重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案19心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

PAGEPAGE5授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)1題目章節(jié)第十九章心血管病人非心手術(shù)的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求1.掌握心臟病人行非心手術(shù)麻醉的基本原則。2.掌握高血壓病人的麻醉原則。3.熟悉術(shù)中低（高）血壓的原因及預(yù)防、處理。教學(xué)難點(diǎn)難點(diǎn)：1．高血壓病人的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備及麻醉管理2.高血壓病人的麻醉管理教學(xué)重點(diǎn)1.心臟病人行非心手術(shù)麻醉的基本原則2.高血壓病人的麻醉原則外語要求掌握常見的英文單詞coronarydisease;essentialhypertension;secondaryhypertension;diabetesmellitus教學(xué)方法手段講授及多媒體教學(xué)。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配第一節(jié)麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備第十八章已講授，略。第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則基本要求：麻醉過程平穩(wěn)，深淺適度循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度保持心肌氧供、需平衡（二）合理選擇麻醉方法及藥物：1.麻醉方法：選擇依據(jù)：患者情況(病情、精神狀態(tài)）；手術(shù)范圍；麻醉者專業(yè)水平；醫(yī)療條件全麻:心功差、病情重；手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長可能引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；患者緊張全麻+硬膜外阻滯:優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷；改善冠脈血流術(shù)后可PCEA治療2.藥物選擇:選擇依據(jù)：病人心功能；藥物藥理特點(diǎn)吸入麻醉藥：抑制心肌收縮力：氟烷>安氟醚>異氟醚 肺血管阻力↑:N2O靜脈麻醉藥：咪唑安定、依托味脂（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：適用于心臟儲(chǔ)備功能差者*對(duì)心肌收縮力，BP無明顯影響*HR↓*目前主張采用中劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主的靜-吸復(fù)合麻醉肌松藥：對(duì)HR影響小(三）減輕氣管內(nèi)插管的心血管反應(yīng)1.合理用藥2.插管技術(shù)熟練、輕柔3.避免拔管時(shí)的刺激（四）維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)1.全麻藥影響：劑量、速度相關(guān)（低濃度、小劑量、慢注速原則）2.輸血、輸液適當(dāng)3.合理應(yīng)用血管活性藥4.不同疾病血流動(dòng)力學(xué)具體要求不同（五）合理通氣、避免缺氧、CO2蓄積或過低（六）糾正電解質(zhì)、酸堿失衡（七）避免心律失常（八）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理多媒體10min教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則一、概述：1.高血壓（hypertension）——以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（人為制定）分類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）或高血壓?。╤ypertensivedisease)繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）或癥狀性高血壓(symptomatichypertension)腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦病變所致3.高血壓現(xiàn)狀：“三高三低”：發(fā)病率、致殘率、死亡率高。知曉率、治療率、控制率低。與冠心病發(fā)病率呈正相關(guān)4.麻醉危險(xiǎn)取決于：高血壓是否引起靶器官功能損害靶器官功能損害程度二．麻醉原則：遵循心臟病人麻醉基本原則1、病情評(píng)估：詳細(xì)（1）根據(jù)病期、血壓程度、靶器官受損情況，并存疾病及治療情況全面評(píng)估（2）診斷：兩次非同日靜息狀態(tài)，連續(xù)測(cè)3次平均值。（3）除外“白大衣高血壓”（Whitecoathypertension）：即因環(huán)境刺激、精神緊張所致的血壓增高。2、麻醉前準(zhǔn)備：充分⑴控制血壓：術(shù)前不停降壓藥降壓目標(biāo)：參考WHO標(biāo)準(zhǔn) ⑵治療合并癥：控制血糖；糾正心衰；改善心功；糾正水、電解質(zhì)，酸堿失衡。⑶合理術(shù)前用藥：充分鎮(zhèn)靜3、麻醉選擇：適當(dāng)原則：（1）根據(jù)病情、手術(shù)要求，選擇對(duì)循環(huán)影響小的麻醉方法和藥物（2）2、3級(jí)高血壓應(yīng)慎重麻醉方法：?局麻：不宜加腎上腺素?腰麻：不宜?硬膜外麻醉：嚴(yán)格控制平面?全身麻醉：4、麻醉管理：高度重視麻醉管理基本原則：（1）維持血壓接近平時(shí)可耐受水平（2）保證心腦腎等重要臟器灌注良好（3）防止低血壓或血壓過高所致并發(fā)癥低血壓：BP下降超過原BP的25%原因：病人因素（代償能力差、低血容量、電解質(zhì)紊亂）10min10min10min教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配手術(shù)因素（失血、手術(shù)操作、副交感神經(jīng)反射）麻醉因素（藥物、過度通氣、低溫）處理：預(yù)防為主—“滴定”法給藥（titration）：分次、緩慢、低濃度、小劑量針對(duì)原因處理血壓過高：BP↑超過麻醉前30mmHg原因：病人因素（低溫寒戰(zhàn)、膀胱充盈）手術(shù)因素（刺激→交感神經(jīng)興奮）麻醉因素(血管活性藥物、氣管插管、麻醉過淺、缺氧、CO2蓄積早期)處理：預(yù)防為主，貫穿始終及時(shí)、針對(duì)原因處理控制性降壓﹡高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥：急性左心衰、心梗、腦出血病例討論：術(shù)前情況：男性，72歲，因“膀胱腫瘤”行“全膀胱切除+胃代膀胱術(shù)”。高血壓史5年，口服羅布麻片血壓控制在130-140/85-90mmHg。無確切糖尿病、冠心病史。術(shù)前血常規(guī)、血糖、肝腎功能檢查正常。ECG：大致正常。胸片：主動(dòng)脈增寬、延長。術(shù)中情況：全麻。手術(shù)進(jìn)行3小時(shí)，膀胱游離完畢，分離胃時(shí)，血壓逐漸降至100-90/50-60mmHg。給予麻黃素5mg靜推，輸注代血漿并適當(dāng)加快輸注速度，血壓漸升至110/70mmHg。15分鐘后再次出現(xiàn)血壓下降，ECG顯示頻發(fā)室早（二聯(lián)律），短陣室速。立即給予利多卡因50mg靜推，室早消失，但3分鐘后再度出現(xiàn)。暫停手術(shù)操作，給予利多卡因50mg靜推并靜脈滴注，泵注多巴胺升壓。討論：1、術(shù)中出現(xiàn)心律失常可能原因？ 2、術(shù)前還需補(bǔ)做什么檢查？術(shù)中出現(xiàn)心律失常時(shí)需作那些檢查？小結(jié)1.麻醉前準(zhǔn)備重點(diǎn)在心功能評(píng)估及調(diào)整心血管治療藥物，盡可能