、SPO2、ECG、T特殊監(jiān)護：PtCO2、有創(chuàng)動脈、靜脈壓監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測等20分鐘教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配病例討論－病例1：女，28歲，身高120cm，體重40kg，住院號530256病史摘要：女性，28歲，妊娠31周起病?，F(xiàn)病史：因停經(jīng)34周，雙下肢水腫20＋天，活動后心悸、氣促10＋天、不能平臥6天入院既往史：自幼為駝背，在家從事輕體力活動，平素體質(zhì)一般。查體：T36.5，P108bpm，R22bpm，BP118/80mmHg?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈努張，雙下肺聞及濕羅音，心界臨界大小，各瓣膜區(qū)未聽及確切雜音，腹膨隆，肝臟肋下2cm，雙下肢Ⅱ度水腫，胸椎后凸畸形。實驗室檢查：Hb101g/L，WBC6.1×109/L，Plt157×109/L。肝功能顯示白蛋白25g/L，腎功能正常，電解質(zhì)K＋3.5mmol/LNa＋141mmol/LCl－105mmol/L；血氣結(jié)果見下表；ECG示竇速，原發(fā)ST-T段改變；心臟彩超顯示房間隔中部4.7mm缺損，肺動脈高壓（中度），EF55％。血氣入院入室誘導(dǎo)后術(shù)中術(shù)畢拔管后脫機后PHPCO2PO2HCO3BE7.3867.843.940157.35169.26938.3137.34378.239242.4177.3574.727542.2177.4557.536740167.4629938.6147.4157.68636.712入院診斷：1、G2P034周孕2、先天性心臟病，房間隔缺損，心臟增大，心衰，心功能Ⅳ3、肺部感染4、呼吸衰竭5、脊柱后凸畸形入院后經(jīng)過抗感染、利尿、西地蘭強心、氨茶堿平喘治療1周，病人心悸、氣促等癥狀有所緩解，但夜間仍有發(fā)作，擬行剖宮產(chǎn)終止妊娠。討論問題：1、病人術(shù)前訪視和準(zhǔn)備的內(nèi)容？2、麻醉方式的選擇？3、術(shù)中監(jiān)測的內(nèi)容？病例2男，73歲。住院號：478555病史資料：因雙足脹痛3月伴左足趾壞死入院，入院診斷雙足動脈粥樣硬化，擬行雙腘動脈搭橋術(shù)。既往史：高血壓、“冠心病”史15年，BP最高190/90mmHg，自服硝苯地平、卡托普利控制150/90mmHg左右，“動脈粥樣硬化”史5年，“腦梗塞”史2年。無明確心絞痛表現(xiàn)（反復(fù)背痛史）。個人史家族史：無特殊實驗室檢查：ECG：房顫心律、室率110次/minUCG：左室肥厚、左室節(jié)段行運動異常、二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全，EF60％，未見附壁血栓。頸動脈彩超：雙頸動脈硬化閉塞，較多粥樣斑塊形成。1.7×11.1mm，1.8×12.9mm。胸片：雙肺紋增多、主A增寬，左心室肥厚。血糖4.9mmol/l血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)正常。術(shù)前會診情況：神經(jīng)內(nèi)科：主要意見為高血壓三級極高危，粥樣斑塊脫落可能，建議控制血壓、頭顱DSA、MRI進一步檢查，如有需要安支架。并行活血化淤治療。心內(nèi)科：高血壓三級極高危，洛汀新10mgqd，硝苯地平緩釋片10mgbid，地高辛0.125mgqd控制心室率70～80次/min。術(shù)前病房用藥情況：術(shù)前9天起生脈40mlivgtt每日一次，步復(fù)邁250mlivgtt每日一次，帥力、凱時、克林美控制感染。拜阿司匹林25mgqd。2月18日恬爾心、硝甘。術(shù)前4天麻醉術(shù)前訪視情況：病人神清，基本合作，回答不甚切題。臥床已1月。BP150/80mmHg，心律不齊HR90次/min左右。無頸靜脈怒張、下肢水腫。心肺（－）。ASA3級，NYHA3級。余無特殊。囑復(fù)查出凝血功能。手術(shù)日：入室后BP150/90mmHg，HR90次/min，不斷咯白色泡沫痰，聽診雙肺散在細濕羅音，左肺明顯哮鳴音?？紤]行全麻風(fēng)險較大，硬膜外麻醉又顧忌凝血功能問題，經(jīng)與手術(shù)醫(yī)生及家屬協(xié)商停手術(shù)，進一步術(shù)前準(zhǔn)備后再擇期手術(shù)。肺科會診：氨茶堿0.25加入250～500mlivgttqd氨茶堿0.1tid麻醉科會診：繼續(xù)停用阿司匹林，控制血壓、改善心功能、控制肺部感染。再次治療后第7天3am時：患者突感胸悶、心悸、端坐呼吸，隨后HR30次/min，BP未測及，雙肺滿布痰鳴音。心內(nèi)科會診時：HR、BP全無，行人工心臟按壓，面罩加壓給氧，多巴胺20mgiv，腎上腺素2mgiv，可拉明、洛貝寧各三支、異丙腎1支iv。15min后HR、BP仍無，瞳孔散大，無大動脈搏動。分析死亡原因：急性心梗。討論問題：1、病人術(shù)前訪視和準(zhǔn)備的內(nèi)容？麻醉方式的選擇？術(shù)中監(jiān)測的內(nèi)容？心跳驟停及死亡的原因？2、術(shù)前訪視和準(zhǔn)備的意義何在？參觀麻醉機、監(jiān)護儀介紹麻醉機、監(jiān)護儀的基本組成、功能、使用和準(zhǔn)備，使學(xué)生對麻醉前準(zhǔn)備（主要是麻醉前儀器設(shè)備和各種器具、藥品的準(zhǔn)備）和術(shù)中監(jiān)測有較直觀的了解。分析總結(jié)病史特點，提出診療措施（10分鐘）討論問題，教師總結(jié)發(fā)言（10分鐘）分析總結(jié)病史特點，提出診療措施（20分鐘）討論問題，教師總結(jié)發(fā)言（20分鐘）40分鐘小結(jié)1、通過這次示教，學(xué)生了解麻醉前準(zhǔn)備的目的及意義，同學(xué)會根據(jù)AS/r