限制使用級與特殊使用級抗菌藥物使用程序

1患者需要應(yīng)用限制使用級抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物， 應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)。2、開具特殊使用級抗菌藥物時，首先邀請我院抗菌藥物專項整治領(lǐng)導小組認定的至少 2名會診人員（名單見下）會診同意并簽字后，完整填寫《八鋼醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物申請單》（附件3）執(zhí)申請單到藥房取藥。特殊使用級抗菌藥物會診人員名單科室姓名職稱系列感染性疾病科醫(yī)療呼吸內(nèi)科醫(yī)療重癥醫(yī)學科醫(yī)療內(nèi)科醫(yī)療外科醫(yī)療兒科醫(yī)療藥學科藥學3、臨床醫(yī)師應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物， 需在病程記錄中記錄應(yīng)用該類抗菌藥物的原因 （需副主任醫(yī)師以上人員簽名）。4、緊急情況下，醫(yī)師可以經(jīng)過有資質(zhì)的醫(yī)師授權(quán)越級使用抗菌藥物，但僅限于 1天用量，并應(yīng)填寫《越級使用授權(quán)登記表》（附件4），若使用特殊使用級抗菌藥物，事后及時補報有關(guān)材料。附件1八鋼醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物使用程序流程圖附件2八鋼醫(yī)院越級使用抗菌藥物流程附件3八鋼醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物申請單附件4八鋼醫(yī)院抗菌藥物越級使用授權(quán)登記表附件5八鋼醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（ 2012年版）

副高級職稱以上的醫(yī)師填寫《特殊使用級抗菌藥物申請單》，并由會診專家簽字副高級職稱以上的醫(yī)師開具醫(yī)囑執(zhí)《特殊使用級抗菌藥物申請單》到藥房取藥藥房留存《申請單》并發(fā)藥八鋼醫(yī)院越級使用抗菌藥物流程申請時間:基本情況科別：病區(qū)患者姓名 住院號：診 斷1、 2 、 3 、用藥目的□治療 □預防過敏史□青霉素類 □頭抱菌素類 口8-內(nèi)酰胺酶抑制劑□氨基糖苷類 □四環(huán)素類 □大環(huán)內(nèi)酯類□喹諾酮類 □磺胺類 □其他感染情況部位： 寒戰(zhàn)： □有 □無T: C 院內(nèi)獲得性感染：□是 □否白細胞WBC: X109/L 中性粒細胞（NEUT%%其他情況□高齡 □有影響感染治療的基礎(chǔ)疾病 口90天內(nèi)用過抗菌藥物特殊情況：病原學檢查□已做結(jié)果□檢出： 菌 敏感藥物：□未做□未檢出藥物品種藥物通用名稱：選擇理由：□聯(lián)用 藥物通用名： 聯(lián)用理由：使用方法單次劑量：□st □qd □bid □tid □qid 其他：□po □im □iv □ivdrip使用時間□24h □48h □72h □96h □5天 6天申請醫(yī)師醫(yī)師簽名：專家組審核意見意見：專家簽名：日期：注：請在病程中記錄特殊使用級抗菌藥物的使用情況與使用原因;請具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具醫(yī)囑；緊急情況下需越級使用的，不得超過 1日用量。附件4八鋼醫(yī)院抗菌藥物越級使用授權(quán)登記表申請時間： 申請用量：僅限1日用量基本情況科別：病區(qū)：患者姓名住院號：診 斷1、2、3、用藥目的□治療□預防□青霉素類□頭抱菌素類□B-內(nèi)酰胺酶抑制劑過敏史□氨基糖苷類□四環(huán)素類□大環(huán)內(nèi)酯類□喹諾酮類□磺胺類□其他部位：寒戰(zhàn)： □有□無感染情況T: °C院內(nèi)獲得性感染□是 □否白細胞WBC:X109/L中性粒細胞（NEUT%%□高齡□有影響感染治療的基礎(chǔ)疾病□90天內(nèi)用過抗菌藥物其他情況特殊情況：病原學檢查□已做結(jié)□檢岀：菌敏感藥物：□未做果□未檢出藥物通用名稱1、2、藥物規(guī)格：3、抗菌藥物級別□限制級□特殊級藥物品種選擇理由：□聯(lián)用 藥物通用名：聯(lián)用理由：單次劑量：使用方法□st □qd□bid□tid□qid其他：□po □im□iv□ivdrip授權(quán)方式□電話□口頭□書面 □其他上級醫(yī)師姓名/職稱（若書面授權(quán)請本人簽名）申請醫(yī)師/職稱醫(yī)師簽名：日期：注：請在病程中記錄抗菌藥物的使用情況與使用原因；緊急情況下需越級使用的，不得超過 1日用量。

附件5八鋼醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）分類非限制使用級限制使用級特殊使用級四環(huán)素類多西環(huán)素氯霉素類氯霉素廣譜青霉素阿莫西林、哌拉西林美洛西林對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素、芐星青霉素青霉素類復方制劑（B-內(nèi)酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維曲厶酸哌拉西林/他唑巴坦第一代頭抱菌素類頭抱氨芐、頭抱唑林、頭抱硫脒第二代頭抱菌素類頭抱呋辛（酯）頭抱替安第三代頭抱菌素類頭抱曲松頭抱噻肟、頭抱他啶、頭抱克肟、頭抱哌酮/舒巴坦第四代頭抱菌素類頭抱吡肟其他B內(nèi)酰胺類頭抱米諾氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南/西司他丁磺胺類和甲氧芐啶復方磺胺甲噁唑大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素（口服）、羅紅霉素、克拉霉素阿奇霉素（注射）林可酰胺類克林霉素氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸莫西沙星

糖肽類萬古霉素、替考拉寧咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑、奧硝唑其它抗菌藥物利福平、利福霉素利奈唑胺抗真菌藥制霉菌素、特比萘芬