小于胎齡兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其防治策略的探討

小于胎齡兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素及其防治策略的討論小于胎齡兒(SGA)是指出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10個(gè)百分位以下新生兒。其出生時(shí)體質(zhì)量、身高都落后于正常新生兒，但生后可出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，多在2年內(nèi)完成，其中大多數(shù)在生后6個(gè)月內(nèi)到達(dá)同齡兒童正常程度。約87%SGA生后第1個(gè)月開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，約13%的患兒追趕生長(zhǎng)不明顯，到2歲時(shí)身高仍不能實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，其到達(dá)正常身高的可能性將會(huì)降低。臨床研究說(shuō)明，15%的SGA在4歲時(shí)仍有矮身材，7.9%在18歲時(shí)仍為矮身材。有低出生體重病史的成年人患原發(fā)性高血壓、糖耐量異常、非胰島素依賴性糖尿病、心血管疾病、高三酰甘油血癥以及高密度脂蛋白降低(X綜合征)的患病率相對(duì)較高。1小于胎齡兒的研究現(xiàn)狀小于胎齡兒是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，死亡率較出生體重正常的圍產(chǎn)兒明顯增高，不僅會(huì)影響胎兒期的發(fā)育，而且會(huì)影響兒童期和青春期的身體發(fā)育，甚至與心血管疾病和糖尿病等疾病的發(fā)生有關(guān)，近年來(lái)，小于胎齡兒愈來(lái)愈受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。發(fā)生小于胎齡兒的原因是復(fù)雜多樣的，與影響胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)的病理性因素有關(guān)，小于胎齡兒可分為勻稱型和不勻稱型，勻稱型的小于胎齡兒通常反映出早孕期胎兒?jiǎn)栴}，不勻稱型的小于胎齡兒通常反映出胎盤(pán)問(wèn)題，一般發(fā)生在妊娠最后的2～3月。目前，關(guān)于小于胎齡兒危險(xiǎn)因素的研究一般較少考慮種族和胎兒性別等混雜因素。2影響小于胎齡兒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素小于胎齡兒受到妊娠期婦女人口特征、孕婦營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、妊娠期合并癥和并發(fā)癥以及胎兒父親情況等因素的影響。2.1孕婦的人口特征孕母年齡35歲可能是小于胎齡兒的高危因素；孕母的種族影響的評(píng)估是復(fù)雜的，由于其包含有營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境、年齡、產(chǎn)次、孕母身高、體重、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位以及抽煙等因素的影響，目前已有大局部研究發(fā)現(xiàn)不同種族人群中胎兒出生體重不同。一些研究說(shuō)明，美國(guó)黑人相對(duì)白人孕婦小于胎齡兒患病率高。印度和亞洲婦女發(fā)生小于胎齡兒的概率較高。新加坡學(xué)者報(bào)道，印度小于胎齡兒的患病率小于馬來(lái)西亞和中國(guó)，Thompson等報(bào)道以人口百分位作為標(biāo)準(zhǔn)，出生于新西蘭太平洋島的小于胎齡兒較白人患病率低。產(chǎn)次也是相關(guān)因素之一。研究說(shuō)明，初產(chǎn)婦發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)較經(jīng)產(chǎn)婦高(OR=1.3～2.1)。孕母的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能與小于胎齡兒相關(guān)，在經(jīng)濟(jì)貧困的人群中，小于胎齡兒患病率是增加的，但考慮混雜因素，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能不是發(fā)生小于胎齡兒的重要相關(guān)因素。據(jù)Raati-kainen等報(bào)道，未婚同居者和單親母親小于胎齡兒患病率較高。孕母身高、體重也是相關(guān)因素，身高矮小、體重指數(shù)(BMI)＜20的孕母小于胎齡兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)，那些發(fā)生小于胎齡兒的婦女較胎兒體重正常的婦女體重輕。有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦本身為出生低體重，其子女發(fā)生小于胎齡兒增加4.7倍。2.2孕期暴露吸煙在開(kāi)展國(guó)家是發(fā)生小于胎齡兒的重要危險(xiǎn)因素。大量酒精攝入可引起出生低體重、早產(chǎn)、先天畸形和胎兒酒精中毒綜合征，7項(xiàng)研究中，僅有1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)少量或適量飲酒與發(fā)生小于胎齡兒有關(guān)，其中3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)少量或適量飲酒對(duì)小于胎齡兒有保護(hù)作用。使用非法藥物與小于胎齡兒有相關(guān)性，在孕前和孕期每周至少使用一次大麻者其胎兒體重較未使用者輕216g；使用可卡因與胎兒出生體重有相關(guān)性，Schempf等報(bào)道使用可卡因的母親胎兒體重減輕142g，Bada等發(fā)現(xiàn)孕母使用可卡因可使小于胎齡兒患病增加2倍。2.3孕婦的飲食咖啡因的攝入與孕母發(fā)生小于胎齡兒相關(guān)，每天攝入200～299mg咖啡因的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)比為1.5，每天攝入＞300mg的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)比為1.4。孕期攝入綠葉蔬菜對(duì)胎兒出生體重有積極作用，印度有研究顯示，在孕28周食用水果或至少每2天攝入一次綠葉蔬菜的孕母小胎齡兒的發(fā)生有減少趨勢(shì)。丹麥研究者發(fā)現(xiàn)，飲用牛奶與小于胎齡兒的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。法國(guó)研究者發(fā)現(xiàn)每周食用2次魚(yú)類的孕母可減少小于胎齡兒的發(fā)生。Cochrane系統(tǒng)性回憶研究發(fā)現(xiàn)，多種微量元素的補(bǔ)充可減少小于胎齡兒的發(fā)生。隨后的3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多種微量元素相對(duì)單純補(bǔ)充鐵、葉酸或單純補(bǔ)充葉酸，胎兒出生體重略有增加。2.4妊娠合并癥孕母合并慢性高血壓與小于胎齡兒有關(guān)；孕母患有糖尿病發(fā)生小于胎齡兒的概率取決于血管病變的情況。研究發(fā)現(xiàn)，合并血管病變者發(fā)生小于胎齡兒者增加(OR=6.0)；患有抗磷脂綜合征的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加；患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的孕母發(fā)生小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)增加；孕母合并哮喘者與發(fā)生小于胎齡兒有關(guān)(OR=1.2～1.5)；甲狀腺功能亢進(jìn)的孕母病情未控制者和病情控制良好者較正常孕母發(fā)生小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)均增加(OR=9.24～2.36)；孕母患有克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎可使小于胎齡兒增加；孕母患有心臟病對(duì)胎兒的影響取決于心臟損害的嚴(yán)重程度。2.5妊娠并發(fā)癥研究顯示孕母發(fā)生妊娠劇吐與發(fā)生小于胎齡兒有相關(guān)性。研究顯示，妊娠劇吐的孕母的妊娠結(jié)局與孕母體重增加有關(guān)，孕母體重增加7kg以上者小于胎齡兒發(fā)生不增加，孕母體重增加小于7kg，發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加；孕早期陰道出血量少者發(fā)生小于胎齡兒不增加，陰道出血嚴(yán)重者發(fā)生小于胎齡兒增加(OR=2.6)。胎盤(pán)早剝的孕母發(fā)生小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期高血壓疾病的孕母在＜37周分娩者發(fā)生小于胎齡兒增加，＞37周分娩者小于胎齡兒患病不增加。有研究顯示，羊水過(guò)少可顯著增加小于胎齡兒發(fā)生。小于胎齡兒的新生兒在成年后發(fā)生非胰島素依賴性糖尿病明顯多于正常出生體重者，其開(kāi)展過(guò)程與胰島素抵抗有關(guān)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)小于胎齡兒與表觀遺傳修飾有關(guān)。2.6孕母既往孕產(chǎn)史孕母以往流產(chǎn)2次者發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.41)；孕母以往妊娠有小于胎齡兒病史者再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加；既往有死產(chǎn)史的孕母發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)亦增加，分娩孕周＞37周者較正常孕母發(fā)生小于胎齡兒的增加(OR=2.1)，分娩孕周于32～36周小于胎齡兒患病率亦增加(OR=3.8)和分娩孕周＜32周發(fā)生小于胎齡兒增加(OR=6.3)。2.7父系因素研究發(fā)現(xiàn)，父親身高越高，胎兒出生體重呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。最新的丹麥研究發(fā)現(xiàn)，父親的出生體重與新生兒的出生體重有關(guān)，父親出生為小于胎齡兒，其子女發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=3.5)。3產(chǎn)前診斷小于胎齡兒的方法根據(jù)末次月經(jīng)明確胎齡，月經(jīng)周期不規(guī)那么的孕婦需通過(guò)孕早期超聲檢查頂臀徑或胎兒雙頂徑推算胎齡，正確評(píng)估胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)情況；仔細(xì)詢問(wèn)孕婦病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引起小于胎齡兒的高危因素，孕期檢查監(jiān)測(cè)孕婦的子宮高度和體重；超聲掃描觀察胎兒雙頂徑、腹圍評(píng)估胎兒大小，多普勒檢查臍主動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈血流速度比值、胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況。有學(xué)者報(bào)道，IVF妊娠的孕婦在早孕期頂臀徑比同孕周的正常胎兒小2～6天，子宮動(dòng)脈多普勒異常者小于胎齡兒的發(fā)生率增加，可通過(guò)子宮動(dòng)脈血流的情況監(jiān)測(cè)胎兒；應(yīng)用生長(zhǎng)因子和激素以及胎兒胎盤(pán)蛋白監(jiān)測(cè)胎兒，包括表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素、胎盤(pán)泌乳素、尿雌三醇、羊水或母血甲胎蛋白及母血妊娠相關(guān)血漿蛋白；檢測(cè)母血姊妹染色單體互換頻率，血清生長(zhǎng)激素異構(gòu)蛋白來(lái)預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，檢測(cè)臍血染色體、酸－堿平衡的改變、胰島素、甘油三酯、氨基酸以及促紅細(xì)胞生成素來(lái)評(píng)估胎兒。4小于胎齡兒的防治措施降低小于胎齡兒的發(fā)生，防止由此引起的不良妊娠結(jié)局是目前的首要任務(wù)。孕期檢查中，需加強(qiáng)產(chǎn)前對(duì)孕婦的監(jiān)測(cè)和保健，早期識(shí)別高危孕婦，改善營(yíng)養(yǎng)、糾正不良生活習(xí)慣，減少小于胎齡兒的發(fā)生。當(dāng)小于胎齡兒已經(jīng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)治療，改善預(yù)后。首先左側(cè)臥位休息，及時(shí)查找引起小于胎齡兒的原因，去除主觀的高危因素；改善子宮血流以增加胎盤(pán)絨毛間隙的血供，可使用肝素、硝酸甘油、等。對(duì)于臨床治療效果欠佳者應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，治療過(guò)程中改善妊娠結(jié)局需要產(chǎn)科和兒科的共同協(xié)作努力來(lái)完成。產(chǎn)后給予及時(shí)治療和康復(fù)訓(xùn)練將改善小于胎齡兒的安康狀況，對(duì)小于胎齡兒應(yīng)用生長(zhǎng)激素已經(jīng)獲得一定的療效。早診斷、早治療是防治小于胎齡兒的根本措施。5研究展望大局部研究所采取的小于胎齡兒標(biāo)準(zhǔn)為出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量的第10個(gè)百分位以下新生兒。今